改善心血管和腎臟結(jié)局的新型抗高血糖藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議

《改善心血管和腎臟結(jié)局的新型抗高血糖藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議》工作組

1 背景

我國(guó)成人糖尿病的患病率已高達(dá)10.9%[1]，據(jù)此估算中國(guó)至少已有超過(guò)1.1 億的糖尿病患者人群。而2 型糖尿?。═2DM）常常合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD ）和（或）慢性腎臟疾?。–KD）。中國(guó)心臟調(diào)查[2]結(jié)果顯示，冠心病住院患者中糖尿病患病率為52.9%；2018 年發(fā)表的CCC-ACS 研究[3]顯示，中國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）住院患者中，確診糖尿病者占36.8%，糖代謝異常者占39.0%。中國(guó)腎臟疾病年度報(bào)告[4]顯示CKD 患病率10.8%，2015 年CKD 住院患者中，首位病因?yàn)樘悄虿∧I病占26.9%。中國(guó)3B 研究[5]顯示，門診就診的T2DM患者中，14.6%合并心血管疾病、10.1%合并腦血管疾病、1.5%合并外周血管疾病、14.4%合并腎臟疾病；1991～2000 年我國(guó)住院糖尿病患者中，31.9%合并高血壓、15.9%合并心血管疾病、12.2%合并腦血管疾病、5.0%合并下肢血管疾病、33.6%合并腎臟疾病[6]。心血管和腎臟終點(diǎn)事件是糖尿病大血管和微血管病變的結(jié)果，是糖尿病患者最主要的致死原因。大規(guī)模流行病學(xué)死因研究[7]發(fā)現(xiàn)，43.2%的中國(guó)糖尿病患者死于心腦血管疾?。?8.7%死于缺血性心臟病、17.1%死于卒中、7.3%死于其他心血管疾?。?，5.2%死于CKD，其他常見(jiàn)死因是糖尿病酮癥酸中毒或昏迷（10.2%）以及癌癥（23.3%）。

近年一系列臨床研究證據(jù)促使T2DM 的治療模式從單純控制血糖轉(zhuǎn)移到改善心血管和腎臟臨床結(jié)局。UKPDS 35 研究[8]結(jié)果提示長(zhǎng)期降糖可能改善新診斷且無(wú)血管病變的T2DM 患者的心血管結(jié)局，但是，進(jìn)一步大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果則未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降糖帶來(lái)的心血管結(jié)局獲益[9-10]，甚至可能使合并心血管疾病或心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的T2DM 患者增加不良心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。某些降糖藥物還可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，新型抗高血糖藥物如二肽基肽酶-4 抑制劑（DPP-4i）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（GLP-1 RA）均進(jìn)行了心血管結(jié)局研究（CVOT）和（或）腎臟結(jié)局研究（ROT）以驗(yàn)證其心血管及腎臟安全性和臨床獲益，結(jié)果顯示，DPP-4i 安全但無(wú)心血管或腎臟保護(hù)作用[13-16]；然而，與人GLP-1 高度同源的GLP-1 RA 及SGLT2i 二類藥物具有明顯優(yōu)越性：?jiǎn)斡脽o(wú)低血糖反應(yīng)且耐受性和安全性良好的同時(shí)，還能顯著改善糖尿病患者的心血管、腎臟臨床預(yù)后?；谘C醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)，我國(guó)內(nèi)分泌專家對(duì)GLP-1 RA 和SGLT2i 進(jìn)行了總結(jié)，分別發(fā)布了臨床應(yīng)用的專家建議[17-18]。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）聯(lián)合美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE），ADA 聯(lián)合歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）以及美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）等分別發(fā)布的關(guān)于T2DM 管理指南和共識(shí)[19-22]雖然推薦首選二甲雙胍，但對(duì)T2DM 合并ASCVD 或心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的患者均明確建議加用GLP-1 RA 或SGLT2i。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和EASD 聯(lián)合發(fā)布的《糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病指南》[23]，則提出T2DM 合并ASCVD 或心血管高危、極高危的患者應(yīng)首先應(yīng)用GLP-1 RA 或SGLT2i 治療，如果已經(jīng)使用二甲雙胍應(yīng)加用GLP-1 RA 或SGLT2i 類藥物。

