顯微夾閉手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者療效的影響

姜寧 高行德

腦動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)病與多發(fā)病之一，患者具有病情危重、進(jìn)展迅速及預(yù)后較差等特點(diǎn)，如未及時(shí)治療再次出血風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)40%～50%[1]。顯微夾閉手術(shù)目前已被廣泛用于腦動(dòng)脈瘤臨床治療，并取得令人滿意療效，但在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇方面仍無(wú)明確定論[2]。本文選取本院2017年1月—2019年8月收治腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者共30例，分別行擇期和早期顯微夾閉手術(shù)治療，比較兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）及格拉斯哥預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（glasgow outcome scale，GOS）良好率，探討顯微夾閉手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者療效的影響，為更佳治療方案選擇積累更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2017年1月—2019年8月收治腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者共30例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各15例；對(duì)照組中男性9例，女性6例，平均年齡為（51.10±4.86）歲，依據(jù)Hunt-Hess標(biāo)準(zhǔn)劃分，I級(jí)2例，II級(jí)4例，III級(jí)8例，IV級(jí)1例；觀察組中男性10例，女性6例，平均年齡為（51.78±5.02）歲，依據(jù)Hunt-Hess標(biāo)準(zhǔn)劃分，I級(jí)3例，II級(jí)4例，III級(jí)6例，IV級(jí)2例；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)CT或數(shù)字減影血管造影確診腦動(dòng)脈瘤；（2）Hunt-Hess分級(jí)符合I～I(xiàn)V級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）年齡≤75歲；（4）方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）活動(dòng)性出血；（2）造血系統(tǒng)疾病；（3）其他重要臟器功能不全；（4）嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；（5）顱內(nèi)動(dòng)脈畸形；（6）臨床資料不全。

1.2 治療方法

兩組患者均行顯微外科夾閉術(shù)治療，即全身麻醉下作翼點(diǎn)開口，經(jīng)此入路開放側(cè)裂池和鞍上池，充分暴露載瘤動(dòng)脈后解剖瘤頸，評(píng)估病變情況選擇規(guī)格合適動(dòng)脈瘤夾，合理角度下夾閉動(dòng)脈瘤。其中對(duì)照組在出血72 h后行擇期手術(shù)治療，觀察組在出血72 h內(nèi)行早期手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間，計(jì)算平均值；（2）認(rèn)知水平評(píng)價(jià)采用MoCA量表評(píng)分，于術(shù)后14 d評(píng)價(jià)，分值越高提示認(rèn)知水平越佳[4]；（3）出院時(shí)計(jì)算GOS評(píng)分進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)，其中4～5分為良好[5]，計(jì)算百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析選擇SPSS 22.0軟件；其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（s）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以（%）表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后MoCA評(píng)分和GOS評(píng)分良好率比較

觀察組術(shù)后MoCA評(píng)分和GOS評(píng)分良好率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

流行病學(xué)報(bào)道顯示[6]，動(dòng)脈瘤破裂出血如未及時(shí)治療總體死亡率接近30%；相當(dāng)部分患者在多種誘因刺激下可再次破潰出血，治療難度顯著提高，且臨床預(yù)后不佳。有學(xué)者研究認(rèn)為[7-8]，腦動(dòng)脈瘤破裂出血后再次出血多出現(xiàn)于首次發(fā)病后4～9 d，如未及時(shí)治療往往影響臨床預(yù)后故動(dòng)脈瘤出血后應(yīng)盡早行外科手術(shù)治療。

近年來(lái)顯微夾閉手術(shù)在腦動(dòng)脈瘤治療方面越來(lái)越普及，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腦動(dòng)脈瘤破裂出血后立即行手術(shù)治療可能導(dǎo)致腦組織損傷加重，影響神經(jīng)系統(tǒng)功能修復(fù)重建[9]；但亦有報(bào)道認(rèn)為[10]，如不及時(shí)清除腦動(dòng)脈瘤破裂出血后血腫，可能持續(xù)刺激腦血管痙攣，不利于臨床預(yù)后改善，故推薦早期行手術(shù)治療。本次研究結(jié)果中，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示早期或擇期手術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤手術(shù)用時(shí)、醫(yī)源性損傷及術(shù)后康復(fù)用時(shí)較為接近，與以往學(xué)者報(bào)道結(jié)果相符[11]。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

表1 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

表2 兩組術(shù)后MoCA評(píng)分和GOS評(píng)分良好率比較

已有研究顯示[12-13]，腦動(dòng)脈瘤破裂出血后因病灶壓迫、出血刺激及手術(shù)操作等影響，均可導(dǎo)致大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能損傷，誘發(fā)遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙發(fā)生，主要表現(xiàn)為反應(yīng)速度、注意力及計(jì)算力下降等癥狀出現(xiàn)；本次研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后MoCA評(píng)分和GOS評(píng)分良好率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)早期顯微夾閉手術(shù)應(yīng)用有助于促進(jìn)腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者認(rèn)知水平恢復(fù)。

綜上所述，早期顯微夾閉手術(shù)較擇期手術(shù)在改善腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者術(shù)后認(rèn)知功能和改善預(yù)后方面具有優(yōu)勢(shì)。