復(fù)合皮移植技術(shù)與富血小板血漿對(duì)燒傷后大面積瘢痕整復(fù)患者血清炎癥因子水平及美觀度的影響

陳航　楊景軍　魏子人　彭正進(jìn)　王曉麗

[摘要]目的：探討復(fù)合皮移植技術(shù)與富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）對(duì)燒傷后大面積瘢痕整復(fù)患者血清炎癥因子水平及美觀度影響。方法：選取2016年11月-2018年11月筆者醫(yī)院收治的96例燒傷后大面積瘢痕整復(fù)患者，按照隨機(jī)數(shù)表法，分成對(duì)照組和研究組，每組各48例。其中對(duì)照組患者給予復(fù)合皮移植術(shù)，研究組患者采用PRP治療，術(shù)后兩組患者均定期換藥。觀察兩組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間和臨床療效，觀察兩組患者炎癥因子γ-干擾素（IFN-γ）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）治療前后的變化情況，觀察兩組患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）的水平，采用OSAS瘢痕評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后的美觀度并比較兩種方式的安全性。結(jié)果：研究組平均愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的IFN-γ和IL-2較治療前均有明顯改善，且研究組均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者治療后IL-6水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者術(shù)后5d和10d血清中VEGT和TGF-β1的水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組患者的瘢痕平整度、瘢痕彈性程度和瘢痕顏色均有明顯改善，研究組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組總不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%明顯低于對(duì)照組的18.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PRP對(duì)燒傷后大面積瘢痕患者具有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)，可加快創(chuàng)面愈合，有效降低血清炎癥因子水平，減少瘢痕生長(zhǎng)，安全性更高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]復(fù)合皮移植技術(shù);富血小板血漿;瘢痕整復(fù);燒傷;炎癥因子;美觀度

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）02-0044-04

Abstract： Objective? To study the effects of composite skin transplantation and platelet-rich plasma （PRP） on the level of serum inflammatory factors and aesthetics in patients with large area scar after burn. Methods? From November 2016 to November 2018， 96 patients with large area scar after burn were treated in our hospital. According to the method of random table， the patients were divided into the control group （n=48） and the study group （n=48）. The patients in the control group were treated with compound skin transplantation， the patients in the study group were treated with PRP， and both groups changed dressing regularly after operation. To observe the wound healing time and clinical efficacy of the two groups， and to compare the changes of inflammatory factors IFN-γ， IL-2 and IL-6 before and after treatment， and to observe the levels of vascular endothelial growth factor （VEGF） and transforming growth factor-β1 （TGF-β1） in the two groups. In addition， OSAS scar evaluation scale was used to evaluate the postoperative aesthetic degree of the two groups and compare the safety of the two methods. Results? The average healing time of the study group was significantly shorter than that of the control group， and the total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The IFN - γ and IL-2 in the two groups were significantly improved compared with those before treatment， and the IFN-γ and IL-2 in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. The level of IL-6 in the study group was significantly lower than that before treatment（P<0.05）.The serum levels of VEGT and TGF-β 1 in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. After treatment， the smoothness， elasticity and color of scars in the two groups were significantly improved， especially in the study group（P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the study group was 4.17%， which was significantly lower than that in the control group （18.75%， P<0.05）. Conclusion? PRP has obvious clinical advantages and higher safety in patients with large area burn scar， it can accelerate wound healing， effectively reduce the serum levels of inflammatory cytokines and reduce scar growth， it is worthy of clinical promotion.

Key words： composite skin transplantation; platelet-rich plasma; scar reconstruction; burn; inflammatory factor; aesthetics

