1 例新型冠狀病毒肺炎中西藥聯(lián)合治療臨床實(shí)踐*

劉少華，王雨來(lái)，蘭 艷，盧 振，張 松，龍 坤

（鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院·湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 黃石 435000）

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）的宿主和中間宿主尚未完全確定，其主要傳播途徑為飛沫、人體接觸、氣溶膠等經(jīng)呼吸道、皮膚黏膜等部位侵入人體[1]。中醫(yī)認(rèn)為，新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）屬溫病“濕濁毒疫”范疇，病因?yàn)楦惺芰恕皾裥詽岫尽焙汀耙甙O之邪”[2]。針對(duì)此次暴發(fā)的新冠肺炎疫情，習(xí)近平總書記在2020 年1月25 日召開的中共中央政治局常務(wù)委員會(huì)會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，要不斷完善診療方案，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，盡快明確診療程序、有效治療藥物、重癥患者的搶救措施。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)亦發(fā)文強(qiáng)調(diào)，面對(duì)新冠肺炎臨床診療中的關(guān)鍵問(wèn)題和瓶頸問(wèn)題，應(yīng)不斷優(yōu)化完善中西醫(yī)結(jié)合診療方案，篩選確定有效的中藥方劑和中成藥，充分發(fā)揮中西藥結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，力求輕癥患者盡早治愈，重癥患者減少向危重癥轉(zhuǎn)變，最大程度降低病死率[3]。我院積極響應(yīng)，對(duì)接診的新冠肺炎患者，及時(shí)分析其臨床癥狀，討論中西醫(yī)診療方案，尋找對(duì)癥的中西藥，并制訂中西藥聯(lián)合治療方案，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)對(duì)黃石市首例治愈出院的新型冠狀病毒肺炎患者的藥物治療方案及療效報(bào)道如下。

1 現(xiàn)病史及診療經(jīng)過(guò)

患者，男，30 歲，因“發(fā)熱2 d”于2020 年1 月21 日至黃石市中心醫(yī)院門診治療，咽拭子流感病毒抗原檢測(cè)（甲型、乙型）顯示陰性，肺部CT 示右肺下葉間質(zhì)性感染，診斷“病毒性肺炎？”當(dāng)即轉(zhuǎn)入醫(yī)院感染內(nèi)科進(jìn)一步住院診治。訴發(fā)病前一直在武漢市漢口區(qū)工作，于1 月20 日返回黃石。2 d 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9 ℃，自行口服“布洛芬”及“頭孢呋辛”，發(fā)熱癥狀未見明顯緩解，有咽痛，少許干咳，輕微乏力，無(wú)胸悶喘息、頭暈頭痛、鼻塞流涕、心悸胸痛、腹痛腹瀉等癥狀。體格檢查示體溫38.2 ℃，脈搏90 次／分，呼吸20 次／分，血壓120／70 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），神清，精神可，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗、未聞及明顯干濕羅音，舌質(zhì)淡紅，舌薄白，脈數(shù)，余無(wú)明顯異常。

入院診斷：中醫(yī)診斷為發(fā)熱，風(fēng)熱犯肺癥；西醫(yī)診斷為病毒性肺炎。

用藥醫(yī)囑：西醫(yī)給予注射用頭孢曲松鈉2 g ＋0.9%氯化鈉注射液250 mL 靜脈滴注、1 日1 次，磷酸奧司他韋膠囊75 mg 口服、1 日2 次；中醫(yī)給予感染科感染1號(hào)方，組方為桑葉12 g，菊花12 g，連翹12 g，桔梗6 g，薄荷6 g，蘆根6 g，甘草6 g，杏仁3 g，3 劑，1 日1 劑，水煎400 mL，分早晚2 次空腹溫服。

1 月22 日，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.38 g／L，嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01 g／L（↓）。血沉28.00 mm／h（↑）。腎功能＋電解質(zhì)示乳酸脫氫酶262 U／L（↑），其余呼吸道病原體9 項(xiàng)、EB 病毒DNA、糞便常規(guī)、尿常規(guī)、凝血6 項(xiàng)、肝功能均無(wú)明顯異常。體格檢查示體溫38.1 ℃，脈搏92 次／分，呼吸22 次／分，血壓118／72 mmHg，余同前日。用藥方案同前。

