可變性紅斑角皮癥1例

張琪， 李超， 劉家蕊， 鐘維， 朱磊， 黃鈺淇， 李青雯， 陳永鋒

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524023；2.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510091；3.深圳市慢性病防治中心，廣東 深圳 518020)

1 臨床資料

患兒男，2歲零3個(gè)月，因全身多處紅斑、脫屑伴瘙癢10月余就診。10月余前，患兒無(wú)明顯誘因下雙肘窩出現(xiàn)紅斑伴脫屑，未予診治，皮疹逐漸累及頸部、腋下、四肢伸側(cè)及腰背部，并伴有輕度瘙癢。皮疹受熱后可稍有加重，部分皮疹可自行消退，但仍有新皮損不斷出現(xiàn)?；純涸驮\于外院，考慮“剝脫性皮炎”，予外用藥物(具體用藥不詳)治療后效果欠佳。既往體健，父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族中有類似疾病史。

體格檢查：各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚專科檢查(圖1A、1B)：頸部、雙腋下、臍周、四肢可見(jiàn)對(duì)稱分布、大小不等的片狀、環(huán)狀、地圖狀紅色、褐色角化性斑片及斑塊，邊界尚清，表面粗糙，上覆薄層糠狀鱗屑，Auspitz征陰性，其間散在分布綠豆至黃豆大小角化過(guò)度性丘疹、斑丘疹，口腔粘膜、肛門(mén)生殖器、毛發(fā)、牙齒及指(趾)甲未見(jiàn)異常。

圖1可變性紅斑角皮癥患兒軀干(1A)、背部(1B)可見(jiàn)角化性、鱗屑性紅褐色斑片、斑塊，邊界尚清

Fig.1Clinical pictures of the patient with erythrokeratodermia variabilis: demarcated hyperkeratotic, scaly erythematous on the trunk (1A) and the back (1B).

圖2可變性紅斑角皮癥患兒腹部皮損組織病理: 表皮角化過(guò)度伴角化不全，顆粒層存在，棘層不規(guī)則肥厚，輕度乳頭瘤樣增生。表皮突不規(guī)則向下延伸，真皮淺層毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，2A:40×;2B:100×)

Fig.2Histopathological pictures of the abdomen skin lesion: hyperkeratosis，focal parakeratosis， spinous acathosis, mild papilloma-like hyperplasia，trochanterellus, downward extension of rete ridges， proliferation and dilation of capillaries with lymphocytic infiltrate in the superficial dermis(HE staining,2A:40×;2B:100×).

實(shí)驗(yàn)室檢查：微量元素六項(xiàng)(鋅、鐵、銅、鎂、鈣、鉛)正常。

取腹部紅斑處皮損組織行病理檢查示(圖2A、2B)：表皮角化過(guò)度伴角化不全，顆粒層存在，棘層不規(guī)則肥厚，輕度乳頭瘤樣增生。表皮突不規(guī)則向下延伸，真皮淺層毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，血管周?chē)邢∈璧牧馨图?xì)胞浸潤(rùn)。

基因檢測(cè)：患兒外周血全外顯子基因測(cè)序提示：GJB4基因雜合突變(圖3)。

診斷：可變性紅斑角皮癥。

治療：予口服復(fù)方氨肽素片2片/次，每天2次，鹽酸西替利嗪滴劑2.5 mg/次，每天1次，輔以尿囊素乳膏及氫化可的松乳膏外涂治療。1個(gè)月后電話隨訪，瘙癢癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皮疹稍有好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后患兒皮疹基本消退(圖4A、4B)。

圖3 可變性紅斑角皮癥患兒外周血GJB4基因測(cè)序圖(部分)Fig.3 The gene sequencing map of GJB4 in the case with EKV (part).

圖4可變性紅斑角皮癥患兒(4A、4B)治療3個(gè)月后紅斑鱗屑基本消退

Fig.4The erythematous and scales subsided (4A,4B) after3months of treatment.

