PCT、CRP和D-二聚體檢測在醫(yī)院獲得性肺炎診斷、嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用探討

霍素華 袁文清

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)是一種臨床常見的獲得性下呼吸道感染性疾病，主要由細(xì)菌、病毒、支原體等病原微生物感染所致，其中以細(xì)菌性肺炎最常見[1]。HAP常發(fā)生在年老/體質(zhì)較弱、氣管插管、氣管切開行機(jī)械通氣治療及免疫功能缺陷患者，疾病可在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎[2]。因而，HAP及早明確診斷及評(píng)估病情嚴(yán)重程度對(duì)于患者的治療和預(yù)后尤為重要。目前臨床常用的痰培養(yǎng)、影像學(xué)檢查對(duì)于HAP的診斷等均存在諸多局限性。本研究旨在探討PCT、CRP及D-二聚體聯(lián)合檢測在HAP診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用，以期為HAP患者的診斷和治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年6月至2019年3月本院ICU病區(qū)住院期間發(fā)生HAP的82例患者為HAP組，另選同一時(shí)期在本院進(jìn)行健康體檢者54例為對(duì)照組。HAP組男46例，女36例，年齡44～76歲，中位年齡59.47歲；對(duì)照組男30例，女24例，年齡45～78歲，中位年齡60.22歲。82例HAP患者依照肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分分為高危組(PSI評(píng)分＞130分)16例，中危組(90分＜PSI評(píng)分≤130分)35例和低危組(PSI評(píng)分≤90分)31例。高危組男9例，女7例，年齡45～76歲，中位年齡60.17歲；中危組男20例，女15例，年齡44～76歲，中位年齡59.13歲；低危組男18例，女13例，年齡45～75歲，中位年齡59.25歲。HAP患者根據(jù)住院治療30 d結(jié)局分為生存組71例和死亡組11例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者診斷均符合HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；家屬對(duì)檢查方案均知情且簽署同意書，均獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肺腫瘤或肺部結(jié)核者；伴有其他感染性疾病者；患有免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病、心臟/腎臟/肝臟疾病患者。各組研究對(duì)象在性別、年齡及體質(zhì)量等一般資料方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 檢查方法 所有研究對(duì)象均在清晨、空腹下采集靜脈血5 mL置于枸櫞酸鹽抗凝管中，離心后分離出血漿。采用免疫透射比濁法于PCT HITACHI 7600生化分析儀檢測CRP；電化學(xué)發(fā)光法于羅氏Cobas e601型電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測PCT；于希森美康CA1500 血凝儀上免疫比濁法檢測D- 二聚體。各檢測項(xiàng)目的正常值范圍：PCT 0～0.5 μg/L；CRP 0～8 mg/L；D-二聚體 0～550 μg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用t檢驗(yàn)比較各組PCT、CRP和D-二聚體等計(jì)量資料，用χ2檢驗(yàn)比較性別等計(jì)數(shù)資料，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)比較不同觀察指標(biāo)診斷HAP的價(jià)值，ROC曲下面積(AUC) 越大，則該指標(biāo)的診斷效能越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組人員PCT、CRP 和D- 二聚體水平比較HAP組PCT、CRP和D-二聚體水平均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05，表1)。

表1 兩組人員PCT、CRP 和D- 二聚體水平比較()

表1 兩組人員PCT、CRP 和D- 二聚體水平比較()

組別 例數(shù) PCT/(μg·L-1) CRP/(mg·L-1) D-二聚體/(μg·L-1)對(duì)照組 54 0.35±0.08 3.15±1.16 271.33±28.64 HAP組 82 5.82±1.33 25.29±5.84 1 662.55±124.73

2.2 血漿PCT、CRP和D- 二聚體診斷HAP的效能比較 三項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)檢測靈敏度PCT＞CRP ＞D- 二聚體；三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)檢診斷HAP的靈敏度和效能高于任一單項(xiàng)檢測(表2，圖1)。

表2 血漿PCT、CRP 和D- 二聚體診斷HAP 的效能比較

圖1 血漿PCT、CRP 和D- 二聚體診斷HAP 的效能比較

2.3 不同病情HAP患者血漿PCT、CRP、D-二聚體水平及PSI評(píng)分比較 高危組PCT、CRP和D-二聚體水平、PSI 評(píng)分顯著高于低危組和中危組(P＜0.05)；中危組PCT、CRP和D- 二聚體水平、PSI評(píng)分顯著高于低危組(P＜0.05，表3)。

2.4 PCT、CRP、D- 二聚體水平與PSI評(píng)分的相關(guān)性 HAP生存患者PCT、CRP、D-二聚體水平與PSI評(píng)得分均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為r＝0.716，r＝0.529，r＝0.641，P＜0.05。

表3 不同病情HAP 患者血漿PCT、CRP、D- 二聚體水平及PSI評(píng)分比較()

表3 不同病情HAP 患者血漿PCT、CRP、D- 二聚體水平及PSI評(píng)分比較()

組別 例數(shù) PCT/(μg·L-1) CRP/(mg·L-1) D- 二聚體/(μg·L-1) PSI評(píng)分/分低危組 31 1.92±0.73 15.27±3.96 951.52±37.62 75.16±8.22中危組 35 4.85±1.38 28.61±5.57 1 539.74±125.37 112.63±15.29高危組 16 9.34±2.47 36.28±6.33 2 306.83±315.74 157.64±18.36

