康復(fù)臨床實(shí)踐指南：發(fā)展現(xiàn)狀研究

袁濤，李浩冉，魏莉莉，王子君，周奇，黃嘉駿，謝朝暉，石秀娥9,0，陳耀龍,6,7，楊克虎,6,7

1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院疼痛科，甘肅蘭州市 730000；2.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅蘭州市 730000；3.甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅蘭州市 730000；4.世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類(lèi)家族中國(guó)合作中心，北京市 100068；5.中國(guó)ICF 研究院/濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊市 261053；6.世界衛(wèi)生組織指南實(shí)施與知識(shí)轉(zhuǎn)化合作中心，甘肅蘭州市 730000；7.GRADE 中國(guó)中心，甘肅蘭州市 730000；8.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州市 730000；9.甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅蘭州市 730000；10.甘肅省循證康復(fù)醫(yī)學(xué)研究中心，甘肅蘭州市 730000

康復(fù)是有健康狀況的個(gè)體在與環(huán)境相互作用的過(guò)程中降低殘疾，實(shí)現(xiàn)預(yù)防功能喪失、減緩功能喪失速度、改善或恢復(fù)功能、代償喪失功能以及維持現(xiàn)有功能的目標(biāo)，使個(gè)體功能最大化[1‐2]。隨著人口預(yù)期壽命進(jìn)一步增長(zhǎng)，嚴(yán)重疾病(包括癌癥)和創(chuàng)傷后存活率的提高，面臨身體虛弱、癡呆、行動(dòng)不便、自理能力差、交流困難等問(wèn)題的老年人和殘疾人將越來(lái)越多，而其對(duì)獨(dú)立、積極和高質(zhì)量生活的期望并未減少，這將需要標(biāo)準(zhǔn)、有效的康復(fù)方案來(lái)減輕活動(dòng)限制，實(shí)現(xiàn)最佳的環(huán)境參與，以達(dá)到身心康復(fù)[3]。有證據(jù)表明[4‐5]，康復(fù)可以降低與老齡化相關(guān)的功能障礙并提高生活質(zhì)量。因此必須確保所有級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)醫(yī)生有足夠的技能和能力來(lái)治療有嚴(yán)重和全面問(wèn)題的患者?？祻?fù)臨床實(shí)踐指南可以為此提供方向性的指導(dǎo)，使殘疾患者得到規(guī)范、有效的康復(fù)治療。本研究調(diào)查分析國(guó)內(nèi)外已公開(kāi)發(fā)表的康復(fù)臨床實(shí)踐指南現(xiàn)狀，為我國(guó)康復(fù)臨床實(shí)踐指南的制訂和發(fā)展提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(China Biology Medicine disc,CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國(guó)國(guó)立指南文庫(kù)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)等數(shù)據(jù)庫(kù)和指南相關(guān)網(wǎng)站，搜索國(guó)內(nèi)外已發(fā)布的康復(fù)臨床實(shí)踐指南。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2020 年1 月11日。

中文檢索詞：康復(fù)、恢復(fù)、功能、障礙、物理治療、運(yùn)動(dòng)、職業(yè)療法、心理康復(fù)、兒童康復(fù)、閱讀療法、語(yǔ)言治療、音樂(lè)療法、娛樂(lè)療法、舞蹈療法、動(dòng)物輔助療法、輔助技術(shù)、水療、電刺激療法、指南、共識(shí)。

英文檢索詞：rehabilitation、rehabilitat*、recov‐er、function*、disab*、physiotherap*、“physical ther‐apy”、exercise、kinesitherapy、“occupational thera‐py”、“psychology rehabilitation”、“pediatric rehabilita‐tion”、bibliotherapy、“l(fā)anguage therapy”、“speech therapy”、“music therapy”、“recreation therapy”、“dance therapy”、“animal assisted therapy”、“assistive technology”、“assistant technology”、hydrotherapy、“electric stimulation therapy”、“practice guideline”、guideline*、guidance*、recommendations、consensus。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與康復(fù)醫(yī)學(xué)主題相關(guān)；②以指南類(lèi)型發(fā)表；③以英文或中文出版；④公開(kāi)發(fā)表在期刊或網(wǎng)站上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②摘要或提綱；③國(guó)外指南的翻譯版本；④已更新指南的舊版本。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2 名研究人員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，篩選過(guò)程中兩者進(jìn)行階段性相互核對(duì)。若遇分歧，則討論解決。

1.4 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

根據(jù)預(yù)先制定的檢索策略共獲得相關(guān)文獻(xiàn)7401篇，其中中文1686 篇，英文5715 篇。通過(guò)篩選，最終納入文獻(xiàn)84篇，其中中文17篇[6‐22]，英文67篇[23‐76]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.5 數(shù)據(jù)處理及軟件分析

提取納入指南的題目、發(fā)表年代、作者、作者單位、作者單位類(lèi)型、期刊來(lái)源、針對(duì)的健康問(wèn)題、指南制訂的國(guó)家、指南推薦意見(jiàn)的形式以及指南更新情況，并對(duì)其進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量

