乳管沖洗治療乳腺增生伴乳頭溢液的療效觀察

尹冬云

作者單位：大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院甲乳綜合外科，山西大同 037003

乳腺增生為當(dāng)代女性最常見的乳房疾病，主要癥狀表現(xiàn)為周期性乳房脹痛，乳頭溢液，乳腺腫塊。臨床可見較多乳腺增生合并乳頭溢液的患者，檢查除外病理性溢液后一般不處理溢液，主要是中成藥物或西藥調(diào)理乳腺增生[1]，用藥周期長(zhǎng)，不良反應(yīng)多，容易復(fù)發(fā)，患者依從性差，并且持續(xù)存在的乳頭溢液增加患者的焦慮，從而亟需探尋一種微創(chuàng)、高效的治療方法。乳管鏡主要用于乳頭溢液患者診治[2-3]，是針對(duì)乳頭溢液患者的微創(chuàng)檢查治療。乳腺導(dǎo)管上皮增生、管腔擴(kuò)張、復(fù)原與乳腺增生密切相關(guān)，導(dǎo)管內(nèi)非占位性病變?nèi)鐚?dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)炎癥、乳汁淤積可能影響乳腺增生的治療，所以推斷乳管鏡檢查治療乳管內(nèi)病變，可能有助于改善乳腺增生癥狀。本研究主要觀察乳管沖洗治療在乳腺增生伴乳頭溢液的療效，以探究乳腺增生微創(chuàng)，更有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院乳腺門診2015年3月—2018年3月收治的350例乳腺增生伴乳頭溢液患者作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。試驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均診斷為乳腺增生；（2）所有患者均為非妊娠哺乳期女性；（3）所有患者均伴乳頭溢液；（4）所有患者均行泌乳素檢查，檢查結(jié)果值在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳頭血性溢液；（2）病理性溢乳及藥物性溢乳，如垂體瘤、甲狀腺機(jī)能減退、停經(jīng)泌乳綜合征等；（3）乳管鏡檢查如有導(dǎo)管內(nèi)占位病變，轉(zhuǎn)手術(shù)治療；（4）有乳管鏡檢查禁忌證患者，如嚴(yán)重心腦血管疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全。

乳腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）乳房有不同程度的脹痛、刺痛和隱痛，可與月經(jīng)、情緒變化相關(guān)，連續(xù)3個(gè)月或間斷疼痛3～6個(gè)月不緩解；（2）乳房發(fā)生單個(gè)或多個(gè)腫塊，腫塊可分散于整個(gè)乳房，與周圍組織界限不清，推之可動(dòng)，可有觸痛，可隨情緒及月經(jīng)周期變化而消長(zhǎng)；（3）治療前乳腺超聲或和乳腺鉬靶檢查，診斷為乳腺增生。排除乳腺占位性病變。

患者年齡為25～53歲，清亮溢液（包括無色和微黃色）患者78例，黃色黏稠樣溢液（乳汁淤積）患者235例，灰色、草綠色溢液患者37例。所有患者根據(jù)不同療法分為對(duì)照組及試驗(yàn)組，對(duì)照組入組200例，平均年齡（36.7±3.1）歲，清亮溢液43例，黃色黏稠溢液135例，灰色，草綠色溢液22例。試驗(yàn)組入組150例，平均年齡（35.6±2.5）歲，清亮溢液35例，黃色黏稠樣溢液（乳汁淤積）100例，灰色，草綠色溢液15例。兩組患者的年齡，溢液情況等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 主要方法

