審計(jì)人員火眼金睛巧識(shí)保險(xiǎn)欺詐賠案

王守春 胡振立 劉玉超/中航安盟財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司審計(jì)稽核部

2018 年，中航安盟保險(xiǎn)公司審計(jì)人員在對(duì)某分公司進(jìn)行商險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠專項(xiàng)審計(jì)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一起公司內(nèi)部工作人員與投保人串通合謀，虛構(gòu)車輛保險(xiǎn)事故，騙取公司保險(xiǎn)金的惡性保險(xiǎn)欺詐案件。投保人王某的車輛在保險(xiǎn)公司投保前實(shí)際已出險(xiǎn)受損，為達(dá)到騙取保險(xiǎn)金的目的，他伙同保險(xiǎn)公司營銷員通過提供虛假的驗(yàn)車照片成功投保。保單生效幾天后立即報(bào)案，騙取了保險(xiǎn)公司賠款一萬余元。

一、事出反常必為妖

2018年4月，中航安盟保險(xiǎn)公司審計(jì)人員在對(duì)某分公司的商險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠專項(xiàng)審計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)一起奇怪的車險(xiǎn)案件。一輛在公司剛剛投保了四天的奧迪車，在寬敞的道路上斜著追尾一輛出租車，事故現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)單明了，追尾的奧迪車負(fù)全責(zé)，沒有報(bào)當(dāng)?shù)氐慕痪?。就是這樣一起簡(jiǎn)單的事故，引起了審計(jì)人員的注意。事故發(fā)生地點(diǎn)道路寬闊，出險(xiǎn)時(shí)天氣晴朗、駕駛員視野良好，駕駛員為一名28歲男性，具有7年駕齡，在沒有其他因素干擾的情況下怎么可能斜著撞上路邊的出租車了？出險(xiǎn)時(shí)間在下午，排除疲勞駕駛等因素，理賠人員調(diào)查也未發(fā)現(xiàn)駕駛員有酒駕、換駕嫌疑。事出反常必為妖！結(jié)合該車投保后四天就出險(xiǎn)，符合高風(fēng)險(xiǎn)賠案的基本特征，審計(jì)人員不由心中暗道：這個(gè)賠案只怕有些許問題。

二、碰撞損失不合理

審計(jì)人員調(diào)閱了賠案案卷，仔細(xì)研究了事故的現(xiàn)場(chǎng)查勘、拆解定損材料，竟然又發(fā)現(xiàn)了一些異常情況。標(biāo)的車的定損拆解照片顯示，奧迪車塑料前杠只撞出了輕微的凹痕，但前杠后面的鋼制防撞梁嚴(yán)重變形甚至有部分撕裂。奧迪車內(nèi)傷很嚴(yán)重啊！在這次碰撞中，莫非有人施展了“隔山打?！贝蠓?？奧迪車不合常理的損傷，進(jìn)一步引起了審計(jì)人員的重視。結(jié)合保單起保后僅僅四天出險(xiǎn)的情況，審計(jì)人員懷疑標(biāo)的車輛帶著外傷投保，決定將審計(jì)工作重點(diǎn)從理賠轉(zhuǎn)移到承保環(huán)節(jié)。

三、驗(yàn)標(biāo)審計(jì)遇挫折

審計(jì)人員帶著疑問調(diào)閱了標(biāo)的車承保前的驗(yàn)車照片，乍一看奧迪車前后左右都沒有傷，尤其是前杠，完好無損。審計(jì)人員非常失落，不禁自問：難道這是一起正常交通事故？自己想多了？自己的直覺出錯(cuò)了？審計(jì)人員將該疑問提交審計(jì)組內(nèi)部研討，根據(jù)多年審計(jì)經(jīng)驗(yàn)，審計(jì)組長(zhǎng)認(rèn)為這個(gè)案件一定存在問題，不考慮其他疑問，車輛碰撞痕跡出現(xiàn)“隔山打?！钡那闆r幾乎是不可能的，審計(jì)肯定在什么地方有遺漏。組長(zhǎng)要求審計(jì)人員堅(jiān)定信心，理清思路，相信自己的職業(yè)判斷，繼續(xù)追查。審計(jì)人員繼續(xù)將驗(yàn)車照片作為檢查的突破口，對(duì)照公司承保前驗(yàn)車的相關(guān)要求，多次仔細(xì)檢查照片拍攝的合理性、規(guī)范性。功夫不負(fù)有心人，經(jīng)過審計(jì)人員對(duì)驗(yàn)車照片的前后左右一番仔細(xì)研究還真發(fā)現(xiàn)了新的異常情況。

