德國(guó)醫(yī)療之痛： 當(dāng)金錢(qián)邏輯取代醫(yī)者精神

博爾哈德·阿爾布萊希特 鄢俊

沒(méi)人能夠一輩子不去醫(yī)院。在幾十年的人生中，小到韌帶破裂，大到中風(fēng)、癌癥，我們都需要看醫(yī)生。我們希望，進(jìn)了醫(yī)院，病痛就能夠得到緩解或治愈。然而，德國(guó)層出不窮的醫(yī)療丑聞，正動(dòng)搖著人們對(duì)醫(yī)院的信任：多重耐藥菌的爆發(fā);器官捐贈(zèng)等候名單被人為操縱;特別是在為重病患者選擇治療方案時(shí)，醫(yī)院往往從獲利的角度出發(fā)，極少考慮到患者遭受的折磨。

德國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生體系上的資金投入在全世界數(shù)一數(shù)二，擁有最先進(jìn)的治療手段，德國(guó)人的平均壽命卻比許多國(guó)家都要低，比如希臘在醫(yī)療衛(wèi)生上的人均支出還不到德國(guó)的一半，其預(yù)期壽命卻比德國(guó)人要高。為什么德國(guó)有如此多的患者因臀部、膝蓋或者背部疼痛等小問(wèn)題接受了不必要的手術(shù)，同時(shí)卻有那么多急需治療的老人和兒童被急診科拒之門(mén)外？世界上幾乎沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家像德國(guó)一樣坐擁這么多接受過(guò)良好教育的醫(yī)生和護(hù)士，卻沒(méi)人有時(shí)間與患者坐下來(lái)好好談?wù)劜∏椤Ｈ藗儾唤獑?wèn)，這是為什么？為尋找答案，《明星》周刊在全德國(guó)共采訪了100多名醫(yī)生，他們中的許多人都表達(dá)了對(duì)現(xiàn)狀的不滿。正是這些采訪，最終促使《明星》周刊推出了“醫(yī)生呼吁改變”這一行動(dòng)倡議。在2019年9月5日倡議發(fā)出的當(dāng)天，就有215名醫(yī)生簽名表示支持，還有不少有影響力的協(xié)會(huì)也加入了行動(dòng)行列。目前，支持者的數(shù)量還在不斷增加。

對(duì)于許多醫(yī)生來(lái)說(shuō)，邁出這一步并不容易，因?yàn)檫@會(huì)給他們帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生西爾維婭·維克爾認(rèn)為德國(guó)小兒神經(jīng)病的診斷和療法存在錯(cuò)誤和問(wèn)題，2018年她向社會(huì)公開(kāi)了她的擔(dān)憂，隨即就丟掉了在拜羅伊特醫(yī)院的工作。維克爾說(shuō)：“如今的醫(yī)院完全可以盈利，醫(yī)護(hù)人員做到三點(diǎn)就行了，那就是瞎、聾、啞?！?h3>| 利潤(rùn)優(yōu)先 |

對(duì)此，幾乎所有接受《明星》周刊采訪的醫(yī)生都提到了兩個(gè)原因：一是巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，二是16年前出臺(tái)的“一攬子”計(jì)費(fèi)系統(tǒng)。其基本原則是，病人接受的診療越多，治病花費(fèi)越多，醫(yī)生的工資就越高。這樣造成的致命后果是，不管病情如何，病人走的醫(yī)療程序越多越好——小到打針，大到胃鏡檢查和做手術(shù)。

楊·沃爾茲在漢堡的一個(gè)急診室里被發(fā)現(xiàn)有尿結(jié)石，醫(yī)生便將一個(gè)夾板放入輸尿管來(lái)擴(kuò)張尿道，竟在兩個(gè)月后才用沖擊波將結(jié)石打碎并取出。那段時(shí)間，哪怕是輕微的活動(dòng)，沃爾茲也會(huì)感到疼痛和壓迫感，并且尿液里總有血?，F(xiàn)在他才知道，原本他最多只需要忍受這樣的生活14天。在治療得當(dāng)?shù)那闆r下，夾板無(wú)需在身體里放那么久。但是從賺錢(qián)的角度看，自治療第31天起，他需要多支付約1400歐元。