對(duì)照組：給予藥物小金膠囊（廠家：健民藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z10970132，規(guī)格：每粒裝0.35 g）口服，每次3～7粒，一日2次，療程3個(gè)月。試驗(yàn)組三亞組均使用乳管鏡檢查同時(shí)沖洗治療。導(dǎo)管內(nèi)炎癥、積乳多次沖洗。方法：使用北京博萊德公司FVY－780型0.75 mm纖維乳管鏡及輔助設(shè)備工作站?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，4號(hào)探針探查，確定溢液乳孔，提起乳頭插入4號(hào)平頭針，每孔注入約0.2～0.3 mL 0.1%利多卡因行局部麻醉，使用5～9號(hào)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張乳管開口至合適大小。進(jìn)鏡同時(shí)注入沖洗液，將纖維乳管鏡緩慢插入，沿乳管分支逐級(jí)進(jìn)鏡。緩慢推入沖洗液，每孔約1～2 mL?；颊呔腥楣茜R下沖洗，沖洗液為滅菌注射用水100 mL、地塞米松5 mg和糜蛋白酶4 000U組成的混合液。沖洗結(jié)束后拔出乳管鏡，5分鐘后，順乳管走行向乳頭方向輕柔按摩，再擠出沖洗液。對(duì)于管腔內(nèi)分泌物較多每次每孔沖洗3～4次。沖洗完后碘伏消毒，覆蓋無菌紗布，囑患者3天內(nèi)避免上肢負(fù)重，禁止洗浴。對(duì)于管腔內(nèi)有較多分泌物或疼痛等癥狀無明顯改善的患者，間隔4周后再次沖洗。治療結(jié)束3個(gè)月內(nèi)電話或門診隨診，評(píng)判療效。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：經(jīng)治療后乳房疼痛感徹底消失，乳房硬度變軟，未發(fā)現(xiàn)乳頭溢液；有效：經(jīng)治療后乳房疼痛感基本消失，乳房硬度稍變軟，乳頭溢液的量和頻率明顯減少；無效：經(jīng)治療后乳房疼痛感仍反復(fù)，乳房硬度無變化，乳頭溢液持續(xù)存在。（1）治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）分析不同溢液性狀在乳管沖洗療效及總有效率。（3）分析不同溢液性狀與鏡下病變類型的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)照組和試驗(yàn)組療效比較使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三個(gè)亞組分析采用多組等級(jí)資料H檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的對(duì)比

對(duì)照組總有效率為70.5%，試驗(yàn)組總有效率為92.7%，兩組療效通過非參數(shù)的秩和檢驗(yàn)，Z=-7.321，P=0.000＜0.05，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

2.2 分析三個(gè)亞組在乳管沖洗療效及有效率

清亮溢液組乳管沖洗有效率為82.9%，黃色黏稠溢液組（乳汁淤積）乳管沖洗總有效率為100%，灰色，草綠色溢液組乳管沖洗有效率為66.7%，三亞組療效通過多組等級(jí)資料的H檢驗(yàn)，HC=32.640，P=0.000＜0.05，三組療效不全相同，乳汁淤積組療效最佳。見表2。

2.3 乳管溢液性狀與導(dǎo)管內(nèi)病變情況分析

清亮溢液組：正常乳管13例，單純?nèi)楣軘U(kuò)張8例，導(dǎo)管內(nèi)炎癥12例，導(dǎo)管內(nèi)積乳2例；黃色黏稠溢液（乳汁淤積）組：乳管內(nèi)可見大量脂質(zhì)黏液，黏稠，管腔內(nèi)污濁，甚至黏稠乳汁于導(dǎo)管內(nèi)鑄型，嚴(yán)重阻塞乳管，需多次沖洗，正常乳管30例，導(dǎo)管擴(kuò)張12例，導(dǎo)管內(nèi)炎癥者58例?；疑⒉菥G色溢液組：正常乳管0例，單純導(dǎo)管擴(kuò)張 3例，導(dǎo)管內(nèi)炎癥9例，導(dǎo)管內(nèi)炎癥伴積乳3例。見圖1～9。圖1、2為正常乳管，乳管管壁光滑，瓷白色，乳管管腔通暢。圖3為導(dǎo)管擴(kuò)張腔，乳管分支多，管腔增寬，圖4～6為導(dǎo)管內(nèi)乳汁淤積，管腔內(nèi)可見大量黃色脂質(zhì)沉積，部分形成鑄型，管腔阻塞，圖7～9為導(dǎo)管內(nèi)炎癥，乳管管壁粗糙，管腔可見大量纖維支架及白色絮狀物，部分管壁發(fā)紅，可見滲血。