1 月24 日，體溫38.3 ℃，余癥狀及體征基本同前。新型冠狀病毒RNA 檢測(cè)呈陽(yáng)性。更正診斷：中醫(yī)診斷為濕瘟，濕邪郁肺；西醫(yī)診斷為病毒性肺炎（新型冠狀病毒感染）。用藥醫(yī)囑：停用頭孢曲松鈉、磷酸奧司他韋、感染科感染1 號(hào)方；西藥加用注射用重組人干擾素α-2b 500 萬(wàn)U ＋0.9%氯化鈉注射液2 mL、霧化吸入、1 日2 次，利巴韋林注射液1.2 g ＋0.9% 氯化鈉注射液250 mL、靜脈滴注、1 日2 次，鹽酸阿比多爾片0.2 g、口服、1 日2 次；中成藥及中藥加用連花清瘟顆粒6 g、口服、1 日2 次，冠狀病毒方（麻黃6 g，杏仁6 g，草果10 g，檳榔6 g，蟬蛻9 g，連翹10 g，蒼術(shù)10 g，桔梗10 g，黃芩10 g，牛蒡子9 g，生甘草6g ），1 日1 劑，水煎200 mL，分早晚2 次空腹溫服。

1 月27 日，患者無(wú)發(fā)熱，干咳、乏力癥狀較前緩解，舌質(zhì)淡紅，苔淡白，脈濡，余基本同前。繼續(xù)前述用藥方案。

1 月30 日，患者無(wú)發(fā)熱，一般癥狀及體征可。復(fù)查新型冠狀病毒RNA 為陰性。

2 月1 日，患者無(wú)發(fā)熱，一般癥狀及體征可。再次復(fù)查新型冠狀病毒RNA 為陰性。肺部CT 檢查結(jié)果與1 月21 日相比，右肺下葉感染范圍較前縮小。

2 月2 日，患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)市級(jí)新冠肺炎診治組專家會(huì)診，準(zhǔn)予出院。

2 臨床診斷分析

根據(jù)湖北省新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]（圖1），患者在武漢工作期間發(fā)病，符合流行病學(xué)史第1 條；有發(fā)熱及干咳等臨床癥狀，發(fā)熱第2 天（1 月21 日）查血常規(guī)白細(xì)胞正常，符合臨床表現(xiàn)第1 條及第2 條；肺部CT 檢查示右肺下葉間質(zhì)性感染，符合臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)；輔助檢查（1 月24 日）示新型冠狀病毒RNA 檢測(cè)陽(yáng)性，符合病原學(xué)證據(jù)第1 條。綜合分析，該患者被診斷為新冠肺炎確診病例。

3 中西藥結(jié)合治療方案及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 確診前

西藥：入院醫(yī)囑給予頭孢曲松、磷酸奧司他韋?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第五版）》（以下簡(jiǎn)稱《診療方案》）指出，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)用廣譜抗菌藥物。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，無(wú)明顯細(xì)菌感染特征，建議不必給予頭孢曲松。奧司他韋是一種通過(guò)抑制甲型、乙型流感病毒表面神經(jīng)氨酸酶而阻止病毒顆粒釋放，中斷病毒生命周期的有效抗流感病毒藥物，只對(duì)流感病毒發(fā)揮抑制作用，對(duì)冠狀病毒、鼻病毒、腺病毒等其他病毒無(wú)效[5]。雖然患者門診查流感病毒抗原檢測(cè)（甲型、乙型）顯示陰性，其檢查為咽拭子取樣，存在一定的假陰性風(fēng)險(xiǎn)，在患者感染病毒類型未確定前，經(jīng)驗(yàn)性給予奧司他韋可。

中藥：感染1 號(hào)方。方中桑葉具有疏散風(fēng)熱、清肺潤(rùn)燥等功效，與菊花、連翹、薄荷、桔梗等同用，可用于風(fēng)熱感冒，或溫病初起，溫?zé)岱阜?，發(fā)熱、咽癢等癥。蘆根具有清熱生津、除煩利尿的功效，與桑葉、菊花、杏仁、甘草等同用（如桑菊飲），可用于治療風(fēng)熱咳嗽（《溫病條辨》）?；颊呷朐簳r(shí)中醫(yī)診斷為風(fēng)熱犯肺癥，有發(fā)熱、干咳等癥狀，應(yīng)用感染1 號(hào)方對(duì)癥治療合理。

圖1 湖北省新冠肺炎診斷流程圖

3.2 確診后

西藥：停用頭孢曲松、奧司他韋，加用重組人干擾素α-2b、利巴韋林、阿比多爾。阿比多爾主要用于治療甲型、乙型流感病毒導(dǎo)致的上呼吸道感染，目前暫無(wú)臨床研究證據(jù)顯示其對(duì)冠狀病毒有效，因此建議可不用。I 型干擾素主要包括干擾素ɑ，β，κ，λ 等，ɑ-干擾素具有廣譜抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用，通過(guò)與人體細(xì)胞表面的受體結(jié)合，影響細(xì)胞代謝過(guò)程，抑制病毒RNA 和蛋白質(zhì)的合成，在嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）的治療中，干擾素聯(lián)合療法已得到廣泛應(yīng)用[6]。干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒方案也被《診療方案》推薦，可試用ɑ-干擾素霧化吸入，或加用利巴韋林（成人首劑4 g，其后1.2 g 或8 mg／kg，每8 h 1 次）。重組人干擾素α-2b 和利巴韋林聯(lián)用合理，但利巴韋林的用法用量建議參照《診療方案》要求調(diào)整。