鑒于中國(guó)糖尿病患病率及心血管疾病發(fā)病率和死亡率仍呈顯著攀升的態(tài)勢(shì)，為進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)糖尿病的處理能力，改善糖尿病患者的心血管和腎臟結(jié)局，中國(guó)心血管病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、腎臟病學(xué)和神經(jīng)病學(xué)專家，經(jīng)過(guò)多次會(huì)議反復(fù)研討，并經(jīng)廣泛征求意見(jiàn)，提出了本建議。本建議旨在簡(jiǎn)要梳理GLP-1 RA 或SGLT2i 的心血管保護(hù)的臨床證據(jù)及其可能機(jī)制，明確這兩類藥物在臨床實(shí)踐中的合理定位和使用注意事項(xiàng)，強(qiáng)化全體臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中對(duì)T2DM 患者的心血管和腎臟保護(hù)理念，及早啟動(dòng)并長(zhǎng)期維持能夠改善心血管和腎臟結(jié)局的新型抗高血糖藥物治療，以期遏止或逆轉(zhuǎn)我國(guó)心腦血管和腎臟疾病發(fā)病和死亡的上升勢(shì)頭。

2 GLP-1 RA 和SGLT2i 的藥理學(xué)特征（附表1）

人體進(jìn)食后，刺激遠(yuǎn)端回結(jié)腸釋放GLP-1。GLP-1 與胰島β 細(xì)胞特異性受體結(jié)合后，促進(jìn)胰島素的分泌，從而降低血糖水平。體內(nèi)天然GLP-1的半衰期僅數(shù)分鐘。GLP-1 RA 根據(jù)分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可分為兩大類：第一類是基于美洲毒蜥唾液多肽Exendin-4 結(jié)構(gòu)人工合成，其氨基酸序列與人GLP-1 同源性較低，如艾塞那肽和利司那肽；第二類是對(duì)人GLP-1 進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾，保留其生物學(xué)效應(yīng)，但不易被快速降解、延長(zhǎng)半衰期，與人GLP-1 氨基酸序列同源性較高，如利拉魯肽[18]。GLP-1 RA能以葡萄糖濃度依賴性方式，參與機(jī)體血糖穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)。因此，GLP-1 RA 單用不會(huì)導(dǎo)致低血糖。近年發(fā)表的CVOT 結(jié)果顯示，與人GLP-1 高度同源性的GLP-1 RA 具有確鑿的心血管保護(hù)作用。

SGLT2 是分布在腎臟近曲小管的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，負(fù)責(zé)90%的尿糖重吸收。SGLT2i 能夠抑制SGLT 2 減少原尿中葡萄糖的重吸收（降低腎糖閾），增加尿糖排出，從而在一定程度上降低血糖。SGLT2i 的降糖作用呈現(xiàn)血糖水平依賴性。血糖水平較高時(shí)大量葡萄糖被過(guò)濾到尿液，此時(shí)抑制SGLT2 的作用更為顯著；相反，血糖水平正常時(shí)抑制SGLT2 所致的降低血糖作用輕微。因此，除非同時(shí)合用胰島素或胰島素促泌劑（如磺脲類和格列脲類藥），臨床應(yīng)用中SGLT2i 極少導(dǎo)致低血糖。

GLP-1 RA 和SGLT2i 均具有利尿、排鈉、減輕體重、降低血壓和減輕血管炎癥的作用。此外，GLP-1 RA 能抑制食物攝入量和胃排空，SGLT2i 亦能增加尿糖和尿酸排泄，降低血容量，提高射血分?jǐn)?shù)，增加心臟能量底物（酮體，游離脂肪酸）[21]。