3 討論

乳腺增生為乳腺就診比例最多的疾病，乳頭溢液為乳腺最常見的三大癥狀之一，采用微創(chuàng)方法治療為研究方向，譚玉培等[5]研發(fā)現(xiàn)乳管沖洗對(duì)于乳管內(nèi)非占位性病變的乳頭溢液可以起到良好的效果，治療后3個(gè)月隨診治愈率56.7%，好轉(zhuǎn)率27.7%，總有效率為84.4%，與本研究療效相近。雷雯等[6]研究發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管鏡對(duì)乳腺導(dǎo)管滲出性病變包括乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張和導(dǎo)管炎，可行乳管鏡下輔助灌注沖洗治療，達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。乳管沖洗治療乳腺增生伴乳頭溢液機(jī)理考慮包括以下幾點(diǎn)。

（1）乳腺增生與乳管內(nèi)炎癥相互影響，乳管沖洗可以疏通乳管，通過藥物沖洗減輕、治愈乳管炎，從而改善乳腺增生癥狀。成年女性由于腦垂體、腎上腺和卵巢的生理活動(dòng)，在雌激素和孕激素的作用下乳腺形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)發(fā)生周期性變化，可分為三階段：①增生期，即經(jīng)后7～8天到18～19天，乳腺病理示乳腺導(dǎo)管延伸，管腔擴(kuò)張，導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生肥大，小葉間質(zhì)間質(zhì)變得疏松、水腫，并出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；②分泌期，月經(jīng)前5～7天至月經(jīng)來潮，病理示乳腺小葉肥大，小葉內(nèi)末梢導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生肥大，有分泌現(xiàn)象，小葉內(nèi)間質(zhì)明顯水腫，血管增多，擴(kuò)張充血，并伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。③月經(jīng)期，從月經(jīng)開始之日到月經(jīng)結(jié)束7～8天止，病理示乳腺導(dǎo)管及小葉明顯退化還原。乳腺增生又稱乳腺結(jié)構(gòu)不良，是乳腺組織與間質(zhì)不同程度地增生和復(fù)原不全所致的乳腺結(jié)構(gòu)在數(shù)量上和形態(tài)上異常。乳腺增生既不是腫瘤，也非炎癥。其原因可能與婦女卵巢內(nèi)分泌功能紊亂以及乳腺組織或部分乳腺組織對(duì)雌激素作用過分敏感有關(guān)[7]。從乳腺生理周期變化與乳腺增生形成病因分析，乳腺導(dǎo)管形態(tài)變化與乳腺增生密切相關(guān)，有研究也證實(shí)乳腺導(dǎo)管炎癥與乳腺增生相互影響，乳管炎在乳腺增生的過程中推波助瀾，乳腺增生加重乳管炎[8]。

表1 兩組患者治療效果的對(duì)比 [例（%）]

表2 根據(jù)溢液性狀分組的亞組療效（例）

圖1-9 正常乳管及各種病變?cè)谌楣茜R下表現(xiàn)

乳管鏡是能直視下辨別導(dǎo)管內(nèi)病變的一種檢查方法，針對(duì)病理性乳頭溢液的診斷作用尤為突出，另外還能對(duì)無腫塊型乳頭溢液患者的管內(nèi)病變作出合理診斷，指導(dǎo)手術(shù)定位、活檢及對(duì)手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。本文的患者診斷為乳腺增生伴乳頭溢液，為乳管鏡檢查治療的適應(yīng)證。乳管鏡沖洗能夠治療導(dǎo)管內(nèi)炎癥，主要通過以下幾點(diǎn)起作用：①疏通、擴(kuò)張，并沖洗阻塞乳管；②地塞米松主要通過抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)和在炎癥期減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲出和水腫而發(fā)揮治療作用[9]。譚琳[10]研究發(fā)現(xiàn)乳管腔內(nèi)注射地塞米松，有助于消除漿細(xì)胞性乳腺乳管內(nèi)炎性分泌物，減輕血管充血，快速消除腫塊。③糜蛋白酶可以分解變性蛋白，可以抗炎，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，防止水腫。王文斌等[11]研究證實(shí)乳管鏡下糜蛋白酶灌注可有效治療閉塞性乳管炎，有效率達(dá)87.3%。

