病案示蹤系統(tǒng)在移動(dòng)設(shè)備端的應(yīng)用

張斌

在醫(yī)院管理中，病案管理當(dāng)屬其中的一個(gè)組成部分，與臨床業(yè)務(wù)管理不同，病案管理受傳統(tǒng)思維的禁錮，其重要性時(shí)常容易被忽視和低估。然而，隨著醫(yī)療行業(yè)的蓬勃發(fā)展，我國醫(yī)療改革事業(yè)的深入和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，病案的利用率不斷攀升。病案管理發(fā)展迅速，現(xiàn)階段病案管理工作已涵蓋了業(yè)務(wù)管理、法務(wù)舉證、醫(yī)療參考、患方服務(wù)及教學(xué)科研等多個(gè)領(lǐng)域，其重要性不言而喻[1-2]。其中的病案示蹤環(huán)節(jié)，貫穿整個(gè)病案管理過程，為其提供最為基礎(chǔ)的支持。如何將病案示蹤系統(tǒng)改造得更加便捷化、高效化、精準(zhǔn)化，是優(yōu)化病案管理的方向之一[3-4]。本院自2014年開始推廣病案示蹤系統(tǒng)在移動(dòng)設(shè)備端的應(yīng)用，取得了較為顯著的效果，現(xiàn)做如下報(bào)告。

1 資料和方法

分析2014—2018年間本院病案示蹤系統(tǒng)在移動(dòng)設(shè)備端的應(yīng)用情況，總結(jié)病案示蹤系統(tǒng)在移動(dòng)設(shè)備端的應(yīng)用價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 示綜系統(tǒng)在移動(dòng)端的應(yīng)用與傳統(tǒng)示綜平臺(tái)反饋?zhàn)粉欗?xiàng)目對(duì)比

本院2014—2018年推廣病案示蹤系統(tǒng)在移動(dòng)端的應(yīng)用后，病案示蹤系統(tǒng)所能反饋的追蹤項(xiàng)目較傳統(tǒng)失蹤平臺(tái)所登記的追蹤項(xiàng)目更加詳細(xì)豐富，具體見表1。

2.2 示綜系統(tǒng)在移動(dòng)端的應(yīng)用對(duì)病案質(zhì)控效率的影響

在問題發(fā)生率基本不變的前提下，通過移動(dòng)端的及時(shí)反饋后，存在問題的病案修正率得到不斷提升，病案示蹤系統(tǒng)質(zhì)控登記在移動(dòng)端的使用讓質(zhì)控效率得以提升，具體見表2。

2.3 移動(dòng)端簽收模塊簽收病案情況分析

基于病案示蹤系統(tǒng)在移動(dòng)端的應(yīng)用，移動(dòng)端簽收模塊在后臺(tái)導(dǎo)出的簽收病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)反饋，能夠給病案質(zhì)控部門提供考核基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，具體見表3。

2.4 病案示蹤系統(tǒng)質(zhì)控登記在移動(dòng)端使用與傳統(tǒng)電腦平臺(tái)登記情況對(duì)比

2014年病案示蹤系統(tǒng)質(zhì)控登記在傳統(tǒng)電腦平臺(tái)登記1 303次，在移動(dòng)端登記349次；2015年傳統(tǒng)電腦平臺(tái)登記1 505次，在移動(dòng)端登記794次；2016年傳統(tǒng)電腦平臺(tái)登記1 904次，在移動(dòng)端登記1 600次；2017年傳統(tǒng)電腦平臺(tái)登記1 246次，在移動(dòng)端登記1 816次；2018年傳統(tǒng)電腦平臺(tái)登記1 282次，在移動(dòng)端登記1 820次。病案示綜系統(tǒng)在移動(dòng)端使用進(jìn)行質(zhì)控登記的次數(shù)逐年增加，提示移動(dòng)端的使用率日趨增加。如圖1所示。

3 討論

3.1 病案示蹤的概念分析

病案示蹤系統(tǒng)是病案信息化建設(shè)的重要載體，借助該系統(tǒng)能夠提升紙質(zhì)病案管理效率，提高病歷的復(fù)印質(zhì)量和借閱速度，實(shí)現(xiàn)病案精準(zhǔn)化管理和病歷精準(zhǔn)服務(wù)。病案示蹤系統(tǒng)具有病案登記、病歷流轉(zhuǎn)、病歷借閱規(guī)劃等級(jí)、病歷查詢、病歷統(tǒng)計(jì)報(bào)表等功能[5]。病案示蹤系統(tǒng)工作流程主要如下幾個(gè)步驟，首先對(duì)欲簽收病案進(jìn)行掃碼識(shí)別，識(shí)別后借助系統(tǒng)采集該病案的相關(guān)信息，根據(jù)具體操作對(duì)病案進(jìn)行一系列的狀態(tài)劃分達(dá)到追溯病案方位的目的。病案管理人員對(duì)紙質(zhì)病案進(jìn)行編碼，質(zhì)控，整理，裝訂及上架歸檔等操作，均能在示蹤系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)查詢。