這只是一個(gè)微不足道的例子。在更糟糕的情況下，經(jīng)濟(jì)利益甚至關(guān)系到一個(gè)人生活能否自理，是否以殘疾的方式度過(guò)余生，能否繼續(xù)活著，甚至是否被允許死去?，F(xiàn)年71歲的癌癥患者安吉拉就面臨這樣的情況。直到今天，她的家人還不能理解，為什么處于癌癥晚期的安吉拉還要遭受這么久的折磨，她本人絕對(duì)不愿意僅僅靠人工呼吸機(jī)活著。即使她已經(jīng)因中風(fēng)、雙腿動(dòng)脈炎和肺炎而變得十分虛弱了，醫(yī)生還是將導(dǎo)管插入了她的氣管。由于她幾乎完全喪失了意識(shí)，她兒子替她說(shuō)道：“已經(jīng)沒(méi)有可以維持生命的方法了。”最終，安吉拉又經(jīng)歷了11次手術(shù)，于4個(gè)月后去世。鎮(zhèn)痛醫(yī)生蒂亞斯·托恩斯十分了解這種情況。他說(shuō)，這種計(jì)費(fèi)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生的決策有重大影響：病人使用一天人工呼吸機(jī)，能給醫(yī)院帶來(lái)25495歐元的收入，4天達(dá)58215歐元。而安吉拉的情況，最后的賬單金額達(dá)到了207648歐元。

使用呼吸機(jī)馬上就能讓一種沒(méi)有并發(fā)癥、不能創(chuàng)造高收益的疾病變得有利可圖，因?yàn)殚L(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)本身就會(huì)帶來(lái)各種并發(fā)癥：肺部損傷、肌肉神經(jīng)疾病或致命性膽汁衰竭。當(dāng)然，我們也不能排除醫(yī)生僅僅是因?yàn)椴幌敕艞壊∪说纳?，才給他插入呼吸管。然而，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得出的結(jié)論卻很清晰地指明，經(jīng)濟(jì)利益對(duì)醫(yī)療決策有著巨大的影響。

勤勤懇懇、認(rèn)真看病的醫(yī)生，通常得不到相應(yīng)的報(bào)酬，而那些善于鉆營(yíng)的醫(yī)生，卻往往賺得盆滿缽滿。

病人越多，盈利越多。醫(yī)生單位時(shí)間內(nèi)看診的病例數(shù)越多越好，都和工資掛鉤，這樣醫(yī)院收治的病例數(shù)連年增長(zhǎng)。即使德國(guó)醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)超歐洲其他國(guó)家，平均每個(gè)病例的診療時(shí)間卻是最少的。醫(yī)生不愿意把寶貴的時(shí)間浪費(fèi)在與病人交談上，因?yàn)榘凑沼?jì)費(fèi)系統(tǒng)的邏輯，就算是為了尋求最佳治療方案的正常思考時(shí)間，也是一種浪費(fèi)。計(jì)費(fèi)系統(tǒng)目錄里共有4萬(wàn)個(gè)治療程序，用非常復(fù)雜的方式將這些程序排列組合，再加進(jìn)診斷結(jié)果、疾病嚴(yán)重程度或者年齡等因素，方可算出最終的總價(jià)?，F(xiàn)在，已經(jīng)很少有醫(yī)生能夠詳細(xì)弄清楚怎么算了，每開(kāi)出一個(gè)治療程序，都必須馬上記錄下來(lái)。由此誕生了一個(gè)新的職業(yè)，所謂的“找碼人”，他們專門(mén)負(fù)責(zé)在龐大的目錄中尋找可以拿來(lái)計(jì)算的治療程序，防止漏算一分錢(qián)。

在醫(yī)療領(lǐng)域，老板們采用的是“胡蘿卜加大棒”的策略，威逼利誘，讓醫(yī)生們乖乖聽(tīng)話。比如，很多醫(yī)生簽的都是有獎(jiǎng)金抽成的工作合同——特別是那些身居高位的資深醫(yī)生。病人治病花的錢(qián)越多，這些醫(yī)生的報(bào)酬就越高。而且，主治醫(yī)生如果不能創(chuàng)收，他所在的科室就要被迫裁員?！八腥硕寂乱虼艘筛嗟幕顑海砸查_(kāi)始思考如何創(chuàng)收。”曾經(jīng)營(yíng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)病房的尤斯圖斯·希爾佩特說(shuō)。

