透明質(zhì)酸在燒傷整形美容外科中的應(yīng)用進(jìn)展

王彤　成亞飛　陳誠　余睿芳　張寶林

[摘要]透明質(zhì)酸 （HA） 是一種主要存在于人體基質(zhì)內(nèi)的多聚糖，在臨床中應(yīng)用廣泛。由于HA具有較高的組織相容性， 因此在使用過程中減少了機(jī)體免疫反應(yīng)的發(fā)生。HA對于創(chuàng)面皮膚屏障的修復(fù)和局部炎癥的調(diào)節(jié)也有一定作用;此外，HA還可有效促進(jìn)傷口愈合， 是作為創(chuàng)傷敷料的理想選擇材料，不同分子量的HA在改善面部皺紋及修飾面部輪廓中也廣泛應(yīng)用。本文主要對HA的理化性質(zhì)、生物特性及在整形外科的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]透明質(zhì)酸;填充;修飾;創(chuàng)面

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）02-0170-03

Abstract： Hyaluronic acid （HA） is a polysaccharide mainly found in human matrices and is widely used in clinical practice. Due to the high histocompatibility of HA， HA reduces the occurrence of immune response during use. HA also plays a role in the repair of wound skin barrier and local inflammation. In addition， HA can effectively promote wound healing. It is an ideal material for wound dressings; HAs of different molecular weights are also widely used to improve facial wrinkles and to modify facial contours. This article reviews the physical and chemical properties of HA， its biological properties， and its clinical application in orthopedics.

Key words： hyaluronic acid;filling;modified;wound;foreground

透明質(zhì)酸（HA，Hyaluronie acid）又稱玻尿酸，20 世紀(jì) 30 年代，Meyer[1]首次從牛眼玻璃體中分離、提取、純化得到并對其結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。透明質(zhì)酸是一種高分子聚合物，平均分子量介于10萬至1000萬道爾頓（質(zhì)量單位）不等，具有良好的生物相容性、生物降解性及高粘彈性，其廣泛分布在人體組織細(xì)胞間、眼玻璃球及關(guān)節(jié)滑液等結(jié)締組織，是皮膚中重要的組成物質(zhì)。透明質(zhì)酸具有高度的吸水性，因此在組織水合和滲透中起著重要作用，而大量透明質(zhì)酸則會引起組織的腫脹。

透明質(zhì)酸具有較好的生物相容性和可降解性， 然而未經(jīng)修飾的透明質(zhì)酸在機(jī)體內(nèi)的存留時間很短。因此， 為延長透明質(zhì)酸在組織中的持續(xù)時間， 實(shí)驗(yàn)中采取交聯(lián)、酯化或通過抑制透明質(zhì)酸酶等方法來延長透明質(zhì)酸的存留時間[2-3]。不同分子量的透明質(zhì)酸現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各分支，高分子量透明質(zhì)酸鈉溶液的高黏彈性及可塑性使其在眾多手術(shù)中可作為保護(hù)材料和手術(shù)材料，包括：骨科、消化科、婦科、眼科、口腔科、皮膚科、整形美容外科及醫(yī)學(xué)美容化妝品等方面。比如：透明質(zhì)酸聯(lián)合類固醇治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂[4]，交聯(lián)型透明質(zhì)酸治療面部凹陷性瘢痕[5]，內(nèi)鏡下注射透明質(zhì)酸治療低級別膀胱輸尿管反流[6]，透明質(zhì)酸注射治療有癥狀的小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[7]，由透明質(zhì)酸修飾的抗腫瘤藥物在腫瘤治療中得到了滿意的實(shí)驗(yàn)效果等[8-9]。本文主要根據(jù)HA不同分子量及生物學(xué)特性，闡述其在燒傷整形美容外科方面的應(yīng)用。