3.2 未推廣病案示蹤系統(tǒng)在移動(dòng)設(shè)備端應(yīng)用時(shí)病案示蹤系統(tǒng)應(yīng)用問題

（1）條形碼使用率不高：條形碼的使用基于掃碼器的讀取實(shí)現(xiàn)住院號(hào)的輸入，在實(shí)際工作中，工作人員對(duì)于單份病案的定位，通常為求速度而選擇直接人工手動(dòng)輸入住院號(hào)來進(jìn)行搜索定位，如此一來對(duì)于條形碼的使用往往形同虛設(shè)，同時(shí)也增加了住院號(hào)輸入的錯(cuò)誤率，適得其反。

（2）示蹤平臺(tái)病案流通狀態(tài)劃分單一：紙質(zhì)病案的流通狀態(tài)通?？蓜澐譃椋汉炇铡⒔栝?、質(zhì)控、封存、復(fù)印、歸檔等。目前示蹤平臺(tái)的病案流通狀態(tài)僅基于電子病案狀態(tài)劃分為書寫、回退、提交、歸檔及封存。對(duì)于紙質(zhì)病案的流通狀態(tài)不僅存在差異，無法完全匹配適用，而且要將兩者完全集成與同一操作平臺(tái)所需耗費(fèi)成本極高，因此就病案流通狀態(tài)單一而言，對(duì)于病案的示蹤精準(zhǔn)度自然不高。

（3）掃碼器便捷度低，操作范圍局限：掃碼器需通過有線連接于計(jì)算機(jī)使用，因此其操作范圍僅限于計(jì)算機(jī)附近，對(duì)于隨時(shí)隨地需使用的示蹤功能而言，有線設(shè)備的可移動(dòng)范圍極大地限制了示蹤系統(tǒng)的靈活度。

（4）功能單一：當(dāng)前的示蹤系統(tǒng)僅限用于病案的定位，無法迎合病案管理流程的多樣化需求。諸如病案簽收登記、病案復(fù)印登記、首頁質(zhì)控登記、借閱病案登記等縱向功能，若能形成功能模塊移植入示蹤系統(tǒng)中，顯然能夠?qū)τ诓“腹芾砉ぷ鞯男侍嵘峁┲С帧?/p>

3.3 推廣病案示蹤系統(tǒng)在移動(dòng)設(shè)備端應(yīng)用的優(yōu)勢

（1）安全性：為保障病案信息數(shù)據(jù)的保密性和安全性，通過醫(yī)院內(nèi)部的網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)，可靠地與外部網(wǎng)絡(luò)形成隔離，將搭載了示蹤系統(tǒng)的移動(dòng)設(shè)備接入院內(nèi)專屬網(wǎng)絡(luò)，可以在確保病案信息數(shù)據(jù)相互交換進(jìn)行病案示蹤定位的同時(shí)，保護(hù)移動(dòng)設(shè)備利用的數(shù)據(jù)不外泄，從而在院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)形成數(shù)據(jù)閉環(huán)，真正達(dá)到病案信息數(shù)據(jù)的保密性和安全性。

圖1 2014—2018年度示蹤系統(tǒng)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)來源對(duì)比

表1 應(yīng)用移動(dòng)端對(duì)復(fù)印登記追蹤項(xiàng)對(duì)比

表2 2014—2018年病案室問題病歷通過移動(dòng)端反饋后的修正率

表3 移動(dòng)端簽收模塊對(duì)簽收病案的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

（2）準(zhǔn)確性：通過攜帶條碼掃描攝像頭的移動(dòng)設(shè)備，可迅速獲取每份病案的專屬條形碼進(jìn)行識(shí)別，同時(shí)將該份病案的當(dāng)前流通狀態(tài)通過搭載的示蹤系統(tǒng)呈現(xiàn)于移動(dòng)設(shè)備端的顯示屏上反饋給操作者[6]。得益于移動(dòng)設(shè)備端的示蹤系統(tǒng)對(duì)紙質(zhì)病案流通狀態(tài)進(jìn)行了重新劃分，其順應(yīng)性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性得到了最大限度的適配。