（2）乳汁淤積在乳腺導(dǎo)管內(nèi)疾病中所占最多，乳管沖洗可以治愈乳汁淤積，從而減少潴留的乳汁長(zhǎng)時(shí)間對(duì)乳管的刺激，減少導(dǎo)管內(nèi)炎的發(fā)生。非哺乳期乳汁淤積多發(fā)生于30～39歲女性，常見于突然斷奶，哺乳期乳腺炎，多次人工流產(chǎn)等，宋杏麗等[12]研究發(fā)現(xiàn)乳管鏡沖洗以積乳為主的乳痛癥患者療效明顯，不易復(fù)發(fā)。筆者在長(zhǎng)期臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)，乳汁長(zhǎng)時(shí)間潴留于乳管，可引起導(dǎo)管擴(kuò)張，在外傷或免疫力低下等情況下可誘發(fā)非哺乳期乳腺炎。本研究中根據(jù)溢液性狀分組中乳汁淤積組，行乳管沖洗治療有效率最高，考慮與乳管鏡疏通乳管，沖洗出殘余乳汁，減少殘余乳汁對(duì)乳管的刺激有關(guān)。70%乳腺浸潤(rùn)性癌由導(dǎo)管內(nèi)病變發(fā)展而來，因而乳管沖洗治療可減少導(dǎo)管擴(kuò)張和導(dǎo)管內(nèi)占位性病變的發(fā)生，從更長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮可以減少乳腺癌的發(fā)生。

（3）乳管鏡檢查明確了溢液原因，早期排除占位性病變，乳管沖洗可以治愈、改善大部分非腫瘤性乳頭溢液[13]，減輕患者焦慮、抑郁情緒。精神因素與乳腺增生發(fā)病存在關(guān)聯(lián)[14]，長(zhǎng)期焦慮，緊張會(huì)增加催乳素分泌，引發(fā)乳腺增生。另外傳統(tǒng)認(rèn)為部分單純?nèi)橄僭錾?，乳腺痛的患者有神?jīng)質(zhì)，主要是對(duì)癌癥的恐懼，藥物等多種治療效果不佳。乳管鏡檢查沖洗治療明確了病因，并且大部分患者乳管沖洗后乳頭溢液癥狀消失，乳頭溢液治愈，緩解患者焦慮緊張情緒，減輕患者對(duì)乳腺癌的恐懼，患者情緒好轉(zhuǎn)，乳房疼痛減輕。

在治療過程中發(fā)現(xiàn)患者情緒緊張可造成進(jìn)鏡困難，所以治療前，治療中需多次與患者溝通，疏導(dǎo)緊張情緒，配合治療。檢查治療過程操作乳管鏡動(dòng)作輕柔，沖洗液緩慢推注，切忌粗暴，造成乳管損傷。積乳嚴(yán)重的患者需多次疏通沖洗治療，每次治療時(shí)每孔沖洗3～4次，單次單孔沖洗次數(shù)過多，時(shí)間過長(zhǎng)，可使患者治療后感乳房憋脹，影響治療效果。

綜上，乳腺增生合并溢液患者推薦乳管鏡檢查沖洗治療，尤其為導(dǎo)管內(nèi)乳汁淤積患者，可以明顯改善乳腺增生的癥狀，治愈乳頭溢液，患者滿意度高。建議對(duì)于乳管鏡治療效果差的患者可以輔助藥物等治療，從而達(dá)到滿意療效。