基于世界衛(wèi)生組織國際健康分類家族康復(fù)指南研究：理論架構(gòu)和方法體系

邱卓英，李倫，陳迪，馬洪卓，孫宏偉，王國祥，黃昭鳴，張鳴生，鄭潔皎，石秀娥，王少璞，李安巧,11，肖曉飛，井淇，吳弦光，張愛民，李浩冉

1.中國康復(fù)研究中心康復(fù)信息研究所，北京市 100068；2.中國康復(fù)科學(xué)所康復(fù)信息研究所，北京市 100068；3.世界衛(wèi)生組織國際分類家族中國合作中心，北京市 100068；4.中國ICF研究院/濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊市 261053；5.深圳市殘疾人聯(lián)合會，廣東深圳市 518008；6.蘇州大學(xué)體育學(xué)院，江蘇蘇州市 215021；7.華東師范大學(xué)中國言語聽覺康復(fù)科學(xué)與ICF應(yīng)用研究院，上海市 200333；8.廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所，廣東廣州市 510080；9.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海市 200040；10.甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅蘭州市 730000；11.中國智力和發(fā)展性殘疾分級、評估與康復(fù)（運動）重點實驗室，鄭州大學(xué)，河南鄭州市 450001；12.濱州醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東煙臺市 264003

為了提高健康服務(wù)的質(zhì)量和安全性，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和相關(guān)專業(yè)組織及機構(gòu)在健康服務(wù)領(lǐng)域頒布了很多不同類型的健康服務(wù)指南，涉及臨床醫(yī)療、健康管理與健康促進(jìn)、健康保險和保障以及其他類別的健康服務(wù)領(lǐng)域?？祻?fù)是一個健康相關(guān)的服務(wù)領(lǐng)域，具有多學(xué)科、跨領(lǐng)域的特點，且覆蓋人群全生命周期?？祻?fù)是現(xiàn)代健康服務(wù)體系的重要組成部分，對于促進(jìn)實現(xiàn)聯(lián)合國2030可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)具有十分重要的意義[1‐3]。制定康復(fù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和指南，提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量和康復(fù)服務(wù)安全性，擴大康復(fù)服務(wù)覆蓋率是康復(fù)發(fā)展的重要舉措[4‐5]?？祻?fù)指南從內(nèi)容到涉及的服務(wù)情境都與其他健康或臨床醫(yī)療領(lǐng)域有較大的差異?？祻?fù)涉及預(yù)防、治療、康復(fù)和健康促進(jìn)的各個健康服務(wù)環(huán)節(jié)，開展康復(fù)服務(wù)涉及醫(yī)院、康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)和家庭等不同的服務(wù)情境。

康復(fù)指南是采用科學(xué)方法和標(biāo)準(zhǔn)，基于循證研究制定關(guān)于康復(fù)政策和康復(fù)臨床實踐推薦意見的文件。國際上，在康復(fù)政策領(lǐng)域，比較有代表性的政策指南是WHO 康復(fù)指南：《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》[6‐7]和《世界殘疾報告》[8]，前者是完全基于《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》制定的康復(fù)服務(wù)發(fā)展政策指南，后者是康復(fù)服務(wù)發(fā)展的政策報告，為康復(fù)指南制定提供了理論基礎(chǔ)和發(fā)展?fàn)顩r分析報告[9‐10]；在社區(qū)康復(fù)領(lǐng)域，代表性的指南是WHO 頒布的《社區(qū)康復(fù)指南》[11]；在臨床康復(fù)服務(wù)領(lǐng)域，歐洲物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟和國際物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)會(International Society of Physical and Rehabilitation Medicine,ISPRM)發(fā)布的白皮書比較有代表性，雖然沒有采用指南的名稱，卻是指導(dǎo)臨床康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范性文件。康復(fù)臨床實踐指南需要基于現(xiàn)代康復(fù)理論與方法，構(gòu)建有關(guān)功能知識體系，涉及疾病診斷、功能描述和編碼以及評估和干預(yù)等方面。

本文探討基于世界衛(wèi)生組織國際健康分類家族(World Health Organization Family International Classifi‐cations,WHO‐FICs)標(biāo)準(zhǔn)建立康復(fù)臨床實踐指南理論架構(gòu)、術(shù)語和診斷標(biāo)準(zhǔn)以及康復(fù)臨床評定的方法和工具。