四、李逵李鬼都現(xiàn)身

按照公司承保前驗(yàn)標(biāo)規(guī)定，要對(duì)標(biāo)的車進(jìn)行不同側(cè)面拍照，保證標(biāo)的車投保時(shí)存在的舊傷必須被完整記錄在保單中。標(biāo)的車是一輛黑色奧迪A6 轎車。再次檢查其右后方向的驗(yàn)車照片，審計(jì)人員眼前一亮，標(biāo)的車旁邊竟然停放著一輛廠牌、型號(hào)與標(biāo)的車一模一樣的奧迪轎車，如圖1 所示。這兩輛同型號(hào)奧迪車停在一起是巧合，還是另有玄機(jī)？這難道就是傳說中的“李逵與李鬼”？

審計(jì)人員拓寬審計(jì)思路，放大了每一張驗(yàn)車照片、查勘照片，標(biāo)記照片中車輛的所有特點(diǎn)，包括后備箱亮條、輪胎厚度、輪轂輻條等，進(jìn)行詳細(xì)地分析對(duì)比，甚至車輛周圍小樹的特點(diǎn)都不放過，終于在紛繁復(fù)雜的信息中有了新的發(fā)現(xiàn)。

圖1 標(biāo)的車右后側(cè)驗(yàn)標(biāo)照片

事故現(xiàn)場(chǎng)照片奧迪車的右前側(cè)輪轂有6 個(gè)輻條（如圖2 所示），驗(yàn)標(biāo)車輛右前側(cè)輪轂竟然有7個(gè)輻條（如圖3 所示）；從車前、車后不同角度拍攝的照片，標(biāo)的車右后輪距離右側(cè)樹坑的位置和樹坑的深淺明顯不同；在同一驗(yàn)標(biāo)時(shí)間，標(biāo)的車照片一張?jiān)陉幱袄?、一張?jiān)谔栂拢鐖D4、圖5所示。

針對(duì)上述疑點(diǎn)，審計(jì)組召開內(nèi)部研討會(huì)，大家經(jīng)分析討論，做出如下合理推測(cè)：標(biāo)的車在我司投保前已出險(xiǎn)，碰撞部位正好位于車輛右前方；此時(shí)標(biāo)的車機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)正好脫保，車主王某為轉(zhuǎn)嫁個(gè)人損失，串通我司驗(yàn)標(biāo)工作人員，找一輛與標(biāo)的車同型號(hào)車輛與標(biāo)的車共同拍攝驗(yàn)標(biāo)照片，凡是涉及出險(xiǎn)部位（右前方）均用同型號(hào)的車輛代替，防止被我司核保人員發(fā)現(xiàn)標(biāo)的車帶傷投保。為驗(yàn)證上述推測(cè)，審計(jì)人員繼續(xù)查找證據(jù)，竟然又發(fā)現(xiàn)一張問題照片。

五、原來你是故意的

在另一張疑似偽造的驗(yàn)標(biāo)照片中，驗(yàn)標(biāo)人員的手指故意遮擋住了審驗(yàn)車輛旁邊另一輛轎車。若仔細(xì)分辨，會(huì)發(fā)現(xiàn)被遮擋的轎車也是一輛黑色轎車。從雙方車輛停放位置推測(cè)，被故意遮擋的車輛應(yīng)該就是標(biāo)的車。審計(jì)推測(cè)，當(dāng)時(shí)真正的標(biāo)的車前部是有明顯碰撞痕跡的，驗(yàn)標(biāo)人為防止核保人員注意到并排停放的標(biāo)的車引起懷疑，他在拍攝照片時(shí)故意用手遮擋，如圖6所示。至此審計(jì)組基本可以判定，這是一起內(nèi)外勾結(jié)的保險(xiǎn)欺詐案件，雖然賠款金額只有一萬余元，但案件的性質(zhì)十分惡劣。為盡快將審計(jì)結(jié)論落實(shí)，根據(jù)掌握的現(xiàn)有證據(jù)，審計(jì)組研究后決定立即約談案件中的驗(yàn)標(biāo)人。

六、乘勝追擊尋突破

圖2 標(biāo)的車事故現(xiàn)場(chǎng)照片

圖3 驗(yàn)標(biāo)車輛右前側(cè)拍攝照片

圖4 驗(yàn)標(biāo)車輛右前方照片

經(jīng)了解，公司車輛驗(yàn)標(biāo)人小紅系當(dāng)?shù)貭I業(yè)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)營銷員。在約談中，審計(jì)人員出示了審計(jì)證據(jù)，提出多個(gè)疑問，要求小紅做出合理解釋。在強(qiáng)有力的證據(jù)面前，小紅不得不吐露實(shí)情：王某的車在實(shí)際發(fā)生事故時(shí)剛好脫保，正常情況下該部分損失將只能由其個(gè)人承擔(dān)；但當(dāng)時(shí)王某在一位“懂保險(xiǎn)”的高人指點(diǎn)下，通過朋友找到小紅“幫忙”投保，同時(shí)找來一輛與自己的車型號(hào)一樣的奧迪，讓小紅在驗(yàn)標(biāo)時(shí)通過更換車輛牌照、遮擋、合成等手段拼湊部分虛假驗(yàn)車照片，掩蓋標(biāo)的車投保前已有損傷的事實(shí)，達(dá)到在公司投保、轉(zhuǎn)嫁個(gè)人損失的目的。這些情況與審計(jì)人員的估計(jì)基本一致。在約談現(xiàn)場(chǎng)，審計(jì)人員及時(shí)固化證據(jù)，并將相關(guān)問題及時(shí)向分公司管理層反饋。