1? 透明質(zhì)酸在整形美容外科的應(yīng)用

1.1 透明質(zhì)酸治療面部皺紋：隨著年齡的增長，人體膠原蛋白、水分的丟失及先天性的面部輪廓欠飽滿等因素，以及現(xiàn)在越來越多的求美者對美的要求，使得透明質(zhì)酸的需求也越來越大。面部皺紋可分為動態(tài)性皺紋、靜態(tài)性皺紋及混合性皺紋，其中動態(tài)性皺紋和混合性皺紋更顯面部衰老。伴隨年齡增長皮膚水分的丟失，皮膚變得越來越干燥，膠原蛋白流失彈性變差，瘙癢、色斑、皺紋等癥狀也隨之出現(xiàn)。Tamatsu等[10]的研究表明，皮脂腺密度是防止皺紋加深的多重因素之一，即顏面部皺紋的出現(xiàn)多少與皮脂腺密度有關(guān)。當(dāng)代女性為保持顏面部年輕的狀態(tài)，多采取水光針、射頻、超聲刀等儀器治療，但對于靜態(tài)型及混合型皺紋效果差且治療周期較長[11]。顏面部皮膚的衰老尤其表現(xiàn)為鼻唇溝的加深，鼻唇溝是位于顴頰部與上唇之間充當(dāng)分界線的凹陷性面部線條， 隨年齡增長而逐漸加深， 是面部老化的標(biāo)志之一， 也是面部年輕化治療重點(diǎn)之一。不同分子量大小的透明質(zhì)酸注射改善鼻唇溝凹陷，促使面部年輕化的方法均得到了大眾的青睞[12-13]。在個體差異表現(xiàn)上，眉間紋的加深也是面部衰老的一個重要表現(xiàn)。眉間紋又稱作川字紋， 如同“川”字型，眉間紋形成的原因有：①降眉肌的過多收縮;②隨年齡增長水分的丟失增多;③皮膚水脂乳化物含量減少等。大多數(shù)求美者為改善眉間紋選擇用透明質(zhì)酸注射或聯(lián)合A型肉毒毒素治療，經(jīng)過臨床多年的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸注射聯(lián)合A型肉毒毒素治療眉間紋凹陷中得到的效果優(yōu)于單純透明質(zhì)酸注射[14]。但對于治療已形成的凹陷性皺紋，單純使用A型肉毒毒素治療不能明顯改善皺紋的凹陷度，而單純使用透明質(zhì)酸填充則存在維持時間短，皺眉肌運(yùn)動力量過大等因素導(dǎo)致局部變形等缺點(diǎn)。

1.2 透明質(zhì)酸修飾面部形態(tài)：透明質(zhì)酸廣泛分布在人體各個部位， 以皮膚中的含量居多， 能夠有效維持組織彈性和穩(wěn)定性。作為一種新型材料， 其填充效果已被臨床認(rèn)可， 比如在增加鼻部高度、改善頦部形態(tài)及修飾面頰凹陷等方面具有諸多的優(yōu)勢， 主要為透明質(zhì)酸經(jīng)注射后可與皮膚中的透明質(zhì)酸快速融合， 能夠較好地保持皮膚活性、保濕性良好， 很少出現(xiàn)紅腫、過敏等不良反應(yīng)，一般如果出現(xiàn)紅腫等不適癥狀在3～5d內(nèi)基本完全消失。在鼻部填充中可降低鼻部變形等情況的發(fā)生率，由于注射的創(chuàng)口微小， 操作簡單且手術(shù)時間短， 術(shù)后不會殘留瘢痕， 且注射透明質(zhì)酸后調(diào)整鼻形可快速見到效果， 不會對患者的功能和正常生活造成影響，因此選擇透明質(zhì)酸注射在改善鼻部形態(tài)中的應(yīng)用也越來越多[15-16]。

當(dāng)今審美觀點(diǎn)認(rèn)為頦部微上翹并且長一點(diǎn)是面部美學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)之一。對于一些頦部短小伴有后縮的患者來說，不僅達(dá)不到當(dāng)今審美水平，而且影響到了整體面部的美觀。為改善頦部形態(tài)臨床上采用的傳統(tǒng)方法有頦部截骨整形術(shù)或假體、膨體隆頦術(shù)，但是考慮到對患者本身的創(chuàng)傷較大、恢復(fù)時間長及損傷不可逆等因素，現(xiàn)大多數(shù)求美者更多的選擇透明質(zhì)酸注射的方法[16-17]。將透明質(zhì)酸應(yīng)用于頦部填充中主要有與組織相容性好、操作過程對組織的損傷小、術(shù)后可逆及效果立竿見影等優(yōu)勢，現(xiàn)已被廣大求美者所接受。