1 基于WHO-FICs 構(gòu)建康復(fù)指南理論架構(gòu)和內(nèi)容體系

1.1 WHO‐FICs體系

WHO 根據(jù)其章程規(guī)定，制定一系列健康分類標(biāo)準(zhǔn)，用以準(zhǔn)確和及時地報告健康服務(wù)數(shù)據(jù)，以促進(jìn)會員國為實現(xiàn)全民健康覆蓋的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，應(yīng)對突發(fā)衛(wèi)生事件和實現(xiàn)人群健康。這些健康數(shù)據(jù)可以用于評估健康服務(wù)績效，改善健康服務(wù)規(guī)劃決策和增強健康服務(wù)的問責(zé)制。WHO 也要求根據(jù)需要建立和修訂疾病分類、功能分類和干預(yù)分類，用于命名疾病，統(tǒng)計發(fā)病率和死亡率，描述人群的功能狀態(tài)，以及報告健康服務(wù)績效。

WHO 分類標(biāo)準(zhǔn)工具用途之一是用于健康信息的編碼、檢索、分析和解釋。通過運用標(biāo)準(zhǔn)化的分類工具，可以對在同一時間內(nèi)國際間人群的衛(wèi)生數(shù)據(jù)進(jìn)行比較研究。

WHO‐FICs 的目標(biāo)是通過提供完備的衛(wèi)生信息，支持各級決策，提高健康水平；提供分類或有可能是分類的信息領(lǐng)域的理論框架，實現(xiàn)所需求的健康和衛(wèi)生管理的目標(biāo)；提供一套在理論框架內(nèi)定義的，為特定目的所認(rèn)可的分類類目；促進(jìn)世界各地在廣泛的衛(wèi)生領(lǐng)域選擇合適的分類類目；為改善不同學(xué)科和行業(yè)以及國家間的交流，建立一個共同的語言；便于各成員國內(nèi)和成員國間的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，便于不同健康學(xué)科、服務(wù)行業(yè)和時間的數(shù)據(jù)比較；鼓勵開展對衛(wèi)生和健康系統(tǒng)的相關(guān)研究[12‐14]。

WHO建立的國際健康分類家族體系，包括3個健康參考分類，也稱為核心分類(core classification)。這3 個分類主要是《國際疾病分類》(International Classi‐fication of Diseases,ICD)、《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disabil‐ity and Health,ICF)和《國際健康干預(yù)分類》(Interna‐tional Classification of Health Intervention,ICHI)。三種健康分類構(gòu)成WHO‐FICs 的基石。世界衛(wèi)生大會近期決議(WHA72.15 號決議)中明確要求WHO 進(jìn)一步發(fā)展和實施與疾病和健康有關(guān)的分類系列，并將《國際疾病和相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》與其他相關(guān)分類聯(lián)系起來，形成標(biāo)準(zhǔn)化的分類工具和統(tǒng)一的術(shù)語體系。

WHO‐FICs 分類體系主要包括參考分類(核心分類)、衍生分類和相關(guān)分類三大體系[15]。

衍生分類基于參考分類。衍生分類的生成方式主要有該項參考分類的類目和類別、增加詳細(xì)分類的信息，或重新組合或者整合一個或多個參考分類中的條目。

ICD 是疾病及影響因素的分類體系。2018 年WHO 正式頒布《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》第11 修訂版(ICD‐11)。12 月21 日國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕52號文發(fā)布ICD‐11中文版，并要求醫(yī)療機構(gòu)從2019年3月1 日起將編碼切換成ICD‐11 工作提上議事日程。目前，國內(nèi)使用ICD‐10 作為病案首頁的編碼工具，并可使用專門的工具將其轉(zhuǎn)換為ICD‐11編碼。

ICF[16]作為一種統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語系統(tǒng)，為健康狀態(tài)結(jié)果分類提供參考性理論框架，在身體、個體和社會3個水平描述發(fā)生的功能變化。

2018 年，WHO 頒布ICHI β‐2，并在全球進(jìn)行測試。該分類提供一套通用的分類來統(tǒng)計上報和分析健康干預(yù)分布和評估狀況，適用于各級醫(yī)療系統(tǒng)，并且采用與ICF 相同的結(jié)構(gòu)和術(shù)語描述健康干預(yù)狀況。WHO 合作中心在2019 年對其完成術(shù)語和編碼等方面的全面測試。目前，國內(nèi)康復(fù)干預(yù)的編碼使用ICD‐9‐CM‐3(中文版)。