“金錢(qián)邏輯取代了醫(yī)者精神?！备トR堡醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家喬凡尼·馬約總結(jié)道。勤勤懇懇、認(rèn)真看病的醫(yī)生，通常得不到相應(yīng)的報(bào)酬，而那些善于鉆營(yíng)的醫(yī)生，卻往往賺得盆滿缽滿。來(lái)自不來(lái)梅的倫理學(xué)家、醫(yī)生卡爾·海因茨·維康普作了一項(xiàng)研究。他走遍全德國(guó)，訪問(wèn)了數(shù)十名醫(yī)生，試圖弄清他們?cè)谧鞒鲠t(yī)學(xué)決定時(shí)，到底在多大程度上受到商業(yè)利益的影響。采訪中，幾乎所有醫(yī)生都承認(rèn)了商業(yè)利益對(duì)自己的影響。維康普說(shuō)，談到受影響的頻率，有些醫(yī)生用的詞是“一直”“每天”“每次看診”或者“越來(lái)越多”。有2/3的受訪者表示自己曾為患者做過(guò)非必要的手術(shù)、結(jié)腸鏡檢查或延長(zhǎng)人工呼吸機(jī)的使用時(shí)間。

此外，德國(guó)還有一個(gè)特殊的國(guó)情：各聯(lián)邦州負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)及醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)則負(fù)責(zé)病人的醫(yī)療費(fèi)用，但由于政府財(cái)政困難，各大醫(yī)院只能借由“一攬子”計(jì)費(fèi)的收入來(lái)進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)?，F(xiàn)在，有超過(guò)1/3的診所都是由私人承辦的，他們還要從“一攬子”計(jì)費(fèi)的收入中獲取股東的分紅。

| 醫(yī)德優(yōu)先 |

“醫(yī)生呼吁改變”倡議的訴求很明確：現(xiàn)狀絕不能再繼續(xù)，必須叫?！耙粩堊印庇?jì)費(fèi)系統(tǒng)。實(shí)際上，長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)生群體中一直有一些有志之士想對(duì)抗現(xiàn)狀，比如德國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)就倡導(dǎo)“醫(yī)德優(yōu)先”的從醫(yī)準(zhǔn)則，并得到了30個(gè)組織和機(jī)構(gòu)的擁護(hù)。倡議呼吁廣大醫(yī)生團(tuán)結(jié)起來(lái)，共同反抗醫(yī)院因追逐金錢(qián)而傷害病人的權(quán)益。但是，醫(yī)生群體是否有足夠大的力量從內(nèi)部來(lái)瓦解現(xiàn)有體系，還是令人存疑。

柏林醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)主席君特·尤尼茲表示：“必須重新審視整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，結(jié)束現(xiàn)有高壓模式。”在德國(guó)，其實(shí)有一個(gè)很好的范例，那就是自1884年起實(shí)施的行業(yè)法定意外事故保險(xiǎn)。與醫(yī)療保險(xiǎn)不同的是，此保險(xiǎn)計(jì)算報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)既不是藥費(fèi)和診療費(fèi)，也不是因就醫(yī)產(chǎn)生的其他費(fèi)用，而是患者的恢復(fù)速度。在德國(guó)，一個(gè)半世紀(jì)以來(lái)，事故受害人的工作能力一直很受重視，因此《社會(huì)保障法7》規(guī)定，必須用一切可能的手段來(lái)幫助勞動(dòng)者恢復(fù)工作能力。其姊妹法《社會(huì)保障法5》對(duì)普通醫(yī)院的職能則是這樣規(guī)定的：提供足夠的有針對(duì)性、能夠盈利的醫(yī)療服務(wù)，不能進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療。然而，現(xiàn)實(shí)卻恰好相反：醫(yī)院的唯一目標(biāo)就是盈利。對(duì)行業(yè)意外事故保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制，尤尼茲顯然更為贊賞。也許通過(guò)這樣一種機(jī)制，我們能更接近一種理想，即醫(yī)療不再被對(duì)利潤(rùn)的貪婪所支配，而是回歸其本質(zhì)的使命——治病救人。