中藥：連花清瘟顆粒具有清瘟解毒、宣肺泄熱等功效，作為《診療方案》推薦防治新冠肺炎的中成藥之一，選用合理。冠狀病毒方中，麻黃具有宣降肺氣、散邪宣肺等功效，常與杏仁、甘草配伍，即三拗湯[《太平惠民和劑局方》（簡(jiǎn)稱《和劑局方》]，用于治療肺氣失宣之咳喘；蟬蛻具有疏散風(fēng)熱、利咽開音等功效，與牛蒡子、連翹等同用，可用于風(fēng)熱火毒上攻之咽喉疼痛等癥；蒼術(shù)具有燥濕健脾、祛風(fēng)散寒功效；黃岑具有清熱燥濕、瀉火解毒功效等[7]。中醫(yī)認(rèn)為，此次新型冠狀病毒是具有“濕邪”與“陰寒”屬性的“濕性濁毒”，“濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣”是濕邪陰寒的基本特點(diǎn)。尤其是疾病早期，應(yīng)以宣肺、分消走泄為法，“透風(fēng)于熱外，滲濕于熱下”（《外感濕熱篇》），因熱利導(dǎo)，辨證用藥[8]。冠狀病毒方集合疏散風(fēng)熱、祛風(fēng)散寒、宣肺泄熱、散邪宣肺、宣肺利咽等多種功效，針對(duì)新型冠狀病毒特點(diǎn)，以宣肺透邪、健脾化濁治法，達(dá)到了有效防治新冠病毒的目的。

4 思考

中醫(yī)學(xué)是整體醫(yī)學(xué)，“融合觀、人文觀”是現(xiàn)代中醫(yī)的基本優(yōu)勢(shì)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《診療方案》指出，從中醫(yī)藥理論角度，新冠肺炎屬中醫(yī)“疫病”范疇，源于感受了疫戾之氣。“疫氣”泛指一類具有強(qiáng)烈傳染病和致病性的外感病邪[9]。中藥作為我國(guó)具有數(shù)千年歷史的傳統(tǒng)疾病治療藥物，在整個(gè)中醫(yī)治療過(guò)程中占據(jù)重要地位。針對(duì)此次新冠肺炎，中藥不僅可起到快速退熱、緩解癥狀、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用，還能有效降低輕癥向重癥轉(zhuǎn)化、危重癥患者死亡等風(fēng)險(xiǎn)[10]。在新冠肺炎的醫(yī)學(xué)檢查方法、治療分期及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面，西醫(yī)對(duì)中醫(yī)藥防控新冠肺炎診療方案的制訂參考價(jià)值很大[11]。但目前諸多抗病毒藥物如阿比多爾、洛匹那韋／利托那韋、磷酸氯喹等均無(wú)完整的體內(nèi)臨床研究證實(shí)對(duì)新型冠狀病毒有效，診療方案及專家共識(shí)等對(duì)抗病毒藥物治療也僅建議“試用”。中醫(yī)藥針對(duì)新冠肺炎的預(yù)防、治療、后期恢復(fù)調(diào)攝等多個(gè)層面的不同環(huán)節(jié)，聯(lián)合西醫(yī)診療方法、試用抗病毒藥物等手段，中西醫(yī)結(jié)合治療的有效性和安全性也正在被越來(lái)越多的臨床研究論證[12]。期待后續(xù)研究證明，中西藥聯(lián)合治療新冠肺炎能起到重要和積極的效果。

特別需要說(shuō)明的是，新冠肺炎屬自限性疾病，目前沒(méi)有特效藥，治療方案可選擇中西藥聯(lián)合，用中醫(yī)藥治療原理祛邪扶正固本，提高人體免疫力，依靠人體產(chǎn)生免疫抗體，結(jié)合《診療方案》推薦試用ɑ-干擾素、利巴韋林等西藥進(jìn)行抗病毒治療。無(wú)論是臨床指南、專家共識(shí)，還是診療方案，都不是一成不變的，更不能讓醫(yī)師的臨床治療思維受到局限。

本臨床案例僅以黃石市首例新冠肺炎治愈出院患者的治療過(guò)程及效果為例，闡述中西藥聯(lián)合治療的重要性，并非強(qiáng)調(diào)本方案為治療新冠肺炎確切、有效的治療方案。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匾咔樘攸c(diǎn)和氣候、地域差異等，結(jié)合患者個(gè)體差異，遵循中醫(yī)辨證論治原則，參考應(yīng)用。