在康復(fù)循證研究和康復(fù)指南制定中，應(yīng)該基于WHO‐FICs 的健康本體架構(gòu)、健康模式、術(shù)語架構(gòu)和編碼方法，分析相關(guān)的循證證據(jù)，形成規(guī)范的康復(fù)相關(guān)的疾病診斷、功能描述和干預(yù)以及功能結(jié)局評估等方面的推薦意見。

1.2 在康復(fù)指南中運用WHO‐FICs架構(gòu)

根據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》，制定指南需要確定其范圍，包括適用的實踐或政策領(lǐng)域、關(guān)注的干預(yù)、方法或傳播(即優(yōu)先考慮的主題)、推薦意見的目標(biāo)個人和/或群體(包括亞組人群)以及可能產(chǎn)生的重要結(jié)果(包括利和弊)。在康復(fù)領(lǐng)域，需要運用WHO‐FICs 確定理論架構(gòu)，涉及疾病和診斷，功能障礙命名、術(shù)語，功能描述和編碼，康復(fù)干預(yù)方法、康復(fù)需求和康復(fù)效果(結(jié)局)評定等。見表1和表2。

康復(fù)指南的制訂過程是一個系統(tǒng)的循證和健康分類標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用過程。在康復(fù)指南發(fā)展與應(yīng)用中，首先需要采用基于ICF 的健康模式，即生物‐心理‐社會的健康模式。ICF 從健康和總體幸福感的角度，分析健康與功能狀態(tài)、健康與殘疾以及健康與環(huán)境之間的相互關(guān)系，建立基于生物‐心理‐社會模式的健康、功能和殘疾新模式，強調(diào)健康是個人身體功能與結(jié)構(gòu)、活動和參與以及環(huán)境因素交互作用的結(jié)果[17]。

運用ICF 跨領(lǐng)域的術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建政策性、康復(fù)服務(wù)以及社區(qū)康復(fù)服務(wù)等不同層面的康復(fù)指南。ICF作為功能標(biāo)準(zhǔn)[18]，在健康信息系統(tǒng)中得以廣泛應(yīng)用，通過基于ICF 術(shù)語、編碼以及相關(guān)評定工具的應(yīng)用，可以為制定康復(fù)指南開展的系統(tǒng)評價、關(guān)鍵文獻(xiàn)綜述、概括性綜述以及綜合性綜述等循證研究提供科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)支持[19]。

WHO‐FICs 的系統(tǒng)應(yīng)用也為制定康復(fù)政策指南和社區(qū)康復(fù)服務(wù)指南提供了標(biāo)準(zhǔn)化的工具和方法。

以WHO 康復(fù)政策指南《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》[20]為例，指南制定小組應(yīng)用ICF 指導(dǎo)完成了多項國際性的康復(fù)政策和服務(wù)發(fā)展系統(tǒng)評價研究，并且在指南中，運用ICF 模式、方法和術(shù)語界定了康復(fù)的相關(guān)術(shù)語，評價了康復(fù)策略以及康復(fù)的成本‐效益和康復(fù)產(chǎn)生的影響，構(gòu)建了康復(fù)政策的理論架構(gòu)體系。

表1 WHO-FICs及其在康復(fù)指南中的應(yīng)用架構(gòu)

表2 WHO-FICs在康復(fù)領(lǐng)域中的應(yīng)用架構(gòu)

社區(qū)康復(fù)是康復(fù)服務(wù)的重要組成部分[21]，是發(fā)展康復(fù)服務(wù)提高康復(fù)服務(wù)覆蓋率的重要措施。WHO《社區(qū)康復(fù)指南》是該領(lǐng)域的核心指南，它是基于ICF模式和方法制定的社區(qū)康復(fù)指南，將社區(qū)康復(fù)定義為殘疾人的包容性發(fā)展，并且提出涉及健康(包括康復(fù))、教育、就業(yè)、社會和賦權(quán)五個領(lǐng)域的社區(qū)康復(fù)矩陣模式。