2.5 HAP 患者不同預(yù)后情況血漿PCT、CRP 和D- 二聚體水平比較 生存組患者PCT、CRP 和D- 二聚體水平均顯著低于死亡組(P＜0.05，表4)。

表4 HAP 患者不同預(yù)后情況血漿PCT、CRP 和D- 二聚體水平比較()

表4 HAP 患者不同預(yù)后情況血漿PCT、CRP 和D- 二聚體水平比較()

組別 例數(shù) PCT/(μg·L-1) CRP/(mg·L-1) D-二聚體/(μg·L-1)生存組 71 3.62±0.85 13.68±4.07 962.06±75.33死亡組 11 8.14±2.07 51.64±6.22 2 465.92±211.86

3 討論

HAP是患者入院時(shí)無肺炎指征及不處于感染的潛伏期，但住院48 h發(fā)生由細(xì)菌、真菌、支原體等病原微生物引發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染性疾病，居于院內(nèi)感染的首位，病情進(jìn)展快、發(fā)病率/病死率較高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國住院患者HAP發(fā)病率約為1.4% ，ICU 病 區(qū) 為 15.3% ，HAP 死 亡 率 約 為22.3%[4]。住院患者在治療過程中常接受靜脈置管、氣管切開機(jī)械通氣等有創(chuàng)操作，極易引起感染性肺炎，黃芳等[5]對(duì)589 例HAP研究結(jié)果顯示，ICU、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科HAP感染率顯著高于其他科室，年老體弱、氣管插管時(shí)間長是HAP的主要影響因素。目前，傳統(tǒng)病原學(xué)檢查所需時(shí)間較長，敏感度低，體征及影像學(xué)檢查容易受患者個(gè)體差異、疾病類型等因素影響，給臨床HAP診斷和病情預(yù)測帶來很大困難。

PCT為無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，正常生理狀態(tài)下血液中幾乎檢測不到，但在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)在血液中PCT水平大幅升高。細(xì)菌內(nèi)毒素、炎癥因子是促進(jìn)機(jī)體合成、釋放PCT的重要影響因子，當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，內(nèi)毒素釋放入血，進(jìn)而刺激機(jī)體合成和分泌大量PCT[6]。邢琳琳等[7-9]研究顯示，HAP患者血清PCT水平較健康人群顯著升高，且隨著患者病情加重而升高，但病毒、支原體等感染時(shí)患者血清PCT水平則變化不明顯。CRP主要由肝細(xì)胞合成、分泌的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌 (包括革蘭氏陽性菌和陰性菌)感染后，在TNF、IL-6等炎癥細(xì)胞因子作用下刺激機(jī)體產(chǎn)生、釋放大量CRP，使血液中CRP水平快速升高，且CRP水平與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10-11]。D- 二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解后的特異性產(chǎn)物，是機(jī)體內(nèi)纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)標(biāo)志物，臨床多用于DIC、肺栓塞等疾病的診斷。婁堅(jiān)江等[10]研究顯示，社區(qū)HAP患者血液中D-二聚體水平明顯升高，且其水平與PSI評(píng)分呈正相關(guān)，并可反映患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。

本文研究結(jié)果顯示，HAP組PCT、CRP和D- 二聚體水平均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，與艾學(xué)才等[11-13]研究結(jié)果相符，提示上述指標(biāo)檢查可輔助診斷HAP，單項(xiàng)指標(biāo)檢測靈敏度PCT＞CRP ＞D- 二聚體，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)檢診斷HAP的靈敏度和效能均高于任一單項(xiàng)檢測，PCT、CRP及D- 二聚體聯(lián)檢可有效彌補(bǔ)單檢靈敏度較低之不足，降低診斷中漏檢概率，提高患者診斷的準(zhǔn)確率。本文結(jié)果還顯示，高危組患者PCT、CRP及D- 二聚體水平顯著高于低危和中危組(P＜0.05)；中危組患者PCT、CRP及D-二聚體水平顯著高于低危組(P＜0.05)，不同嚴(yán)重程度HAP患者血液PCT、CRP及D-二聚體水平不同，患者病情越嚴(yán)重血液中PCT、CRP及D-二聚體水平越高。分析原因?yàn)镠AP是一種感染性疾病，其發(fā)生、病情進(jìn)展及嚴(yán)重程度與感染病原微生物、機(jī)體免疫反應(yīng)及內(nèi)毒素綜合作用密切相關(guān)[14-15]。

本研究HAP組82例患者經(jīng)過治療，11例死亡(13.41%)，生存組患者PCT、CRP和D-二聚體水平均顯著低于死亡組 (P＜0.05)，提示PCT、CRP和D- 二聚體水平可反映HAP患者的預(yù)后情況，對(duì)于上述檢查指標(biāo)結(jié)果過高的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療，以降低死亡率，改善患者預(yù)后。進(jìn)一步分析顯示，HAP生存患者PCT、CRP、D- 二聚體水平與PSI評(píng)分均呈正相關(guān)，表明上述三項(xiàng)指標(biāo)可有效反映HAP患者病情嚴(yán)重程度。

綜上所述，HAP患者PCT、CRP和D- 二聚體水平高于對(duì)照組，患者PCT、CRP和D- 二聚體水平與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)，三項(xiàng)聯(lián)檢有助于觀察病情嚴(yán)重程度及進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。