七、嚴(yán)格追責(zé)清內(nèi)鬼

審計(jì)組向分公司車險(xiǎn)承保及理賠部門詳細(xì)反饋了本案件的具體情況，相關(guān)部門同意立即開展整改，同時(shí)審計(jì)組也將該案件通報(bào)了分公司管理層。在審計(jì)部門的推動(dòng)下，分公司立即對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行查處，解除了與小紅簽訂的代理協(xié)議，將其清理出代理人隊(duì)伍，并列入公司代理人黑名單，各級(jí)機(jī)構(gòu)永不錄用。同時(shí)，公司理賠人員聯(lián)系王某，嚴(yán)肅指出其保險(xiǎn)欺詐的事實(shí)，要求其返回保險(xiǎn)欺詐所得。面對(duì)我司的嚴(yán)正警告，王某仍百般抵賴，推卸責(zé)任，拒不承認(rèn)保險(xiǎn)欺詐的事實(shí)。經(jīng)咨詢公司法律顧問，因公司難以取得王某從事保險(xiǎn)欺詐的直接證據(jù)且本案涉及金額較小，采用訴訟處理并不是最好的選擇。最終，公司決定將被保險(xiǎn)人王某列入公司承?？蛻舻暮诿麊?，并將其保險(xiǎn)欺詐的行為通過各種渠道通報(bào)同業(yè)公司及行業(yè)協(xié)會(huì)。

八、亡羊補(bǔ)牢未為晚

在本案例中，我司涉案營銷員法律意識(shí)淡薄，公司承保、理賠環(huán)節(jié)也存在內(nèi)控漏洞，讓不法分子有機(jī)可乘。本案賠款已支付，即使公司掌握一定證據(jù)，實(shí)際追討也將十分困難。目前公司也只能采取對(duì)內(nèi)部人員進(jìn)行處罰的措施，要根治保險(xiǎn)欺詐，既需要公司制定有效、規(guī)范的內(nèi)控管理，還需要保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)一行動(dòng)和公安機(jī)關(guān)嚴(yán)厲打擊的支持。審計(jì)結(jié)束后，審計(jì)部門以審計(jì)發(fā)現(xiàn)的分公司業(yè)務(wù)管理漏洞為切入點(diǎn)，要求分公司相關(guān)部門認(rèn)真組織整改，從源頭上解決車險(xiǎn)理賠“跑冒滴漏”問題。

圖5 標(biāo)的車右后方照片

圖6 驗(yàn)標(biāo)車輛照片

根據(jù)本案情況，審計(jì)部門向公司業(yè)務(wù)條線管理部門提出管理建議：在車險(xiǎn)承保理賠管理過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行公司內(nèi)控制度，對(duì)承保驗(yàn)標(biāo)、理賠查勘定損等重點(diǎn)管控環(huán)節(jié)建立有效監(jiān)督機(jī)制，落實(shí)責(zé)任人制度，對(duì)承保理賠人員開展持續(xù)、長(zhǎng)期的廉潔自律教育和專業(yè)技能培訓(xùn)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。

九、專業(yè)經(jīng)驗(yàn)很重要

當(dāng)前保險(xiǎn)欺詐的手段越來越隱蔽化、多樣化，甚至出現(xiàn)一些專業(yè)欺詐的團(tuán)伙，極大損害了保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益。上述案例一方面暴露出公司兩核人員專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的不足，同時(shí)也說明了審計(jì)人員專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的重要性。上述賠案之所以被重點(diǎn)關(guān)注與深入挖掘，與審計(jì)人員多年的理賠打假經(jīng)驗(yàn)密不可分。由此可見，內(nèi)部審計(jì)人員，要多吸收符合公司經(jīng)營管理需要的專業(yè)人士和復(fù)合型人才，注重審計(jì)團(tuán)隊(duì)在工作經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)素養(yǎng)方面的互補(bǔ)性，組建一支經(jīng)驗(yàn)豐富、素質(zhì)全面、戰(zhàn)術(shù)過硬的來之能戰(zhàn)，戰(zhàn)之必勝的審計(jì)“鐵軍”。