基于WHO‐FICs 的康復(fù)數(shù)據(jù)及統(tǒng)計數(shù)據(jù)也是康復(fù)循證研究的重要支撐和制定康復(fù)指南的循證研究依據(jù)[22]，通過對采用了標(biāo)準(zhǔn)化的疾病和功能相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，可以提升康復(fù)質(zhì)量和康復(fù)安全性，支持跨領(lǐng)域的康復(fù)服務(wù)，在此基礎(chǔ)上可以形成康復(fù)大數(shù)據(jù)，對于開展基于大數(shù)據(jù)的康復(fù)循證研究，具有十分重要的意義。WHO 指出，為了實現(xiàn)康復(fù)2030 目標(biāo)，要基于ICF 構(gòu)建國家功能、殘疾和康復(fù)的信息架構(gòu)和數(shù)據(jù)體系，用于功能、殘疾和康復(fù)數(shù)據(jù)的標(biāo)識、度量和測度。建立國際和國家間功能、殘疾和康復(fù)數(shù)據(jù)信息之間的聯(lián)系，促進(jìn)實現(xiàn)2030年可持續(xù)健康目標(biāo)[23]。

1.3 Cochrane康復(fù)循證研究

將循證醫(yī)學(xué)的方法引入康復(fù)領(lǐng)域，開展康復(fù)循證研究，對于提升綜合康復(fù)證據(jù)的能力并將其應(yīng)用于康復(fù)臨床實踐的所有領(lǐng)域具有重要的意義[24]。

康復(fù)循證研究起源于2014年歐洲物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟循證醫(yī)學(xué)特殊興趣小組，2016 年ISPRM 成立Co‐chrane 指導(dǎo)小組，該小組與其他委員會協(xié)作，已經(jīng)形成全球性的網(wǎng)絡(luò)，推動康復(fù)循證研究。在WHO 制定康復(fù)指南的過程中，在康復(fù)循證研究中，開展系統(tǒng)評價、Meta 分析等研究，WHO 頒布的康復(fù)指南《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》，就是基于康復(fù)循證研究的康復(fù)政策指南范例。該指南相關(guān)的循證研究和指南制定過程中，均采用了WHO的健康分類標(biāo)準(zhǔn)和方法[25‐27]。

2 基于ICF功能、殘疾和健康理論模式

根據(jù)WHO 在《世界殘疾報告》中基于ICF 對康復(fù)的核心定義為：康復(fù)是“幫助經(jīng)歷著或者可能經(jīng)歷殘疾（功能障礙）的個體，在與環(huán)境的相互作用中獲得并維持最佳功能狀態(tài)的一系列措施”。

康復(fù)作為一項重要的健康策略，是現(xiàn)代健康服務(wù)的重要組成部分，在預(yù)防、治療、康復(fù)和健康促進(jìn)健康服務(wù)連續(xù)體中有著重要的作用[28]。運用基于ICF 的康復(fù)理論模式研究與制定康復(fù)指南，具有重要的理論意義和方法學(xué)的指導(dǎo)作用，基于ICF 的理論模式可以構(gòu)建有關(guān)康復(fù)指南的理論架構(gòu)，涉及康復(fù)科學(xué)本體、康復(fù)的相關(guān)術(shù)語[29]、康復(fù)的服務(wù)對象和主要功能障礙、康復(fù)的主要措施[30]和方法以及康復(fù)的結(jié)局和效果等。

2.1 基于ICF功能、殘疾和健康理論

運用ICF 功能、殘疾和健康的理論和方法，國際社會對康復(fù)做了權(quán)威性定義[31]。見圖1。

現(xiàn)代康復(fù)是跨部門并以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康相關(guān)服務(wù)，康復(fù)倡導(dǎo)以人權(quán)為基礎(chǔ)的方法，包括為接受康復(fù)服務(wù)的功能障礙者和殘疾人賦權(quán)；康復(fù)服務(wù)是全民健康覆蓋組成部分，貫穿全生命周期；康復(fù)采用文化上適當(dāng)并以人為本的方法和通用設(shè)計的原則[29]。

2.2 基于ICF物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)理論

ISPRM 基于ICF 建立了關(guān)于康復(fù)的理論，并構(gòu)建了物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論架構(gòu)[31‐32]。見圖2。

該理論強調(diào)了物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)核心是運用診斷、評估、康復(fù)干預(yù)等措施，在身體功能與結(jié)構(gòu)、活動和參與以及環(huán)境因素和個人因素3 個水平上使患者獲得最佳功能狀態(tài)。

圖1 康復(fù)的定義[31]

3 基于WHO-FICs分析主要疾病和功能狀態(tài)康復(fù)

