上海市金山區(qū)延伸處方開展現(xiàn)狀*

冒長青，沈衛(wèi)華△，郭 澄，2

（1. 上海市第六人民醫(yī)院金山分院藥劑科，上海 201599； 2. 上海市第六人民醫(yī)院藥學部，上海 200233）

上海市自2016 年開始推行醫(yī)療機構組合簽約的醫(yī)療服務模式[1]，延伸處方作為其配套服務被推出。目前，上海市191 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心均已開展延伸處方的相關工作[2-3]，相關目錄藥品已有500 多種，患者在所屬社區(qū)就能配到二級、三級醫(yī)院的藥品，并可選擇自取或郵寄的方式取藥，人均藥品送達時間僅為1.5 d，方便了社區(qū)慢性病患者的就診、開藥，在減少了二級、三級醫(yī)院就診負擔的同時，也減少了患者就醫(yī)的不便[4]。金山區(qū)地處上海市西南角，患者以農(nóng)民為主[5]，因地理條件的制約，很多患者去市區(qū)的二級、三級醫(yī)院就診非常不便，而金山本地僅有的幾家醫(yī)院不能完全滿足患者不同的藥物需求，且金山區(qū)本地的二級、三級醫(yī)院醫(yī)師工作繁重、就醫(yī)路程相對偏遠等，給很多社區(qū)慢性病患者的就醫(yī)帶來很大不便。家庭醫(yī)師的簽約和延伸處方工作的開展能一次性解決上述問題，并能實現(xiàn)定期定人回訪。自2016 年開展延伸處方工作以來，人們的注意力一直關注在“1 ＋1 ＋1”組合簽約對患者、醫(yī)師的影響，對延伸處方開具的研究相對較少[6-7]?，F(xiàn)將延伸處方工作開展的現(xiàn)狀進行分析，了解存在的問題，為延伸處方在全市乃至全國的推廣與深化提供參考，為完善“1 ＋1 ＋1”組合簽約工作提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過金山衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫導出2016 年1 月至2019 年6 月金山區(qū)11 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心開具的延伸處方中患者每年的就診數(shù)據(jù)。按處方管理辦法，隨機抽取總處方量的1%[8]，即630 張?zhí)幏健?/p>

1.2 研究方法

采用回顧性調查方法，收集并分析每張延伸處方中患者的性別、年齡、疾病診斷、就診日期、取藥方法、藥品種類、藥品名稱等信息。根據(jù)處方管理辦法對處方的規(guī)范性、用藥適宜性、超常規(guī)處方等進行專項點評。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Excel 軟件進行數(shù)據(jù)的基本整理，采用Arcmap10.4.1 軟件繪制分布地圖。

2 結果

2.1 患者信息

調查時間范圍內，金山區(qū)開具延伸處方62 922 張，其中男、女患者比例為1 ∶0.92，以50 歲以上患者居多（95.68%），郵寄和非郵寄之比為1 ∶1.34，處方藥以單藥為主（87.98%）。詳見表1。

表1 2016 年至2019 年金山區(qū)延伸處方患者基本信息

2.2 延伸處方量歷年變化趨勢

金山區(qū)延伸處方量自2016 年起逐年遞增，預計2019 年全年將超過4 萬張，但處方金額呈逐年下降趨勢，并在近兩年趨于平穩(wěn)，延伸處方郵寄時間逐年遞減，患者年齡逐年上升。詳見表2。

表2 2016 年至2019 年金山區(qū)延伸處方量變化趨勢

2.3 各街鎮(zhèn)延伸處方量分布情況

金山區(qū)共計11 個街鎮(zhèn)，不同街鎮(zhèn)的延伸處方開具數(shù)量有較大差異，開具數(shù)量排前三位的為金山衛(wèi)社區(qū)、山陽社區(qū)、張堰社區(qū)，最低的為廊下社區(qū)?？紤]到各街鎮(zhèn)人口數(shù)量的不同，納入2018 年金山區(qū)各街鎮(zhèn)的戶籍人口數(shù)，人均處方數(shù)排前三位的為張堰社區(qū)、山陽社區(qū)、金山衛(wèi)社區(qū)，最低的為呂巷社區(qū)。詳見表3、圖1 和圖2。

表3 2016 年至2019 年金山區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心延伸處方分布

2.4 金山區(qū)延伸處方量疾病分布特點

目前，金山區(qū)延伸處方患者各類病種均有涉及，但仍以常見慢性病為主，其中冠心病最多，其次是腦梗死。詳見表4。

表4 2016 年至2019 年金山區(qū)延伸處方疾病分布（ n ＝62 922）

2.5 延伸處方存在問題分布

金山區(qū)延伸處方的不合格率為14.60%（92／630）。其主要存在的問題詳見表5。

表5 2016 年至2019 年金山區(qū)延伸處方存在問題分布（n ＝92）

3 討論

3.1 現(xiàn)狀分析

處方量逐年成倍增長：金山區(qū)自2016 年開展延伸處方以來，處方量逐年成倍增長，至2019 年6 月底，各社區(qū)延伸處方工作的開展情況較前2 年已有很大改觀，但各社區(qū)間延伸處方量相差較大，人均處方量最高社區(qū)與最低社區(qū)相差數(shù)十倍，下一步應探索不同街鎮(zhèn)延伸處方工作的開展現(xiàn)狀，了解彼此產(chǎn)生差異的原因，總結經(jīng)驗，繼續(xù)加大對延伸處方的宣傳和推廣，提高延伸處方的應用率。各個社區(qū)延伸處方的金額差異不大（平均228.54 元）。