燒傷是指由于熱液、蒸汽、火焰等熱力所引起的皮膚或者黏膜損害，嚴(yán)重者可傷及肌肉、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟?；颊吲R床主要表現(xiàn)為皮膚紅腫、疼痛、水皰等癥狀?；颊咴跓齻虾笸鶗?huì)在皮膚表面產(chǎn)生瘢痕，嚴(yán)重影響患者的外形美觀和生活質(zhì)量，目前已成為臨床燒傷整形科的一大難題[1-3]。臨床上常用的治療方式包括手術(shù)治療、激光治療和保守治療。大面積瘢痕常采用后軀干瘢痕皮修復(fù)法，但也存在易感染、壞死等風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)合皮移植術(shù)是指采用異體真皮結(jié)合患者的刃厚皮片進(jìn)行修復(fù)，具有操作簡(jiǎn)單，適用范圍廣等特點(diǎn)。近年來(lái)，有研究表明富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）在修復(fù)燒傷后大面積瘢痕方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，它是一種經(jīng)自體全血離心后得到的血漿濃縮物，不僅富含血小板，且來(lái)源較方便、制作簡(jiǎn)單[4-6]。本文旨在探討復(fù)合皮移植技術(shù)與PRP對(duì)燒傷后大面積瘢痕整復(fù)患者血清炎癥因子水平及美觀度影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年11月-2018年11月在筆者醫(yī)院進(jìn)行治療的96例燒傷后大面積瘢痕整復(fù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法，將其分成對(duì)照組和研究組，各48例。其中對(duì)照組患者給予復(fù)合皮移植術(shù)，研究組患者采用PRP治療，術(shù)后兩組患者均定期換藥。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》中Ⅱ度或Ⅲ度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②年齡18～70歲;③配合研究可追蹤隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全者;②合并精神疾病、腫瘤者;③使用激素或者免疫抑制者。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 PRP制備：利用離心法制備PRP，具體操作如下：于無(wú)菌環(huán)境下，根據(jù)患者瘢痕面積決定PRP制備量，清晨抽取患者不同量靜脈血，將靜脈血置于無(wú)菌離心管中，加入1/10的抗凝劑枸櫞酸鈉，于離心管中，輕微振蕩，于離心機(jī)（Cent rifuge5417R型，Eppendorf公司）第1次離心，離心速度為1 500rpm，離心10min。離心結(jié)束后取上層血漿，同時(shí)取血細(xì)胞與血漿分界層的紅細(xì)胞共同轉(zhuǎn)移至另一離心管中，進(jìn)行第2次離心，離心速度為3 500rpm，離心10min。棄去上層含極少量的血小板層，取下層剩余血漿及血細(xì)胞層，即為PRP。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 對(duì)照組：采用復(fù)合皮移植術(shù)治療。具體方法如下：患者麻醉滿(mǎn)意后，徹底切除瘢痕組織并對(duì)攣縮處行充分松解恢復(fù)功能位，用生理鹽水進(jìn)行沖洗，并充分止血。對(duì)異體脫細(xì)胞真皮用生理鹽水反復(fù)清洗，去除保存液，并拉網(wǎng)制備。將已制備的真皮移植于缺損創(chuàng)面處，同時(shí)取創(chuàng)面大小自體刃厚皮完全覆蓋于異體脫細(xì)胞真皮上，用可吸收線縫合或皮膚吻合器固定。術(shù)區(qū)加壓包扎，關(guān)節(jié)部位必要時(shí)采用石膏托進(jìn)行固定。術(shù)后定期換藥直至愈合。

1.2.2.2 研究組：采用PRP治療。具體方法如下：將提取的PRP與10%的氯化鈣按照9：1的比例混合，得到富血小板凝膠，把制備好的富血小板凝膠置于-20℃條件下保存，備用。對(duì)術(shù)區(qū)清洗并碘伏消毒，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇麻醉方式，多采用局部浸潤(rùn)麻醉。有潰瘍處的分泌物及濃痂清創(chuàng)至健康組織及見(jiàn)部分出血點(diǎn)，用生理鹽水及3%過(guò)氧化氫液進(jìn)行反復(fù)沖洗并濕敷。用分離的PRP對(duì)瘢痕以每2cm2注射PRP 0.02ml，并將已制備的PRP凝膠均勻涂布于潰瘍瘢痕處，用單層凡士林紗布覆蓋后，用無(wú)菌敷料包扎，每天或隔日換藥1次，12～15d根據(jù)瘢痕情況可再次注射PRP并用凝膠繼續(xù)換藥，直至潰瘍愈合，原有瘢痕萎縮平整。