3.1 基于國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)分析需要康復(fù)服務(wù)的主要疾病[33]

ICD‐11分類結(jié)構(gòu)共有13種分類屬性：ICD實體名稱(完整名稱)、分類屬性(疾病/障礙/損傷)、文本定義(標(biāo)準(zhǔn)描述)、術(shù)語(同義詞/其他包含與排除)、身體系統(tǒng)或結(jié)構(gòu)描述(解剖/生理)、時間屬性(急性/慢性/其他)，亞目嚴(yán)重度屬性(輕/中/重/其他)、體征病征表現(xiàn)屬性(癥狀、體征)、致病因素屬性(病因：感染/外因)、功能屬性(日常生活影響)、特定情況屬性(與懷孕有關(guān)等)、治療屬性(治療方式)、診斷標(biāo)準(zhǔn)(判斷定義)。

ICD‐11分類體系包括某些傳染病和寄生蟲病，腫瘤，內(nèi)分泌/營養(yǎng)和代謝疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，眼和附器疾病，耳和乳突疾病，循環(huán)系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病，肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病，泌尿生殖系統(tǒng)疾病，妊娠、分娩、產(chǎn)褥期和圍生期的某些健康狀況，損傷、中毒和其他外因等引起的后果，疾病和死亡的原因，影響健康狀態(tài)及與保健機構(gòu)接觸的因素，以及用于特殊目的的編碼。

康復(fù)臨床實踐指南涉及主要疾病[34]見表3。由此可見，需要康復(fù)干預(yù)的疾病是非常廣譜的，涉及多個人體系統(tǒng)。

圖2 基于ICF物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)理論[31-32]

3.2 基于ICF功能分類標(biāo)準(zhǔn)分析主要功能障礙的康復(fù)

ICF 分類共兩個部分，四種成份。第一部分包括身體功能、身體結(jié)構(gòu)和活動與參與。第二部分包括環(huán)境因素和個人因素(目前在ICF 中沒有進(jìn)行分類)。身體功能(body functioning，代碼b)：是指身體各系統(tǒng)的生理功能(包括心理功能)。身體結(jié)構(gòu)(body structure，代碼s)：是指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成成份。活動和參與(activity and participation，代碼d)：活動是指可由個體執(zhí)行一項任務(wù)或行動；參與是投入到一種生活情景中。環(huán)境因素(environment fac‐tor，代碼e)和個人因素(personal factor)：與人們?nèi)粘Ｉ詈途幼∠嚓P(guān)的自然、社會和態(tài)度的環(huán)境。

根據(jù)ICF 功能分類和《國際物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)白皮書》[34]，康復(fù)臨床實踐指南涉及的主要功能障礙見圖3。

圖3 康復(fù)臨床實踐指南涉及的主要功能障礙[34]

4 基于WHO-FICs構(gòu)建康復(fù)干預(yù)方法體系

4.1 ICHI分類體系與方法

ICHI作為干預(yù)的核心分類，康復(fù)是干預(yù)的重要內(nèi)容，康復(fù)服務(wù)是現(xiàn)代健康服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，要形成健康促進(jìn)、預(yù)防、治療、康復(fù)和姑息治療的完整健康服務(wù)體系，必須將康復(fù)服務(wù)納入健康服務(wù)體系中。

ICHI β‐2 是由WHO‐FICs 制定的健康干預(yù)分類。自2007年啟動修訂，旨在提供健康干預(yù)描述、報告和分析的通用工具。其目標(biāo)是滿足以下使用需求：①國際間比較；②供各國使用；③為缺少手術(shù)操作分類的國家提供可用的分類體系；④提供給希望與ICHI 保持一致的國家使用，在國家手術(shù)操作分類體系中增加ICHI的組成部分，作為重新制定國家手術(shù)操作分類的基礎(chǔ)；⑤患者安全與醫(yī)療質(zhì)量；⑥衛(wèi)生系統(tǒng)績效(包括費用給付)。

ICHI β‐2 作為WHO‐FICs 核心成員，覆蓋健康服務(wù)的各個方面，包括急診醫(yī)療、精神衛(wèi)生、初級醫(yī)療、專職醫(yī)療、功能輔助、康復(fù)、預(yù)防、公共衛(wèi)生以及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。

