醫(yī)院門診合理用藥臨床決策支持系統(tǒng)的構建與實施*

李瑞榮，辛海莉，孫 艷

（中國人民解放軍總醫(yī)院藥學部門診藥房，北京 100853）

臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）是專門為醫(yī)療機構設計的提供支援服務的管理系統(tǒng)[1]。CDSS 研究可追溯至20 世紀50 年代末開發(fā)的獨立式人工智能系統(tǒng)，如LEDLEY和LIRD 等早期開發(fā)的各種醫(yī)學診斷輔助系統(tǒng)。猶太大學等研究機構開發(fā)的基于知識框架技術和專用開發(fā)語言的HELP 綜合CDSS。CDSS 借助電腦巨大的儲存和處理能力，通過現(xiàn)場及時的診療決策支持，可有效影響臨床行為，是減少醫(yī)療過失的重要手段[2-4]。藥師是連接醫(yī)師與患者的橋梁，不僅需幫助醫(yī)師彌補工作疏漏，還肩負著指導患者正確、安全用藥的責任，以達到防病及增加患者用藥依從性的目的[5]。為保障患者的安全用藥，提升藥學服務質量，我院以合理用藥智能管理系統(tǒng)V1.0 為基礎，構建了醫(yī)院的門診合理用藥CDSS（包括知識庫、即時通信系統(tǒng)和處方點評系統(tǒng)等），實現(xiàn)了用藥的事前審核、實時干預和事后點評?，F(xiàn)報道如下。

1 方案

1.1 知識庫的完善

根據(jù)醫(yī)院實際情況，對CDSS 知識庫審核規(guī)則進行優(yōu)化，由廠家工程師調取門診處方系統(tǒng)自動審核數(shù)據(jù)，以藥品說明書、《新編藥物學（第17 版）》《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》及相關指南和專家共識為依據(jù)，按責任藥師初審、臨床藥師復審、專家終審的流程設計，建立一個適合我院實際情況的CDSS知識庫。

1.2 知識庫的應用

將合理用藥軟件嵌入醫(yī)師工作站，醫(yī)師在開具處方時，若出現(xiàn)不合理用藥情況，將視處方問題嚴重程度給予提示或攔截。醫(yī)師根據(jù)提示內容，做修改或堅持原方案處理；改造藥師工作站，在藥師審核界面顯示患者基本信息、用藥信息，內置藥品說明書、中國藥典、藥物禁忌等參考信息，藥師根據(jù)發(fā)藥界面顯示的審核要點，快速審核處方。界面詳見圖1 和圖2。

1.3 即時通信機制的建立

試點建立醫(yī)師和藥師的即時通信機制，藥師可直接就處方問題給醫(yī)師發(fā)送制式電子聯(lián)絡信或其他溝通內容。電子聯(lián)絡信包含患者的就診信息、處方正文內容、問題描述內容和處方審核意見等，勾選便捷。聯(lián)絡信內置統(tǒng)計功能，可對常見不合理用藥的藥品品種、出現(xiàn)的科室、涉及醫(yī)師等各種信息進行歸納和總結。電子聯(lián)絡信使藥師與醫(yī)師的溝通更便捷、高效，避免患者往返于診室和藥房之間，縮短取藥時間[6]，可提高藥師處方干預率和成功率，規(guī)避醫(yī)療風險。界面詳見圖3。

圖1 醫(yī)師工作站審核界面

圖2 發(fā)藥界面顯示實時審核結果

圖3 電子聯(lián)絡信界面

1.4 軟件輔助下的全處方點評

處方點評是醫(yī)院持續(xù)改進醫(yī)療質量和管理藥品臨床應用的重要組成部分，是提高處方質量、規(guī)范醫(yī)療行為、促進合理用藥的重要措施，是調查不合理用藥的重要手段[7]。點評小組每月按已確定的抽樣法抽取處方，門急診處方的抽樣率不少于處方總量的1‰。我院每月人工抽取紙質處方不少于200 份，按相關法規(guī)及規(guī)范逐一審核后，將處方信息和審核結果手工錄入《處方點評工作表》，進行人工計算。完成1 份高質量處方點評至少需要2 個工作日。

為提高處方點評效率和質量，對合理用藥軟件處方點評模塊進行了改造。藥師查看點評結果，系統(tǒng)按《處方點評工作表》格式生成Excel 表格，并自動統(tǒng)計指定的藥品種類（如激素、血液制品）。

2 效果

2.1 知識庫修改效果

修改后，處方審核假陽性率下降了50.66%。詳見表1。

表1 CDSS 知識庫修改前后假陽性率比較（%）

2.2 處方審核效果

系統(tǒng)主動攔截醫(yī)師處方，返回醫(yī)師修改，醫(yī)師堅持原方案則由藥師繼續(xù)進行人工審核。選取醫(yī)院2019 年5 月20 日至26 日的處方與2018 年同期比較，可看出系統(tǒng)主動攔截的問題數(shù)、實際處方問題數(shù)及聯(lián)絡信均減少，知識庫日趨完善，有利于保障患者的用藥安全。詳見表2。

表2 CDSS 知識庫修改前后處方審核效果比較

2.3 處方點評系統(tǒng)運用情況

實施CDSS 輔助下的全處方，提高了處方點評的質量和效率。與原有處方點評模式比較，CDSS 處方點評模塊抽樣快速，審核便捷，并能實時查看患者檢查、檢驗信息，將處方點評與患者臨床情況結合，便于客觀、全面地分析用藥合理性。同時，便于查詢、統(tǒng)計高頻問題，有利于分析原因，以便有針對性地解決問題。

3 討論

CDSS 貫穿合理用藥全過程，處方經(jīng)系統(tǒng)輔助審核，醫(yī)師、藥師即時通信修改，事后處方點評。CDSS 可作為醫(yī)務人員知識的補充，提高工作效率，降低工作強度，改善臨床干預效果，規(guī)范醫(yī)師處方行為，為藥師處方審核起到輔助作用[8-10]。

隨著CDSS 知識庫的不斷完善和優(yōu)化，信息化軟件作為有效工具，可為醫(yī)師和藥師提供更專業(yè)、更全面的用藥信息，在醫(yī)師工作站的應用，相當于為醫(yī)師用藥增加了一道安全屏障，在減少不合格處方等方面起到了積極作用[11-14]。如阿糖胞苷和阿糖腺苷易混淆，如誤開，系統(tǒng)將提示適應證不適宜，直接攔截用藥錯誤。

CDSS 應用于藥師工作站和即時通信機制提高了藥師審核處方的效率，提升了患者的滿意度，保障了安全、合理用藥[9]。處方審核模式改變后，藥師能在軟件輔助下，查詢患者檢查、檢驗等詳細信息點評，能更了解處方用藥情況，重點分析問題集中的藥品和開方醫(yī)師等信息，有利于提升處方質量。

醫(yī)院藥劑管理模式的轉變，可降低醫(yī)療事故發(fā)生率，保障用藥安全，保證醫(yī)師專心于診斷治療。藥師則深入臨床，在合理用藥方面為醫(yī)師當好參謀，在藥事管理方面對患者充分指導[15-16]。CDSS 在我院開發(fā)應用時間尚短，需與醫(yī)務工作者不斷磨合，遇到任何專業(yè)性或操作使用的問題，負責人應積極配合解決，提高使用者的接受程度，讓CDSS 真正成為醫(yī)務工作者的有力支持。