一些面頰部凹陷、太陽穴凹陷、額部欠飽滿的患者主要是由于先天發(fā)育障礙、外傷、醫(yī)源性及過度減肥等因素引起，可以出現(xiàn)雙側(cè)面部不對稱性的凹陷。對于此類凹陷傳統(tǒng)方式可以采用自體脂肪注射移植及膨體等人工材料置入的方式來改善。但是由于面部皮膚較柔軟的特性，如果選用假體或其他人工材料容易出現(xiàn)觸感硬，局部假體排異炎癥反應(yīng)，放置時間久了也會出現(xiàn)假體晃動移位。如果選用脂肪填充則填充部位易出現(xiàn)纖維結(jié)節(jié)、鈣化、脂肪液化、囊性樣變、結(jié)節(jié)狀干酪樣壞死和脂肪瘤等并發(fā)癥，且脂肪填充還需考慮脂肪成活率的問題，可能需要二次或多次填充。因此選擇沒有種屬和組織特異性， 組織相容性好， 機(jī)體很少產(chǎn)生免疫反應(yīng)且治療后效果可逆等優(yōu)勢的透明質(zhì)酸。在近些年文獻(xiàn)報道及臨床工作中可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)求美者也更多地選擇透明質(zhì)酸注射修飾面部輪廓且對術(shù)后效果滿意[18]。

1.3 透明質(zhì)酸在創(chuàng)面愈合、瘢痕等方面的應(yīng)用：在創(chuàng)面修復(fù)方面Sibbald等學(xué)者根據(jù)目前對創(chuàng)面愈合機(jī)制的研究以及對創(chuàng)面治療經(jīng)驗(yàn)方面的相關(guān)總結(jié)提出了創(chuàng)床準(zhǔn)備的TIME原則。TIME即：T指清除創(chuàng)面壞死組織（tissue）;I指控制炎癥、減輕感染（infection inflammation）;M指保持創(chuàng)面局部正常的濕度為肉芽組織生長和創(chuàng)面上皮化提供良好的條件（moisture）;E指去除創(chuàng)緣遷移受損的表皮 （epidermis， non migrating）[19]。由于透明質(zhì)酸自身具有保濕、抗菌、促進(jìn)愈合、減輕瘢痕等作用及為細(xì)胞的遷移、增殖和分化提供媒介，從而加快了創(chuàng)面的愈合。含有透明質(zhì)酸成分的敷料較創(chuàng)可貼具有更大的透氣性，應(yīng)用于創(chuàng)面可加速創(chuàng)面的修復(fù)及愈合，同時也為創(chuàng)面的閉合提供了理想的生長環(huán)境。因此在處理創(chuàng)面過程中為保持創(chuàng)面的正常濕度及促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，多選擇含透明質(zhì)酸的敷料從而加速傷口閉合[20]。