第一篇中文康復(fù)臨床實(shí)踐指南發(fā)表于1993 年，1994 年至2007 年間無(wú)中文康復(fù)臨床實(shí)踐指南發(fā)表，2008 年以后指南發(fā)文量逐年上升，2019 年發(fā)文量最多，為5 篇。第一篇英文康復(fù)臨床實(shí)踐指南發(fā)表于1992年，1994至2012年年發(fā)文量均在6篇以內(nèi)，2016年發(fā)表最多，為11篇。見(jiàn)圖2。

圖2 國(guó)內(nèi)外康復(fù)指南年發(fā)表數(shù)量

2.2 期刊/網(wǎng)站機(jī)構(gòu)

共有74 篇(88%)指南以期刊形式發(fā)表。刊載中文康復(fù)臨床實(shí)踐指南的雜志共有14種，其中《中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐》刊載量最多，為3 篇?？d康復(fù)臨床實(shí)踐指南的英文期刊共有63 種，其中SCI 期刊收錄44種，期刊影響因子0.190～9.655。Physical Therapy為刊載量最多的英文雜志，共刊載4 篇。發(fā)表康復(fù)臨床實(shí)踐指南較多的機(jī)構(gòu)為英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所(4篇)和蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(2篇)?？d康復(fù)臨床實(shí)踐指南多于2篇的雜志及機(jī)構(gòu)見(jiàn)表1。

2.3 主題

納入康復(fù)臨床實(shí)踐指南針對(duì)的健康問(wèn)題主要為肌肉骨骼系統(tǒng)疾病(21 篇)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(19 篇)，針對(duì)心臟康復(fù)(9篇)和肺康復(fù)(5篇)的英文指南發(fā)表也較多。根據(jù)ICD‐10 對(duì)納入指南涉及健康問(wèn)題的分類(lèi)見(jiàn)表2、表3。

2.4 國(guó)家/機(jī)構(gòu)

共有28個(gè)國(guó)家發(fā)表康復(fù)臨床實(shí)踐指南，發(fā)表量位于前4 位的國(guó)家是美國(guó)(19 篇)、中國(guó)(17 篇)、英國(guó)(12篇)和加拿大(11 篇)。55 篇(65%)指南由來(lái)自同一個(gè)國(guó)家的研究人員制訂，最多有14個(gè)國(guó)家的研究人員共同參與同一篇指南的制訂。對(duì)制訂康復(fù)臨床實(shí)踐指南的機(jī)構(gòu)類(lèi)型和合作機(jī)構(gòu)數(shù)量進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，制訂康復(fù)指南的機(jī)構(gòu)主要以各類(lèi)醫(yī)學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)為主，同時(shí)也有政府主導(dǎo)制訂的指南，少數(shù)指南為單一團(tuán)體制訂。參與制訂一篇英文康復(fù)指南的機(jī)構(gòu)最多33個(gè)，參與制訂一篇中文康復(fù)指南的機(jī)構(gòu)最多3 個(gè)，絕大多數(shù)指南由1個(gè)機(jī)構(gòu)制訂，指南制訂單位類(lèi)型分布和制訂單位合作數(shù)量見(jiàn)圖3和圖4。

表1 發(fā)表康復(fù)臨床實(shí)踐指南大于2篇的中外文期刊/網(wǎng)站及其影響因子

表2 英文康復(fù)臨床實(shí)踐指南針對(duì)的健康問(wèn)題

表3 中文康復(fù)臨床實(shí)踐指南針對(duì)的健康問(wèn)題

圖3 康復(fù)醫(yī)學(xué)指南制訂機(jī)構(gòu)類(lèi)型分布

2.5 推薦意見(jiàn)形式及更新情況

圖4 康復(fù)醫(yī)學(xué)指南制訂機(jī)構(gòu)數(shù)量

共42 篇(英文35 篇，中文7 篇)指南的推薦意見(jiàn)有證據(jù)分級(jí)(50%)；38篇(英文31篇，中文7篇)指南的推薦意見(jiàn)有推薦強(qiáng)度(45%)；35 篇指南同時(shí)有證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度(42%)。有11 篇(英文10 篇，中文1 篇)康復(fù)指南使用GRADE 對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)，均于2009年后發(fā)表，分別為腦卒中康復(fù)指南4 篇，視力康復(fù)指南2篇，心臟康復(fù)指南1篇，肺康復(fù)指南1篇，脊髓損傷康復(fù)指南1 篇，重癥康復(fù)指南1 篇，骨質(zhì)疏松癥康復(fù)指南1 篇。有2 篇指南使用EBRO (Evidence‐based Recommendation Development)工具進(jìn)行推薦意見(jiàn)分級(jí)，有1 篇采用2009 年版牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心(Ox‐ford Centre for Evidence‐based Medicine,OCEBM)證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)工具進(jìn)行推薦分級(jí)，其余指南均使用自定義的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行推薦強(qiáng)度的分級(jí)或采用專(zhuān)家意見(jiàn)。有22 篇指南(英文15 篇，中文7 篇)在文中表示會(huì)根據(jù)證據(jù)的更新情況定期對(duì)指南推薦意見(jiàn)進(jìn)行更新，其余指南在文中未提及是否會(huì)定期更新。