（3）高效性：通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行數(shù)據(jù)多方交換共享，可以在不同工作區(qū)域使用多臺(tái)移動(dòng)設(shè)備同步進(jìn)行病案條形碼的掃描定位，無論是相對(duì)于局限在同一工作區(qū)域的逐份掃碼，還是基于計(jì)算機(jī)示蹤平臺(tái)的人工手動(dòng)輸入住院號(hào)定位，多臺(tái)移動(dòng)設(shè)備同步操作的效率顯然優(yōu)于前兩者。

（4）功能模塊多樣化：拓展功能模塊后的示蹤系統(tǒng)，將單純的示蹤功能演化為貫穿病案管理流程的多功能系統(tǒng)。示蹤系統(tǒng)在移動(dòng)設(shè)備端的應(yīng)用能夠按患者的唯一住院號(hào)及姓名等基本信息查詢?cè)摶颊叩某鲈盒畔?shù)據(jù)，并且能夠針對(duì)該病案進(jìn)行一系列功能登記操作。示蹤系統(tǒng)在移動(dòng)設(shè)備端的應(yīng)用表現(xiàn)出可靠性高、輸入速度快、準(zhǔn)確性好等優(yōu)勢，在功能模塊多樣化這一特點(diǎn)上體現(xiàn)尤為突出。在簽收模塊，主要針對(duì)當(dāng)天出院病案，通過設(shè)置自動(dòng)識(shí)別默認(rèn)簽收功能，將通過條形碼掃描采集后的病案歸入簽收狀態(tài)中，同時(shí)為避免重復(fù)簽收及錯(cuò)誤簽收的情況，該模塊亦可自動(dòng)提醒錯(cuò)誤操作，以及可通過人工校對(duì)，將錯(cuò)誤簽收的病案狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整糾正[7]。簽收模塊可按照出院科室、簽收日期、簽收人等項(xiàng)目進(jìn)行簽收數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及報(bào)表導(dǎo)出，為考核醫(yī)院出院病案歸檔率提供參考。

在復(fù)印登記模塊病案示蹤系統(tǒng)在移動(dòng)設(shè)備端可通過病案首頁條碼的掃描，定位到該份病案，在復(fù)印功能模塊中取患者的住院信息，按照患者的復(fù)印需求陳述、復(fù)印要求等勾選“復(fù)印理由”“復(fù)印項(xiàng)目”，再對(duì)患方所持的身份證明、關(guān)系證明等進(jìn)行掃描和保存，即可自動(dòng)生成具有患者基本信息情況和病歷復(fù)印明細(xì)、申請(qǐng)者身份證明與關(guān)系證明的復(fù)印信息，并且同步至電腦端的病案管理系統(tǒng)中形成卷宗。

在質(zhì)控登記模塊，根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016年版）》中對(duì)于首頁數(shù)據(jù)的填寫要求，《住院病案首頁必填項(xiàng)目列表》所梳理出的質(zhì)控項(xiàng)目以及《病歷書寫基本規(guī)范》中明確規(guī)范應(yīng)按照病歷書寫時(shí)限、病歷完整性，病案示蹤系統(tǒng)與移動(dòng)設(shè)備端整合后支持病歷質(zhì)控人員對(duì)病案首頁的填寫內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控登記及追蹤，同時(shí)亦可以對(duì)非首頁的部分進(jìn)行完整性把控，將質(zhì)控結(jié)果記錄至質(zhì)控模塊內(nèi)，同步數(shù)據(jù)到電腦端的病案管理系統(tǒng)，生成病案質(zhì)控登記表，將質(zhì)控結(jié)果實(shí)時(shí)傳送給醫(yī)生，對(duì)于提升電子病歷書寫質(zhì)量與質(zhì)量控制效率具有重要意義[8]。早期的病案質(zhì)控登記停留在原始的Excel表格登記模式，無法同時(shí)同步進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，還存在數(shù)據(jù)被誤篡改覆蓋的風(fēng)險(xiǎn)。如今應(yīng)用于移動(dòng)設(shè)備端的質(zhì)控登記模塊，實(shí)現(xiàn)了多臺(tái)設(shè)備、多個(gè)賬號(hào)同步登記的構(gòu)想，對(duì)于質(zhì)控內(nèi)容達(dá)成數(shù)據(jù)共享，同步更新，互不影響干涉提供了有力支持。

在歸檔管理模塊，移動(dòng)設(shè)備端支持下使用病案示蹤系統(tǒng)，病案管理人員可隨時(shí)隨地借助移動(dòng)設(shè)備端對(duì)符合歸檔要求的出院病案進(jìn)行歸檔操作，突破了歸檔操作僅限于臺(tái)式計(jì)算機(jī)平臺(tái)的傳統(tǒng)束縛，在保證數(shù)據(jù)及時(shí)、安全、完整地同步于醫(yī)院數(shù)據(jù)庫的前提下，歸檔功能模塊的應(yīng)用，不僅提升了病案管理人員在病案歸檔管理工作上的便捷性，而且縮短了其在歸檔工作上所耗費(fèi)的時(shí)間。