[編譯自德國(guó)《明星》]

編輯：周丹丹

“在巨大的時(shí)間壓力下，外科醫(yī)生的手術(shù)常常做得不好。如果有兩種手術(shù)方案，醫(yī)生選的不是更好的，而是更快的。”——外科醫(yī)生厄爾斯貝特·費(fèi)舍爾（化名）

一位75歲的女病人在路上摔倒，造成小臂橈骨骨折，輕微移位。是動(dòng)手術(shù)還是做個(gè)支架？如果她更年輕些，并且還在工作，選擇就簡(jiǎn)單得多，術(shù)后她的手可以盡快恢復(fù)功能。但是她已退休，習(xí)慣用右手，使用左手的需求并不急切。此外，她還患有骨質(zhì)疏松癥，無(wú)論如何都得打四個(gè)星期的石膏。我向病人就兩種選擇作了說(shuō)明，這是我的義務(wù)，他們的選擇很明確：不動(dòng)手術(shù)。

為保險(xiǎn)起見(jiàn)，我又詢問(wèn)了一位同事和我們主治醫(yī)師的意見(jiàn)，他們也表示同意。第二天，我們的主任醫(yī)師卻勃然大怒。他表示，我們必須給她動(dòng)手術(shù)?！八幌胱鍪中g(shù)?！蔽艺f(shuō)。“不！我剛和她談過(guò)了。她明天就接受手術(shù)?！蔽以撜f(shuō)些什么？他在她面前吹噓自己的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，說(shuō)服她接受了原本毫無(wú)必要的手術(shù)。如果她是我的母親，我定會(huì)勸阻她：手術(shù)過(guò)程可能傷害神經(jīng)和血管;對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，麻醉也可能導(dǎo)致并發(fā)癥。但是手術(shù)收費(fèi)700歐元，打個(gè)石膏只需50歐元。

在“一攬子”結(jié)算體系的時(shí)代，每次手術(shù)都意義重大，而且它需時(shí)越短越好。手術(shù)室得全天不間斷營(yíng)業(yè)。在巨大的時(shí)間壓力下，手術(shù)常常做得不好。如果有兩種手術(shù)方案，醫(yī)生選的不是更好的，而是更快的。

此外，如今在很多醫(yī)院，年輕的醫(yī)生都無(wú)法獲得足夠的手術(shù)機(jī)會(huì)，因?yàn)樗麄冃枰L(zhǎng)時(shí)間。總在為老醫(yī)生打下手的他們最后卻都能獲得做過(guò)手術(shù)的證明，從而得到參加專業(yè)醫(yī)生資格考試的許可，盡管這些手術(shù)并不是他們獨(dú)立負(fù)責(zé)的。

“致命的誘惑”：截肢比保守治療更盈利——內(nèi)科醫(yī)生阿恩特·多門(mén)

糖尿病患者常常有供血障礙，受壓點(diǎn)容易感染，引起糖尿病足綜合征。一個(gè)老人忍受著巨大的疼痛來(lái)到醫(yī)院，幾乎已經(jīng)無(wú)法行走。但是我們的醫(yī)院沒(méi)有床位，也無(wú)法預(yù)見(jiàn)他何時(shí)能出院。如果是個(gè)心臟病患者，醫(yī)生就會(huì)很清楚，放置導(dǎo)管后他就能離開(kāi)，把床位空出來(lái)給其他病人。

保守治療非常費(fèi)時(shí)，而且?guī)?lái)的利潤(rùn)不佳，大約3000歐元，而簡(jiǎn)單一刀，就可以收入1萬(wàn)多歐元，利潤(rùn)要豐厚得多。在德國(guó)，每年要做約4萬(wàn)起截肢手術(shù)，70%是糖尿病患者，其中4/5都可以避免。但是致命的經(jīng)濟(jì)誘惑造成了如今的局面，沒(méi)有人考慮到病人失去腿之后的后遺癥和精神負(fù)擔(dān)。