部分GLP-1 RA 和SGLT2i 藥物能降低主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)，減少蛋白尿，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，這種有益作用主要體現(xiàn)在T2DM合并ASCVD 患者身上，且不一定與糖化血紅蛋白（HbA1c）降低有關(guān)，但對(duì)此二類藥物中的各種藥物而言，這種抗動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)作用并非類作用，而更多表現(xiàn)為不同藥物各自的效應(yīng)。然而，SGLT2i對(duì)心臟泵功能的影響則呈現(xiàn)明顯的類作用[24]。能顯著降低心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論患者有無(wú)糖尿病/心力衰竭/ASCVD，SGLT2i 這種對(duì)心臟泵功能的保護(hù)與HbA1c基線水平或降低幅度無(wú)關(guān)。

3 GLP-1 RA 和SGLT2i 改善心血管和腎臟結(jié)局的臨床證據(jù)

3.1 GLP-1 RA

LEADER 研究（利拉魯肽）[25-26]、SUSTAIN-6 研究（司美魯肽）[27]、REWIND 研究（度拉糖肽）[28-29]、PIONEER 6 研究（口服司美魯肽）[30]是GLP-1 RA具有代表性的CVOT 研究（表1），主要終點(diǎn)均為首次出現(xiàn)心血管死亡率、非致死性心肌梗死、非致死性卒中事件（3P-MACE）的時(shí)間。LEADER 研究和REWIND 研究還對(duì)腎臟結(jié)局進(jìn)行了分析[26,29]。利拉魯肽、司美魯肽、度拉糖肽均與人GLP-1 具有高度同源性，研究證明它們均有改善心血管預(yù)后的作用；而與人同源性低的利司那肽、艾塞那肽沒(méi)有觀察到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的心血管保護(hù)作用[31-32]。

對(duì)T2DM 合并ASCVD 患者，LEADER 研究顯示，利拉魯肽治療能顯著降低MACE 風(fēng)險(xiǎn)（-13%），降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（-22%），同時(shí)降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（-15%）。SUSTAIN-6 研究[27]顯示每周一次皮下注射司美魯肽，能顯著降低MACE 風(fēng)險(xiǎn)（-26%），其中包括非致死性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的降低（-39%）。PIONEER 6 研究[30]表明口服司美魯肽亦能降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（-51%）。新近發(fā)表的REWIND 研究[28-29]顯示，在近70%的患者為T2DM 合并ASCVD高危因素的受試患者中，度拉糖肽治療能顯著降低MACE 風(fēng)險(xiǎn)（-12%），其中非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（-24%）。

在腎臟保護(hù)方面，LEADER 研究[26]顯示利拉魯肽可降低（-22%）腎臟復(fù)合終點(diǎn)結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，包括持續(xù)大量白蛋白尿、血清肌酐倍增、終末期腎臟?。‥SKD）或因ESKD 死亡；SUSTAIN-6 研究[27]亦提示司美魯肽可減少新發(fā)腎病或腎病惡化的風(fēng)險(xiǎn)；REWIND 研究[29]專門對(duì)腎臟結(jié)局進(jìn)行了分析，在T2DM 合并ASCVD 或高危因素患者中，與安慰劑相比，度拉糖肽治療能使復(fù)合腎臟終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低（-15%），其中新發(fā)大量白蛋白尿、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）持續(xù)下降≥30%的發(fā)生率均顯著下降。

表1 GLP-1 RA 改善心血管和腎臟結(jié)局的研究

因此，與人GLP-1 高度同源的GLP-1 RA 治療T2DM 合并ASCVD 確診或高危患者，能顯著降低心血管和腎臟臨床轉(zhuǎn)歸終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，減少卒中和心肌梗死的發(fā)生，改善生存質(zhì)量。利拉魯肽還能顯著降低全因死亡，延長(zhǎng)T2DM 患者的壽命。及早使用度拉糖肽，或者利拉魯肽、司美魯肽對(duì)T2DM 合并ASCVD 或危險(xiǎn)因素的患者，能夠延緩心血管疾病和腎臟疾病的進(jìn)展，保護(hù)心腦血管及腎臟。