在燒傷整形美容外科工作中，常見一些因熱水、蒸汽、火焰、電、化學(xué)等因素導(dǎo)致的燒傷以及一些慢性潰瘍傷口等，在治療過程中發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸不僅能夠有效閉合傷口為創(chuàng)面愈合提供適合的環(huán)境，并且在抑制創(chuàng)面愈合后期瘢痕增生的過程中也起到重要作用[21-22]。在治療過程中為預(yù)防瘢痕增生，常采用使用含有透明質(zhì)酸類凝膠的藥物。有學(xué)者[23]在58例手部Ⅱ度燒傷患者中，分為醫(yī)用透明質(zhì)酸鋅凝膠組與單用凡士林油紗條包扎治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在透明質(zhì)酸鋅凝膠組燒傷傷口愈合的療效明顯優(yōu)于凡士林油紗條組。本研究也證明透明質(zhì)酸可以增強(qiáng)創(chuàng)面的抗菌能力、促進(jìn)傷口愈合以及保持傷口周圍濕潤從而防止傷口在治療過程中再次損傷。對于糖尿病所引起的慢性潰瘍面，在常規(guī)給予積極控制血糖、抗炎、改善微循環(huán)及營養(yǎng)支持治療的60例糖尿病足治療的對照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸鋅凝膠換藥組觀察8周時治愈率為53.3%，總有效率為96.7%;常規(guī)換藥組治愈率為30.0%，總有效率為60.0%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用透明質(zhì)酸鋅凝膠治療糖尿病足創(chuàng)面比常規(guī)換藥總有效率及治愈率更高且治療時間也更短[24]。大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)在動物實(shí)驗(yàn)研究中透明質(zhì)酸類凝膠也得出了在促進(jìn)創(chuàng)面愈合中有效率更高[25-27]以及HA在減緩疼痛、深度創(chuàng)面的外科療法中等治療中也有良好的效果[28-30]。Hussain、Khan等[31-32]在凹陷型瘢痕的治療研究中，發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸多次填充效果較儀器治療效果更佳，觀察治療中除了具有良好的填充功能外，還具有輔助作用，能夠提高瘢痕組織的柔軟性和彈性，使之與周圍組織差異更小，但存在維持時間短、需多次治療的缺點(diǎn)。

2? 透明質(zhì)酸的臨床應(yīng)用前景

根據(jù)透明質(zhì)酸的不同性狀及分子量的大小，現(xiàn)HA已廣泛應(yīng)用于各個方面。在修飾面部輪廓、改善面部皺紋、顳部及面頰凹陷，改善鼻部、頦部的高度及翹度中應(yīng)用較多，而且HA注射具有操作時間短、對局部皮膚損傷小及可逆轉(zhuǎn)等特點(diǎn)。但不同分子量的透明質(zhì)酸效果不同：即高分子量的透明質(zhì)酸表現(xiàn)出抗血管生成、抑制瘢痕生成和抗炎作用;而低分子量的透明質(zhì)酸（<100kDa）則相反，表現(xiàn)出促炎癥、免疫刺激性、促進(jìn)瘢痕形成和促血管生成的作用[33]。

JY等[34]的動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸應(yīng)用于植皮術(shù)后，不僅能夠減少創(chuàng)面移植物的攣縮，還可以增加Ⅰ、Ⅲ型膠原的表達(dá)，降低膠原類型的比例。以動物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，可以設(shè)計找到合適臨床使用的透明質(zhì)酸凝膠，從而使其更廣泛地應(yīng)用于臨床。而且HA作為新型傷口敷料的材料，不僅具有組織相容性好、理化性質(zhì)穩(wěn)定及保濕作用強(qiáng)等特點(diǎn)， 在創(chuàng)面愈合過程中還發(fā)揮促進(jìn)創(chuàng)面愈合、修復(fù)皮膚屏障及減少瘢痕肉芽組織的形成等作用。同時，也可為傷口提供理想的濕潤環(huán)境， 促進(jìn)壞死組織自溶， 加速傷口愈合， 很好地控制傷口感染的發(fā)生，是一種使用方便、符合現(xiàn)代傷口管理原則的新型外用創(chuàng)面促愈護(hù)創(chuàng)材料[35]。

3? 結(jié)論

綜上所述，結(jié)合透明質(zhì)酸的自身特性及在臨床使用中的優(yōu)勢，現(xiàn)已有多種含有透明質(zhì)酸的復(fù)合物以及不同分子量的透明質(zhì)酸合劑應(yīng)用于臨床各個方面。但目前在臨床中應(yīng)用的不同分子量的透明質(zhì)酸在人體內(nèi)的存留時間平均為6個月，因此，為進(jìn)一步延長透明質(zhì)酸在人體存留的時間，仍需要在交聯(lián)或酯化方法基礎(chǔ)上，找到適合延緩?fù)该髻|(zhì)酸代謝的載體，制備出性能更優(yōu)異的新型材料。

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[收稿日期]201904-28

本文引用格式：王彤，成亞飛，陳誠，等.透明質(zhì)酸在燒傷整形美容外科中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：170-173.