康復(fù)是針對功能和生活質(zhì)量的干預(yù)措施。運用ICHI方法，對康復(fù)干預(yù)進(jìn)行系統(tǒng)分類和編碼，可以構(gòu)建康復(fù)干預(yù)的體系，并對這些干預(yù)方法進(jìn)行科學(xué)編碼?？祻?fù)臨床實踐指南中許多推薦性意見都是康復(fù)干預(yù)方法，涉及方法說明、方法使用的條件和環(huán)境，以及注意事項、干預(yù)方法的效果等。

康復(fù)指南中推薦的干預(yù)方法要注意區(qū)分康復(fù)患者類別、康復(fù)階段、康復(fù)服務(wù)提供的層級、服務(wù)方式等關(guān)鍵性因素[35]?？祻?fù)干預(yù)是以多學(xué)科團隊的形式進(jìn)行的，因此，康復(fù)臨床實踐指南的推薦意見要考慮推薦干預(yù)方法的學(xué)科專業(yè)特點以及各類干預(yù)方法間的交互作用影響。采用以ICF 的生物‐心理‐社會模式整合各類方法，以患者為中心，采用功能定向的方法，改善康復(fù)效果和效率。

在康復(fù)循證研究中，也應(yīng)該注意到上述康復(fù)服務(wù)的特點，針對不同服務(wù)層級的康復(fù)干預(yù)方法及其效果，采用不同的研究設(shè)計，避免各種效應(yīng)對研究結(jié)果的干擾?？祻?fù)指南推薦康復(fù)干預(yù)方法相關(guān)因素分析見表4。

4.2 基于ICF主要康復(fù)干預(yù)策略

參照《歐洲物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟白皮書》[31]，康復(fù)干預(yù)的主要策略和方法可以分為預(yù)防類、健康促進(jìn)類、治療類、康復(fù)類、支持類和姑息類等6 大類。根據(jù)不同的康復(fù)目的以及服務(wù)對象的康復(fù)需要，基于功能采用不同的康復(fù)服務(wù)提供模式和方法[36]，使康復(fù)服務(wù)接受者的功能狀態(tài)最大化[37]，提升康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量和服務(wù)的安全性[38]。相關(guān)分類見表5。

表3 康復(fù)臨床實踐指南涉及的主要疾病[34]

表4 康復(fù)指南推薦康復(fù)干預(yù)方法相關(guān)因素分析

表5 基于ICF的主要康復(fù)干預(yù)策略

5 基于ICF的功能評定理論與方法

ICF 理論認(rèn)為殘疾或者功能障礙是人類的健康狀態(tài)。針對所有的健康狀態(tài)，可以運用健康和殘疾通用的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，從強調(diào)病因到強調(diào)疾病所產(chǎn)生的影響[39]。

5.1 基于ICF功能和康復(fù)評定架構(gòu)

根據(jù)ICF，功能狀態(tài)(functioning)是一個概括性術(shù)語，用于描述有關(guān)身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與。它表示在個體(有某種健康狀況)和個體所處的情境性因素(環(huán)境和個人因素)之間發(fā)生交互作用的積極方面。總體來說，功能包括“身體功能和結(jié)構(gòu)”“活動”“參與”3個水平，是個體為了生存所具備的積極的一面。功能從身體結(jié)構(gòu)與功能層面，可以表現(xiàn)出功能正常或者功能受限與損傷等情況，在活動和參與層面，可以用活動表現(xiàn)和活動能力兩種維度量化功能[14]。

功能狀態(tài)是人類健康的重要表現(xiàn)形式，促進(jìn)改善功能，提升生活質(zhì)量是醫(yī)療保健的重要目標(biāo)。

ICF的功能理論，為醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注長期慢性疾病、老年疾病、兒童出生缺陷與殘疾以及其他功能性狀態(tài)提供了理論依據(jù)，也為康復(fù)醫(yī)學(xué)奠定了理論與方法基礎(chǔ)。

在制定康復(fù)臨床實踐指南中，建議使用基于WHO‐FICs 的標(biāo)準(zhǔn)化功能評估工具，提高康復(fù)醫(yī)療的質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)結(jié)局的報告，便于實施康復(fù)相關(guān)的統(tǒng)計分析。

在康復(fù)循證研究中，特別是定量研究中，建議運用基于ICF 的標(biāo)準(zhǔn)化工具如限定值、ICF 核心分類組合(ICF‐Core Sets)、《WHO 殘疾評定量表》(WHO Dis‐ability Assessment Schedule 2.0,WHODAS 2.0)等工具，進(jìn)行康復(fù)數(shù)據(jù)報告和統(tǒng)計，以提升研究證據(jù)的質(zhì)量，以及循證數(shù)據(jù)的可比較性。

