額顳葉癡呆1例報告并文獻復(fù)習(xí)

徐 磊，陳 濱，李曉炎，邱培森，王任婕*，何金婷*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)；2.醫(yī)學(xué)影像與核醫(yī)學(xué)科，吉林 長春130033)

額顳葉癡呆(FTD)是一組由前額葉和顳葉變性引起的進行性神經(jīng)退行性疾病。FTD病理表現(xiàn)與阿爾茨海默病(AD)不同，占所有癡呆患者的10%-20%。通過18F-FDG-PET、11C-PIB-PET 聯(lián)合顯像明確FTD的報道較少，現(xiàn)將本科診治的1例FTD報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女，64歲，主訴：“行為異常、記憶力減退3年，言語困難17個月，吞咽困難1個月，發(fā)熱1天”于2018年1月入院。病人于2015年3月出現(xiàn)3次外出后遺忘攜帶鑰匙,經(jīng)常易怒。2015年8月就診長春市某醫(yī)院，行頭部MRI檢查示腦組織萎縮，考慮“AD”，口服藥物治療。2016年8月，與患者交流困難，病人言語減少。近2年情感淡漠逐漸加重，行為刻板、對家屬漠不關(guān)心、記憶障礙逐漸加重。入院前1個月病人開始吞咽困難，言語障礙加重，無法進行多詞語句表達。入院前1天病人發(fā)熱伴行走困難就診。既往體健。遺傳史：患者父母無癡呆病史，但患者兄長目前存在記憶力減退癥狀。入院查體：神志清楚，失語，表情呆滯，記憶力、計算力查體不合作，四肢肌力3級，肌張力增高，雙側(cè)病理征陽性，余查體不合作。

1.2 檢測指標(biāo)血常規(guī)WBC 11.6×109/L，甲功、免疫常規(guī)等常規(guī)檢查正常。胸部CT：雙肺下葉背側(cè)斑片狀高密度影。

1.3 PET檢查11C-PIB-PET聯(lián)合18F-FDG-PET顯像檢查，18F-FDG-PET(圖1)顯像示額葉及顳葉前部和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)糖代謝減低明顯，后扣帶回?zé)o糖代謝減低。11C-PIB-PET(圖2)現(xiàn)像示腦干、小腦齒狀核、半卵圓中心、放射冠區(qū)存在少量PIB顯示，雙側(cè)大腦半球以及小腦皮質(zhì)無PIB放射性滯留。