1.3 觀察指標(biāo)：①瘢痕萎縮時(shí)間。計(jì)算方式為PRP治療的第1天開(kāi)始，至患者潰瘍瘢痕完全愈合及原有瘢痕萎縮平整所需的時(shí)間;②臨床療效：治愈：愈合佳，皮膚無(wú)壞死現(xiàn)象且原有瘢痕處瘢痕萎縮，恢復(fù)部分彈性，半年至1年內(nèi)無(wú)潰瘍?cè)俅伟l(fā)生;有效：愈合佳，皮膚無(wú)壞死現(xiàn)象且原有瘢痕處不再出現(xiàn)攣縮，恢復(fù)彈性質(zhì)地變軟，色澤暗淡，半年至1年內(nèi)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生;無(wú)效：有任一點(diǎn)不符合上述條件者?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%;③炎癥因子水平：包括γ-干擾素（Interferon-γ，IFN-γ）、白細(xì)胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）和白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）。觀察兩組患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）的水平。于清晨空腹采患者靜脈血5ml，離心半徑15cm，轉(zhuǎn)速4 000r/min，離心10min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定IFN-γ、IL-2、IL-6、VEGF和TGF-β1的含量（試劑盒來(lái)源：美國(guó)德靈）;④采用觀察者瘢痕評(píng)估量表（Observer scar assessment scale，OSAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后的美觀度，包括瘢痕平整度、瘢痕彈性程度和瘢痕顏色。0分表示瘢痕平坦、質(zhì)地軟、顏色淡且瘢痕為成熟穩(wěn)定瘢痕;1分表示瘢痕出現(xiàn)凸出或凹陷、質(zhì)地略硬、顏色為粉紅且瘢痕為輕度增長(zhǎng);2分表示瘢痕明顯凸出、質(zhì)地堅(jiān)硬、顏色發(fā)紅且瘢痕為增長(zhǎng)性瘢痕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x?±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組愈合時(shí)間及臨床療效比較：研究組平均愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且研究組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后炎癥因子水平比較：治療前，兩組患者的炎癥因子IFN-γ、IL-2和IL-6比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的IFN-γ和IL-2較治療前均有明顯改善，且研究組均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組患者的IL-6水平較治療前略有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者治療后IL-6水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)VEGT和TGF-β1水平比較：研究組患者術(shù)后5d和10d血清中VEGT和TGF-β1的水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組治療后美觀度比較：治療前，兩組瘢痕平整度、瘢痕彈性程度和瘢痕顏色比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者的瘢痕平整度、瘢痕彈性程度和瘢痕顏色均有明顯改善，研究組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：研究組中2例出現(xiàn)了局部疼痛，無(wú)其他明顯不良反應(yīng)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%;對(duì)照組4例發(fā)生了刃厚皮位移，5例發(fā)生了皮膚感染，總不良反應(yīng)發(fā)生率為18.75%，研究組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

皮膚燒傷后，不僅會(huì)破壞燒傷部位組織的生理結(jié)構(gòu)，甚至還會(huì)引起其他組織器官的生理病理變化。當(dāng)組織內(nèi)的血管受到損傷后，會(huì)造成組織缺氧，導(dǎo)致受損部位難以得到修復(fù)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致其他器官的免疫功能失調(diào)，加速炎癥介質(zhì)的釋放，引起其他組織器官的衰竭[8-9]。大面積燒傷后會(huì)留下嚴(yán)重瘢痕，而皮膚中的真皮組織可有效維持組織的正常形態(tài)和功能，但由于患者自體缺乏可用的供皮區(qū)，及時(shí)并有效提供可移植皮膚便成為整個(gè)修復(fù)治療學(xué)界面臨的重要難題。以往臨床上常采用網(wǎng)狀植皮移植或混合植皮進(jìn)行修復(fù)，但該方式耐磨性欠佳且皮質(zhì)脆弱等缺點(diǎn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來(lái)復(fù)合皮移植術(shù)和PRP治療在臨床上逐漸被重視及應(yīng)用。其中復(fù)合皮是一種異體真皮和自體表皮的結(jié)合產(chǎn)物，具有優(yōu)良的彈性、較高的兼容性及美觀度。PRP是用人的全血經(jīng)過(guò)多次離心后獲得的一種富含高濃度血小板血漿，可合成多種生成因子，加速損傷組織的修復(fù)[1，10-11]。因此文本旨在探討兩種治療方式對(duì)燒傷后大面積瘢痕患者臨床療效、血清炎癥因子水平及美觀度的影響。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者燒傷后大面積瘢痕的平均愈合時(shí)間與總有效率、不良反應(yīng)率明顯優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)合皮膚移植后在保留皮膚彈性和異體排斥上具有一定優(yōu)勢(shì)[12-13]，但其在促進(jìn)瘢痕愈合與保證臨床治療有效率方面稍差于PRP組。這可能與PRP凝膠里富含豐富的血小板有密切的關(guān)聯(lián)。研究證實(shí)受損組織的修復(fù)和血管的新生與機(jī)體內(nèi)生長(zhǎng)因子水平有著密切關(guān)系，生長(zhǎng)因子水平的升高可顯著促進(jìn)受損組織的修復(fù)和血管的新生，相反，若生長(zhǎng)因子水平降低會(huì)導(dǎo)致修復(fù)細(xì)胞的減少和新生血管的退化。PRP中不僅含有高濃度的血小板源性生長(zhǎng)因子，還含有豐富的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等，當(dāng)多種生長(zhǎng)因子共同作用于機(jī)體時(shí)，可加速損傷細(xì)胞的修復(fù)，促進(jìn)血管的增生，加速瘢痕愈合，提高治療有效率，減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