2 討論

可變性紅斑角皮癥(erythrokeratodermia variabilis, EKV)，又名可變性圖形紅斑角化癥。于1925年由Mendes da Costa命名，故又名Mendes da Costa病[1]。本病是一種少見(jiàn)的、被認(rèn)為與遺傳相關(guān)的原發(fā)性皮膚角化病，可能為常染色體不規(guī)則顯性遺傳，也有常染色體隱性遺傳的報(bào)道，參與發(fā)病的基因主要為編碼縫隙連接蛋白GJB3或GJB4基因突變所致[2]。

本病常為幼年起病，患兒出生不久至3歲內(nèi)可發(fā)病。特征性表現(xiàn)為邊界清楚的紅斑及角化過(guò)度性斑片，通常有2種臨床表現(xiàn)：一種為對(duì)稱分布、形態(tài)多樣的紅斑，紅斑大小、數(shù)量、位置可因情緒、氣溫變化而在數(shù)周內(nèi)或數(shù)日內(nèi)，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生明顯變化；另一種常在正常皮膚上出現(xiàn)紅色、紫紅色、棕黃色角化性斑片或斑塊，邊界清楚，形狀不規(guī)則，有些狀如地圖，常無(wú)自覺(jué)癥狀，偶有輕度瘙癢[3]。皮損可發(fā)生在任何部位，但多見(jiàn)于四肢伸側(cè)及腋下、臀部，通常為夏重冬輕。本病終身不愈，但一般不影響健康。本病組織病理學(xué)改變無(wú)特異性，常表現(xiàn)為棘層肥厚和乳頭瘤樣增生[3]。

本例患兒于1歲零5個(gè)月時(shí)無(wú)明顯誘因起病，臨床表現(xiàn)為全身多處對(duì)稱性、邊界清楚的角化性紅斑、暗紅斑，表面粗糙，上覆糠狀鱗屑，自覺(jué)癥狀輕。查血微量元素六項(xiàng)正常，全血基因外顯子測(cè)序提示GJB4基因雜合突變，組織病理學(xué)改變無(wú)特異性。診斷明確，予口服復(fù)方氨肽素片、鹽酸西替利嗪滴劑，外涂激素乳膏及保濕乳膏有效。

本病主要需與先天性大皰性魚(yú)鱗病樣紅皮病(congenital bullous ichthyosiform erythroderma，CBIE)等相鑒別。CBIE是一種常染色體顯性遺傳病，是由角蛋白1 (KPT1)和角蛋白10 (KPT10)的基因雜合變異所致[4]。大部分患兒出生時(shí)即可起病，臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作大皰、糜爛、紅斑、結(jié)痂伴脫屑，癥狀隨著年齡增長(zhǎng)而減輕。雖然EV與CBIE有一些共同的臨床表現(xiàn)和皮膚病理特征，但兩者可以通過(guò)基因檢測(cè)來(lái)鑒別診斷。

目前本病無(wú)特效療法，可予口服異維A酸或阿維A，輔助以外用糖皮質(zhì)激素軟膏及保濕霜、尿素霜。有學(xué)者認(rèn)為維A酸類藥物聯(lián)合補(bǔ)骨脂素長(zhǎng)波紫外線照射有較好的療效?？菇M胺藥對(duì)瘙癢性皮損有效[1,5]。但停藥后可復(fù)發(fā)[6]。

綜上所述，有相當(dāng)一部分皮膚病發(fā)病機(jī)制與遺傳相關(guān)，診療過(guò)程中須做好?？撇轶w及病史詢問(wèn)，必要時(shí)行組織病理檢查甚至基因篩查。對(duì)于該類與基因突變相關(guān)的疾病，皮損治愈幾率低，需考慮患者個(gè)體差異而制定不同的、長(zhǎng)期的指導(dǎo)治療，并定期隨訪。