5.2 基于ICF 的標(biāo)準(zhǔn)化功能評價工具及其在康復(fù)指南中的應(yīng)用

ICF 的功能評估工具有很多，但I(xiàn)CD‐11 在補充章節(jié)中推薦了三種評定工具[40]。見表6。

5.2.1 WHODAS 2.0

WHODAS 2.0 是WHO 制定的通用的、標(biāo)準(zhǔn)化的殘疾程度評估工具。評估包含6 個維度：認(rèn)知、活動性、自我照護、與人相處、生活活動和社會參與。

5.2.2 ICF核心分類組合(ICF‐Core Sets)

核心分類組合是將ICF 分類和限定值用于描述個人功能狀態(tài)的一種參考架構(gòu)與評估工具。ICF 核心組合是用來描述當(dāng)事者功能性狀態(tài)的必要類別編碼，而且組合中的類別編碼數(shù)量可以反映與健康狀況(疾病)相關(guān)的主要功能狀態(tài)；運用限定值和類目的內(nèi)容，包括與不包括等分類工具進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，提高功能評定的信度和效度。

表6 基于ICF的標(biāo)準(zhǔn)化功能評定工具

5.2.3 MDS‐B

MDS‐B 包含3 個維度：身體功能和身體結(jié)構(gòu)、活動和參與、環(huán)境因素和個人因素。如視覺和相關(guān)功能(VA90)、聽力和前庭功能(VA91)等是從示范性殘疾調(diào)查項目中選擇出來的測量項目，具有很高的內(nèi)容效度。

5.2.4 VB40通用功能領(lǐng)域(核心分類)

VB40 通用功能集涉及學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識、交流、主要生活領(lǐng)域、社區(qū)、社會和公民生活、精神功能、感覺功能和疼痛。

5.3 不同功能評定結(jié)果的比較工具——ICF 限定值應(yīng)用

為了使不同測量工具間的測量值具有可比性，可以運用ICF 分類工具和限定值方法，對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，即轉(zhuǎn)換成ICF 類目的限定值，這樣就可以比較相同測量內(nèi)容的值。將測量工具的測量結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化，可以用于報告康復(fù)進(jìn)展和結(jié)局，用于在病案首頁報告康復(fù)醫(yī)療績效和康復(fù)醫(yī)療的安全性。

基于ICF 的測量工具的標(biāo)準(zhǔn)化要根據(jù)ICF 的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)、術(shù)語體系，并依據(jù)測量的需求(測量內(nèi)容與測量的結(jié)構(gòu))選擇測量工具的類別，如標(biāo)準(zhǔn)參照性測量或常模參照性測量。還要根據(jù)測量的方式，如自我報告、臨床觀察、臨床測試等確定測量項目和測量項目的形式，運用項目分析和Rasch 分析技術(shù)等，進(jìn)行量表的標(biāo)準(zhǔn)化，建立量表的信度、效度、測量項目的區(qū)分度。

在臨床實踐中，應(yīng)用ICF 和Rasch 技術(shù)，還可以建立一種標(biāo)準(zhǔn)化的測量參照體系，便于比較采用不同測量工具中相同測量內(nèi)容數(shù)值[41]。

6 在研究與制定康復(fù)指南中聯(lián)合應(yīng)用WHO-FICs

6.1 WHO‐FICs聯(lián)合應(yīng)用架構(gòu)

ICD 用于患者的疾病診斷和編碼，ICF 用于患者的功能描述與功能評定以及功能編碼，ICHI用于健康干預(yù)和編碼。ICHI 在設(shè)計時與ICD 和ICF 在相關(guān)內(nèi)容上保持一致。ICHI描述調(diào)查性和評估性干預(yù)，記錄計劃或?qū)嵤┑闹委熜曰蛑С中愿深A(yù)來實現(xiàn)目標(biāo)，隨訪時，再次使用它來記錄實施的調(diào)查性或評估性干預(yù)。ICF 描述調(diào)查性或評估性干預(yù)的解決，記錄達(dá)成的功能相關(guān)目標(biāo)或需要幫助的需求，描述治療性或支持性干預(yù)后個人的功能狀態(tài)。因為三大分類標(biāo)準(zhǔn)采用相關(guān)的內(nèi)容架構(gòu)和分類方法時術(shù)語統(tǒng)一，所以在康復(fù)臨床實踐中聯(lián)合應(yīng)用三大分類標(biāo)準(zhǔn)，形成了康復(fù)臨床實踐的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)架構(gòu)。