在借閱管理模塊，系統(tǒng)整合后的病案借閱操作首先由工作站提出借閱申請(qǐng)，在病案示蹤系統(tǒng)的支持下查找病歷位置，已外借、已封存等情況系統(tǒng)可自動(dòng)提示申請(qǐng)者。系統(tǒng)提示在庫房的病歷可在病案示蹤系統(tǒng)的病案借閱功能中進(jìn)行登記保存并提示申請(qǐng)者前來提取病歷。超期未歸還的病歷資料系統(tǒng)可通知工作站提示申請(qǐng)者及時(shí)歸還。已歸還的病歷病案示蹤系統(tǒng)所具有的病歷歸還功能能夠?qū)w還病歷進(jìn)行登記保存并檢查病歷資料的完整性。整合移動(dòng)設(shè)備端的病案示蹤系統(tǒng)還可以通過移動(dòng)設(shè)備端對(duì)醫(yī)保中心、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科等大批量檢查進(jìn)行借閱出入庫登記處理。借閱出庫及入庫操作時(shí)，通過掃描條形碼，可實(shí)現(xiàn)對(duì)病案資料的識(shí)別與出庫、入庫狀態(tài)的改變。在病案示蹤系統(tǒng)中可生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表，明確借閱病案資料的科室、用途、是否超期等詳細(xì)信息，有助于提高病案室工作人員與臨床科室之間的溝通效率，提高病案回收管理的整體水平[9-12]。將病案示蹤系統(tǒng)與移動(dòng)設(shè)備端的短信平臺(tái)相對(duì)接，病案室工作人員可將臨床科室未如期歸還的病案數(shù)量以短信形式自動(dòng)發(fā)送至科室病案質(zhì)控員，更好發(fā)揮病案示蹤系統(tǒng)的提醒、預(yù)警功能[13]。

病案管理是醫(yī)院科學(xué)管理的重要環(huán)節(jié)，在大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)的支持下，病案示蹤系統(tǒng)獲得了更廣泛的應(yīng)用。通過病案示蹤系統(tǒng)在移動(dòng)設(shè)備端中的應(yīng)用，將示蹤系統(tǒng)的效能放大，病案使用效率得以提升。整合病案示蹤系統(tǒng)與移動(dòng)設(shè)備端，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控病案，符合當(dāng)前病案信息化建設(shè)的要求與標(biāo)準(zhǔn)。本次研究結(jié)果提示推廣病案示蹤系統(tǒng)在移動(dòng)端的應(yīng)用后，病案示蹤系統(tǒng)所能反饋的追蹤項(xiàng)目較傳統(tǒng)失蹤平臺(tái)所登記的追蹤項(xiàng)目更加詳細(xì)豐富；病案示蹤系統(tǒng)質(zhì)控登記在移動(dòng)端的使用讓質(zhì)控效率得以提升；移動(dòng)端簽收模塊在后臺(tái)導(dǎo)出的簽收病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)反饋，能夠給病案質(zhì)控部門提供考核基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；病案示蹤系統(tǒng)質(zhì)控登記在移動(dòng)端的使用比重逐年增加，說明在質(zhì)控功能上移動(dòng)端的使用率日趨增加?？傊“甘聚櫹到y(tǒng)在移動(dòng)設(shè)備端中的應(yīng)用，突破了操作區(qū)域的局限性，對(duì)于提升病案工作效率有著極為重要的意義。在今后的工作實(shí)踐中，相信病案管理人員能充分意識(shí)到整合移動(dòng)設(shè)備端為病案示蹤系統(tǒng)帶來的巨大轉(zhuǎn)變，大力推廣病案示蹤系統(tǒng)在移動(dòng)設(shè)備端的應(yīng)用，基于適應(yīng)移動(dòng)設(shè)備端重點(diǎn)推進(jìn)病案示蹤系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、系統(tǒng)模塊設(shè)計(jì)、模塊功能開發(fā)利用等，讓移動(dòng)設(shè)備端在病案管理工作中發(fā)揮出更為顯著的作用。

綜上所述，在醫(yī)院病案示蹤系統(tǒng)應(yīng)用中，需要通過電子設(shè)備終端應(yīng)用，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)病案管理質(zhì)量，并且可以在終端管理系統(tǒng)應(yīng)用中，提高病案終端管理質(zhì)量。所以需要在醫(yī)院病案管理工作開展中將病案示蹤管理系統(tǒng)應(yīng)用功能調(diào)整，完善相關(guān)功能開發(fā)，以此為醫(yī)院病案管理工作的順利實(shí)施提供幫助。