圖1 2016 年至2019 年金山區(qū)延伸處方量各社區(qū)分布

圖2 2016 年至2019 年金山區(qū)延伸處方人均處方量各社區(qū)分布

患者基本特征：金山區(qū)延伸處方患者男性略多（1.08 ∶1）；近60%的患者去藥店自行領取，郵寄平均到家時間逐年遞減；以老年、單藥治療的患者為主，因大部分患者所患疾病為老年慢性常見病，病情較穩(wěn)定、用藥較簡單，因此具有使用延伸處方的基礎和條件，這部分患者作為居家患者的主體，是延伸處方受益最多的群體，也是后期延伸處方工作繼續(xù)開展的重點。

處方對象以常見慢性病為主：金山區(qū)延伸處方的疾病以常見的心腦血管疾病、糖尿病、腦卒中為主。這也與延伸處方的特點密切相關，同時可看到，延伸處方并未局限于常見慢性病，痛風、骨質疏松、腫瘤等新型慢性疾病也逐漸加入使用隊伍，需在不斷探索中加大延伸處方的干預力度和廣度。慢性病需長期治療、不間斷用藥等[9]，加上患者年齡偏大，易遺忘，治療依從性欠佳，通過推動延伸處方工作的開展，能極大方便慢性病患者的就醫(yī)、用藥。

處方合格率偏低：金山區(qū)延伸處方的合格率偏低，抽樣總的合格率為85.40%，與一般處方的合格率相比差距較大[10]。其主要原因有，1）醫(yī)師開具處方后患者去藥店取藥，一旦發(fā)現(xiàn)處方錯誤來回修改不易；2）審核延伸處方的是藥店執(zhí)業(yè)藥師，他們無法與處方醫(yī)師及時溝通，也缺乏后期監(jiān)管、反饋渠道；3）延伸處方患者均為長期慢性病患者，為滿足不同患者的需求，延伸處方常藥物開具的數(shù)量常超過處方規(guī)定的用時；4）很多患者因在不同醫(yī)院開具不同系統(tǒng)疾病的藥物，在社區(qū)開具延伸處方時醫(yī)師未核實處方診斷和用藥情況，導致診斷與用藥不相符。

3.2 改進建議

繼續(xù)加強宣傳和推進延伸處方：“1 ＋1 ＋1”組合簽約開展以來，延伸處方雖每年成倍增長，但開展率、患者依從性等方面仍存在很大問題和誤區(qū)，金山區(qū)常住人口超過52 萬[11]，延伸處方開具率不足0.4%，這與慢病患病率相比明顯偏低。說明金山區(qū)延伸處方的工作人員需進一步加強推廣和宣傳，提高家庭醫(yī)師在居家患者、常見慢性病患者中的地位，讓這部分患者切實體會到延伸處方的便利，并積極主動、定期去社區(qū)就診，在方便自我就醫(yī)的同時，切實減少二級、三級醫(yī)院的就診壓力。

不斷加強延伸處方質量、處方點評及事前事后反饋工作：延伸處方的特殊性導致其處方質量低于院內普通處方[12]，易給患者的用藥安全帶來隱患。因此，在后期的工作中不僅要加強延伸處方的推廣，還需要加強延伸處方的質量管理，可借助前置審方、信息化流程的建立、醫(yī)師藥師溝通系統(tǒng)的建立等措施來加強延伸處方的質量管控，確保延伸處方患者用藥的安全。其次，需加強延伸處方中藥師的審核、監(jiān)管工作，藥師作為處方質量管理的主體[13-14]，應做好相應的處方點評、匯總工作，不管是社區(qū)藥師還是藥房的執(zhí)業(yè)藥師，都有義務和責任去完善延伸處方的相關工作，加強處方質量管控。

不斷強化藥師的用藥宣教：隨著延伸處方工作的不斷開展和推進，延伸處方的數(shù)量也不斷增長，但更要注重處方的質量。近一半患者的藥物郵寄到家，另一半則是在藥店的柜臺領取，這使得延伸處方患者的用藥宣教面臨很大問題和挑戰(zhàn)；其次，延伸處方患者多為居家患者，長期居家的情況導致其不能及時、有效地與藥師溝通用藥情況，家庭醫(yī)師在診治時也會因為工作繁忙而忽略藥品不良反應的咨詢問題，故延伸處方患者在藥物治療方面存在一定隱患，國家衛(wèi)健委各種文件中不斷提出，需在家庭醫(yī)師團隊中加入藥師的工作，故在后期工作中需不斷加強家庭醫(yī)師管理的同時，考慮在其中加入藥師的力量，以專門輔助家庭醫(yī)師做好患者的用藥宣教、藥品不良反應監(jiān)測等工作，保障延伸處方患者的用藥質量和用藥安全。