WHO‐FICs 的聯(lián)合使用，可以標(biāo)準(zhǔn)化記錄患者的疾病和功能治療與康復(fù)情況，形成標(biāo)準(zhǔn)化與結(jié)構(gòu)化的電子健康檔案(病歷)，從而可以用于各種健康相關(guān)統(tǒng)計，包括功能和康復(fù)統(tǒng)計。

6.2 WHO‐FICs在康復(fù)臨床實踐中的聯(lián)合使用

如圖4 所示，以孤獨癥兒童康復(fù)為例，介紹WHO‐FICs 在康復(fù)臨床實踐中聯(lián)合應(yīng)用的模式和方法。

第一步，運用相關(guān)的評估工具，對兒童的活動和行為進(jìn)行觀察和評估，確定其主要功能障礙是什么？需要何種康復(fù)服務(wù)？應(yīng)用ICHI和ICF的方法，可以對兒童的功能狀態(tài)以及康復(fù)需求進(jìn)行系統(tǒng)評估。運用的工具如《ICF孤獨癥核心分類組合》。

圖4 基于WHO-FICs的康復(fù)體系(以孤獨癥為例)

第二步，在評估的基礎(chǔ)上，運用ICF 的架構(gòu)、方法、術(shù)語和編碼方法對兒童的功能狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)的分析，診斷兒童在交流能力和行為方面存在哪些具體的功能障礙，并運用ICF 方法確定主要的康復(fù)目標(biāo)，匹配康復(fù)治療人員和治療方法，根據(jù)康復(fù)周期的要求，實施分階段的康復(fù)。

第三步，運用ICD‐11 對兒童疾病進(jìn)行診斷和編碼，根據(jù)兒童行為特點以及評估的結(jié)果，準(zhǔn)確診斷疾病以及疾病分型。孤獨癥需要根據(jù)嚴(yán)重程度分為不同的亞型，如6A02 孤獨癥譜系障礙：6A02.0 孤獨癥譜系障礙不伴智力發(fā)育障礙，伴輕度或不伴功能性語言受損；6A02.1孤獨癥譜系障礙伴智力發(fā)育障礙，伴輕度或不伴功能性語言損害；6A02.2孤獨癥譜系障礙不伴智力發(fā)育障礙，伴功能性語言損害；6A02.3孤獨癥譜系障礙伴智力發(fā)育障礙，伴功能性語言損害；6A02.4 孤獨癥譜系障礙不伴智力發(fā)育障礙，伴功能性語言缺失；6A02.5 孤獨癥譜系障礙伴智力發(fā)育障礙，伴功能性語言缺失；6A02.Y 其他特指的孤獨癥譜系障礙和6A02.Z孤獨癥譜系障礙，未特指的等。

第四步，運用醫(yī)療干預(yù)、康復(fù)治療和訓(xùn)練、教育和咨詢等方法對兒童進(jìn)行綜合性康復(fù)干預(yù)。

第五步，康復(fù)結(jié)局的評估，發(fā)現(xiàn)康復(fù)中存在的問題，為下一步康復(fù)計劃的制定提供依據(jù)。

上述五步是循環(huán)的過程。在每個康復(fù)周期中，都要運用這五個步驟進(jìn)行整體的康復(fù)規(guī)劃和康復(fù)干預(yù)，以提高康復(fù)質(zhì)量和康復(fù)患者的安全[42‐44]。

7 小結(jié)

本研究系統(tǒng)分析了國際健康分類標(biāo)準(zhǔn)ICD‐11、ICF 和ICHI 的理論架構(gòu)、分類系統(tǒng)、疾病診斷與功能、編碼、干預(yù)和評定方法，探討在康復(fù)循證研究和康復(fù)指南制定中如何運用國際健康分類標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建康復(fù)指南的本體和理論架構(gòu)，建立了康復(fù)指南相關(guān)的術(shù)語和編碼、疾病診斷和功能描述以及康復(fù)干預(yù)和功能評定標(biāo)準(zhǔn)方法體系。