3 討論

本研究通過(guò)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南的發(fā)表特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)康復(fù)臨床實(shí)踐指南發(fā)文量較少，僅84篇。針對(duì)的健康問(wèn)題主要集中在神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼、心肺功能障礙方面，其中，腦卒中康復(fù)的中外文指南均發(fā)表較多，而像老年人康復(fù)、急性康復(fù)、疼痛康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等日益突出的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題并無(wú)相關(guān)指南?？祻?fù)臨床實(shí)踐指南主要的發(fā)表形式為期刊論文，發(fā)表比較分散。國(guó)外雖有專(zhuān)門(mén)制訂發(fā)布指南的機(jī)構(gòu)或組織，但發(fā)表的康復(fù)臨床實(shí)踐指南數(shù)量較少，而國(guó)內(nèi)相關(guān)指南網(wǎng)站如中國(guó)臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站、醫(yī)脈通臨床指南等均沒(méi)有康復(fù)指南發(fā)表。制訂康復(fù)臨床實(shí)踐指南的機(jī)構(gòu)以各種醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)和研究所為主，缺乏統(tǒng)一的政府部門(mén)為指南制訂提供指導(dǎo)、監(jiān)督和合作平臺(tái)，而政府部門(mén)作為醫(yī)療政策的制訂機(jī)構(gòu)，應(yīng)該積極參與指南制訂，加大對(duì)康復(fù)指南制訂的管理[77]。國(guó)外指南多由兩個(gè)及以上的學(xué)會(huì)主持制訂，國(guó)內(nèi)發(fā)表的指南多數(shù)為單獨(dú)的協(xié)會(huì)主持制訂，而康復(fù)醫(yī)學(xué)是多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行診斷、預(yù)防、治療和康復(fù)的醫(yī)學(xué)，因此不同醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)在指南的制訂過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)合作。歐美國(guó)家康復(fù)臨床指南發(fā)文量較多。接近一半的指南以文獻(xiàn)綜述或?qū)＜夜沧R(shí)形成推薦意見(jiàn)，證據(jù)來(lái)源含糊，未進(jìn)行系統(tǒng)檢索。而基于專(zhuān)家共識(shí)形成的指南受專(zhuān)家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷的影響較大，還可能受到具有強(qiáng)勢(shì)話語(yǔ)權(quán)專(zhuān)家的左右，因此或多或少會(huì)影響到指南的科學(xué)性。而低質(zhì)量指南的指導(dǎo)意見(jiàn)可能會(huì)給患者帶來(lái)傷害，同時(shí)浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源。

康復(fù)服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)，人們對(duì)康復(fù)服務(wù)質(zhì)量提出更高的要求，因此，康復(fù)治療必須以證據(jù)為基礎(chǔ)，具有確切療效和成本效益才能應(yīng)用于臨床。循證指南基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)，并平衡不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴驯＝》?wù)的推薦意見(jiàn)[78]，具有科學(xué)性和規(guī)范性，在提高醫(yī)療水平、規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務(wù)質(zhì)量、科學(xué)配置醫(yī)藥資源和保障患者權(quán)益等方面起重要作用。2014 年，《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》[79]推薦的指南制訂方法以系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索為基礎(chǔ)，注重證據(jù)的綜合和評(píng)價(jià)，使指南的推薦意見(jiàn)有據(jù)可查，是目前多數(shù)國(guó)家制訂循證臨床指南遵循的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)通過(guò)復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和2 年的實(shí)況調(diào)查，發(fā)布《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》，為我國(guó)指南的制訂提供了方法學(xué)參考。而2017 年由GRADE 中國(guó)中心聯(lián)合世界13 個(gè)國(guó)家的研究者發(fā)布的RIGHT 為指南的報(bào)告提供了參考，均可作為日后康復(fù)指南制訂的流程及方法學(xué)參考。

4 小結(jié)

本研究共納入84篇康復(fù)臨床實(shí)踐指南，其聚焦的健康問(wèn)題主要為神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病(42 篇)和心肺功能障礙康復(fù)(14 篇)，整體康復(fù)臨床實(shí)踐指南數(shù)量較少。各種組織、學(xué)會(huì)/協(xié)會(huì)和個(gè)人都在發(fā)表康復(fù)指南，且多數(shù)指南的推薦意見(jiàn)以文獻(xiàn)綜述和專(zhuān)家意見(jiàn)為主，少數(shù)指南基于循證方法系統(tǒng)制訂。開(kāi)展康復(fù)指南制訂的方法學(xué)研究，規(guī)范康復(fù)指南制訂的流程和方法是提升康復(fù)指南質(zhì)量的必由之路。