1.4 治療方法和結(jié)果積極治療后無發(fā)熱，言語困難較前略改善，家屬攙扶下可以行走。

圖1 患者18F-FDG-PET結(jié)果 圖2 患者11C-PIB-PET結(jié)果

2 討論

FTD是一種常見的累及前額葉及顳葉前部的神經(jīng)退行性疾病，是僅次于AD的第2種常見的變性病性癡呆[1]，該病人考慮為行為異常型FTD。90%FTD患者部分或完全缺乏自知力，隨著病情進展，會出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，因該病人家屬在就診時主要描述記憶障礙，給醫(yī)生首要考慮阿爾茨海默病增加一定概率，詳細(xì)詢問病史會發(fā)現(xiàn)病人早期情緒、行為舉止異常，晚期病情進展較迅速，出現(xiàn)明顯記憶障礙、錐體外系癥狀以及幻覺。有研究稱FTD患病率以及發(fā)病率相關(guān)報道非常有限[2]，Knopman等人估計美國45歲至65歲之間的FTD患病率為15-22/10萬，在相同年齡區(qū)間發(fā)病率是2.7-4.1/10萬，總的來說，估計僅美國就有大約2萬到3萬個FTD病人。然而，真實的FTD病人數(shù)可能比這些要多[2]。FTD患者往往就診非神經(jīng)科醫(yī)生而未被識別以及存在眾多的精神癥狀導(dǎo)致漏診[2-4]。該患者在入院前曾被某省內(nèi)三家甲等醫(yī)院診斷“AD”，經(jīng)給予口服一段時間“安理申”藥物治療癥狀未見緩解。AD是一種起病隱匿的漸進性加重的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床上主要以記憶力減退為主，包括語言障礙、視空間功能障礙、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病理特征主要包括淀粉樣斑塊和神經(jīng)元纖維纏結(jié)[3]。FTD病理表現(xiàn)為額顳葉萎縮，并且雙側(cè)大腦半球神經(jīng)元丟失、星形膠質(zhì)細(xì)胞增生、以及不同類型的蛋白沉積[5]。盡管AD與FTD存在不同的病理，典型臨床表現(xiàn)存在不同，但在實際臨床工作中AD和FTD 鑒別存在難度，因為其臨床表現(xiàn)有時可以重疊，比如AD患者和FTD患者均可出現(xiàn)注意力和定向力障礙，由于語言功能障礙可導(dǎo)致FTD患者在測試中表現(xiàn)為延遲記憶缺失，AD患者在晚期也出現(xiàn)明顯的執(zhí)行功能障礙和精神行為異常等[6]。所以對于早期識別出額顳葉癡呆，并指導(dǎo)下一步治療尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)，AD患者18F-FDG-PET特征性表現(xiàn)是雙側(cè)顳-頂聯(lián)合皮質(zhì)區(qū)、后扣帶回、楔前葉為代謝減低區(qū)[7]。FTD患者18F-FDG-PET表現(xiàn)是主要位于額葉及顳葉前部和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)代謝減低，代謝減低腦區(qū)的不對稱性及后扣帶回不易受累有助于 FTD 與 AD 的鑒別。 AD特征性病理改變之一是大腦皮質(zhì) Aβ過度聚集，最終發(fā)展成為 AD。PIB(N-[11C]甲基-2-對甲氨基苯基-6-羥基-苯并噻唑 ) 作為 Aβ特異性的分子探針能與細(xì)胞外和血管內(nèi)纖維狀的 Aβ特異性結(jié)合[7]。11C-PIB-PET有助于在體檢測腦內(nèi) Aβ斑塊的沉積，PIB-PET成像已被美國FDA批準(zhǔn)用于評估AD和其他原因?qū)е抡J(rèn)知功能下降成年患者腦β-淀粉樣神經(jīng)炎斑塊密度。研究表明與18F-FDG相比，淀粉樣蛋白在視覺上的可信度較高，PIB-PET可以鑒別AD和FTD有超過90%的敏感性[8]。所以18F-FDG-PET聯(lián)合11C-PIB-PET 聯(lián)合顯像可以為 AD 及 FTD診斷及鑒別診斷供雙重的影像學(xué)依據(jù)，尤其是在大腦葡萄糖代謝減低腦區(qū)相互重疊時，11C-PIB-PET顯像可從病理學(xué)的角度起到鑒別作用。該患者18F-FDG-PET聯(lián)合11C-PIB-PET顯像提示額葉及顳葉前部和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)糖代謝減低明顯，后扣帶回?zé)o糖代謝減低，大腦皮質(zhì)無PIB的放射性滯留完全符合FTD診斷。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局尚未批準(zhǔn)任何藥物用于治療FTD。FTD的藥物治療主要是對行為、運動和認(rèn)知障礙等對癥治療。一些開放性研究和臨床證據(jù)表明5HT再攝取抑制劑可能改善FTD患者的行為癥狀[10]，小劑量的非典型抗精神病藥物可改善FTD的精神行為癥狀，但會引起嗜睡、體重增加及錐體外系癥狀等不良反應(yīng)[10]。鑒于已有確切的證據(jù)表明FTD患者腦內(nèi)存在谷氨酸遞質(zhì)系統(tǒng)的異常[11]，因此臨床上可使用N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑(如美金剛)治療FTD[12]。關(guān)于美金剛在FTD 患者中的應(yīng)用，已有一系列體外和體內(nèi)研究表明其能夠減少 tau蛋白的病理性過度磷酸化[13]。提示可對FTD有一定療效。另外，由于FTD患者腦內(nèi)不存在膽堿能遞質(zhì)系統(tǒng)的異常[14]，目前的臨床研究尚未發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶抑制劑對FTD有效的證據(jù)，而且其可能導(dǎo)致精神癥狀惡化，尤其是去抑制和強迫行為[15]。藥物治療并不能完全消除FTD患者的負(fù)面行為癥狀，因此需在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)用行為、物理和環(huán)境改善策略等非藥物療法[9]。

額顳葉癡呆病人預(yù)后較差，病程3-10年，多死于肺部感染、泌尿系感染及壓瘡等并發(fā)癥。對其早期診斷、早期進行智力康復(fù)鍛煉或許提高生存質(zhì)量，PIB-PET聯(lián)合FDG-PET檢查或許成為早期診斷的有效臨床手段。