治療前兩組患者炎癥因子水平均無(wú)明顯差異，而在治療后，兩組患者的炎癥因子有不同程度的改善，研究組優(yōu)于對(duì)照組。研究表明復(fù)合皮膚在一定程度上可有效降低機(jī)體的免疫排斥，有利于患者的預(yù)后恢復(fù)。但是研究組患者采用的PRP凝膠除其本身含有大量生長(zhǎng)因子外，還可以通過(guò)激活JAK1/3-STAT6通路，促進(jìn)巨噬細(xì)胞向M2型轉(zhuǎn)化，并調(diào)節(jié)IFN-γ、IL-2和IL-6等抗炎因子的表達(dá)，從而有效調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的活化狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。血清中炎癥因子IFN-γ是一種水溶性二聚體細(xì)胞因子，具有免疫調(diào)節(jié)特性，也能促成自身免疫。IL-6是一種活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子，能促進(jìn)B細(xì)胞的增殖。IL-2是一類(lèi)能調(diào)控免疫系統(tǒng)中白血球的細(xì)胞活性的生長(zhǎng)因子，參與抗體反應(yīng)并調(diào)控免疫應(yīng)答[14-15]，共同促進(jìn)瘢痕恢復(fù)與炎癥的消除。研究組患者術(shù)后5d和10d血清中VEGT和TGF-β1的水平均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明PRP還可以調(diào)節(jié)血清中VEGT和TGF-β1的表達(dá)[16-17]。高表達(dá)的VEGF能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增長(zhǎng)，加速新生血管的生成。TGF-β1可通過(guò)促進(jìn)受損處修復(fù)細(xì)胞DNA的合成，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的形成及瘢痕的愈合。且研究組瘢痕平整度、瘢痕彈性程度和瘢痕顏色評(píng)分均低于對(duì)照組。這是由于復(fù)合皮移植術(shù)是通過(guò)脫細(xì)胞異體保留的膠原纖維和彈力纖維組織，從而使移植后的皮膚富有彈性，平整且柔軟。而PRP能明顯促進(jìn)皮片的成活及上皮化，加快創(chuàng)面愈合，明顯減少植皮區(qū)瘢痕的生長(zhǎng)，從而改善了創(chuàng)面的功能和外觀[18]。相關(guān)研究亦證實(shí)PRP在燒傷、瘢痕恢復(fù)等方面的治療效果[4，10]，與本研究結(jié)果相似，進(jìn)一步說(shuō)明PRP在治療燒傷后大面積瘢痕治療中的作用。

綜上所述，PRP對(duì)燒傷后大面積瘢痕整復(fù)患者具有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)，可加快瘢痕愈合，有效降低血清炎癥因子水平，減少瘢痕生長(zhǎng)，安全性更高，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2019-07-18

本文引用格式：陳航，楊景軍，魏子人，等.復(fù)合皮移植技術(shù)與富血小板血漿對(duì)燒傷后大面積瘢痕整復(fù)患者血清炎癥因子水平及美觀度的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：44-47.