剖腹產(chǎn)數(shù)量上升——婦科醫(yī)生麥克·曼茲

這一幕每晚都在發(fā)生：一個(gè)年輕的女人，頭胎，陣痛不斷，孩子的心音正在變慢。她覺(jué)得自己很強(qiáng)壯，從來(lái)沒(méi)想過(guò)要通過(guò)剖腹產(chǎn)避免生育的疼痛。半夜兩點(diǎn)，助理醫(yī)師十分不好意思地將主治醫(yī)師從睡夢(mèng)中叫醒，畢竟這位主治醫(yī)師很晚才回去，本來(lái)應(yīng)該第二天早上再開(kāi)始上班。她睡意朦朧地進(jìn)入醫(yī)院，確定不是什么緊急情況，完全可以等到早上。盡管如此，她還是為產(chǎn)婦做了剖腹產(chǎn)手術(shù)。這是為什么呢？

一場(chǎng)順利的剖腹產(chǎn)手術(shù)最多耗時(shí)半小時(shí)，那之后她就可以回去睡覺(jué)了。更重要的是，剖腹產(chǎn)收費(fèi)3000歐元，而順產(chǎn)才2000歐元。而這十分不公平。因?yàn)轫槷a(chǎn)也需要和剖腹產(chǎn)一樣多的醫(yī)護(hù)人員，時(shí)間卻更難預(yù)算，有時(shí)候可能5小時(shí)，有時(shí)候可能16小時(shí)。

孕婦的狀態(tài)變化極快，缺氧十分鐘就會(huì)對(duì)孩子造成嚴(yán)重的先天缺陷。但剖腹產(chǎn)也只是“看上去更好的選擇”：子宮受傷，傷疤會(huì)增加將來(lái)出現(xiàn)孕產(chǎn)并發(fā)癥的幾率;新生兒也更常需要醫(yī)學(xué)護(hù)理，更易患哮喘和糖尿病等疾病。

我見(jiàn)過(guò)一個(gè)醫(yī)生，他喜歡坐在孕婦床邊說(shuō)：“如果您是我的妻子，我會(huì)建議您剖腹產(chǎn)?！敝a(chǎn)人員總體收入都太低，他們出于經(jīng)濟(jì)利益的考慮作出決斷的比例尤其高。

接收病人的標(biāo)準(zhǔn)：是否需要上呼吸機(jī)——醫(yī)生尤斯圖斯·赫爾佩爾特

那一天，我們監(jiān)護(hù)病房的所有38張床位都被占滿了。我們的大學(xué)校醫(yī)院共有三個(gè)監(jiān)護(hù)病房，于是我打電話給一個(gè)同事，問(wèn)她是否可以分擔(dān)一個(gè)剛做完手術(shù)的病人?！八枰虾粑鼨C(jī)嗎？”她問(wèn)?！安挥??！蔽一卮?。“真遺憾！如果他需要上呼吸機(jī)，我們會(huì)馬上接收他！”

我驚呆了。我們的醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)完全用經(jīng)濟(jì)界的標(biāo)準(zhǔn)衡量治病救人這件事了嗎？當(dāng)病人處于昏迷狀態(tài)，或是有肺部感染時(shí)，呼吸機(jī)能拯救生命。但另一方面，隨著呼吸機(jī)使用時(shí)間的增加，肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高，將來(lái)戒除呼吸機(jī)也會(huì)變得更難。但是依賴呼吸機(jī)的病人能帶來(lái)巨額收益：如果超過(guò)24小時(shí)，重病患者需交費(fèi)2.5萬(wàn)歐元，如果超過(guò)95小時(shí)更是達(dá)到了5.8萬(wàn)歐元。如果太少病人患上能帶來(lái)豐厚利潤(rùn)的嚴(yán)重疾病，就會(huì)有醫(yī)生試圖不顧病人身體行事。我知道有些醫(yī)院甚至給垂死者上呼吸機(jī)，或是在呼吸機(jī)上動(dòng)手腳，讓病人不可能太早擺脫呼吸機(jī)。