3.2 SGLT2i

EMPA-REG Outcomes 研究（恩格列凈）[33-34]、CANVAS Program 研究（卡格列凈）[35]和DECLARETIMI 58 研究（達(dá)格列凈）[36]是SGLT2i 具有代表性的CVOT 研究，預(yù)設(shè)主要終點(diǎn)均為3P-MACE；CREDENCE（卡格列凈）是ROT 研究[37]，主要終點(diǎn)為ESKD、血清肌酐翻倍、腎臟或心血管原因死亡的復(fù)合終點(diǎn)；DAPA-HF（達(dá)格列凈）是針對(duì)T2DM 或非糖尿病的心力衰竭患者預(yù)后影響的研究[38]，主要終點(diǎn)為心力衰竭惡化或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)（表2）。

對(duì) 確 診ASCVD 的T2DM 患 者，EMPA-REG Outcomes 研究[33-34]表明，在完善的降糖藥物和抗動(dòng)脈粥樣硬化及抗栓治療基礎(chǔ)上，恩格列凈進(jìn)一步顯著降低3P-MACE 風(fēng)險(xiǎn)（-14%）和因心力衰竭惡化住院風(fēng)險(xiǎn)（-35%），同時(shí)顯著降低心血管原因死亡風(fēng)險(xiǎn)（-38%）及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（-32%）。

表2 SGLT2i 改善心血管和腎臟結(jié)局的研究

CANVAS Program 研究和DECLARE-TIMI 58 研究，納入確診ASCVD 或具有ASCVD 高危因素的T2DM 患者，前者顯示卡格列凈降低3P-MACE 風(fēng)險(xiǎn)（-14%）、以及心血管死亡和心力衰竭的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)（-22%）；后者可能由于納入更多未確診ASCVD患者，顯示達(dá)格列凈與安慰劑比3P-MACE 風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但達(dá)格列凈顯著降低心血管原因死亡和心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)（-17%）。

新近公布的DAPA-HF 研究[38]顯示，無(wú)論既往有無(wú)T2DM 病史，在完善的抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上，達(dá)格列凈能顯著降低心力衰竭惡化復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)（-26%），心血管原因死亡風(fēng)險(xiǎn)（-18%）以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（-17%）。這一結(jié)果直接確認(rèn)了達(dá)格列凈對(duì)于心力衰竭患者的治療獲益，且這種治療獲益與心力衰竭患者是否合并T2DM 以及基線HbA1c水平無(wú)關(guān)。

腎臟保護(hù)方面，EMPA-REG Outcomes 研究[33-34]、CANVAS Program 研 究[35]、DECLARE-TIMI 58 研 究[36]均顯示，即使在充分的腎素—血管緊張素系統(tǒng)抑制劑基礎(chǔ)上，SGLT2i 均對(duì)T2DM 患者具有極其顯著的腎臟保護(hù)作用。CREDENCE 研究[37]進(jìn)一步證實(shí)，對(duì)T2DM 合并具有蛋白尿的CKD[eGFR 30～90 ml/（min·1.73 m2）]患者，卡格列凈能夠顯著降低ESKD、血肌酐翻倍、腎臟/心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)（-30 %），同時(shí)顯著降低3P-MACE 風(fēng)險(xiǎn)（-20%）和心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)（-39%）。CREDENCE 研究為SGLT2i 治療T2DM 合并CKD 患者，為同時(shí)改善腎臟及心血管預(yù)后提供了直接證據(jù)。

因此，無(wú)論對(duì)于合并ASCVD 或心血管高風(fēng)險(xiǎn)因素的T2DM 患者，SGLT2i 具有非常明確的改善心血管結(jié)局的作用，其中對(duì)于心力衰竭的改善尤為突出，同時(shí)一致地顯示出對(duì)腎臟的保護(hù)作用。

4 GLP-1 RA 和SGLT2i 的臨床應(yīng)用建議

對(duì)于T2DM 患者的藥物治療，應(yīng)該采取綜合性的策略，包括降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低低密度脂蛋白膽固醇）及應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。其中，血糖調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮。對(duì)T2DM 患者已經(jīng)接受降糖藥物治療而血糖控制不佳或血糖水平過(guò)高的初診T2DM 患者，須在內(nèi)分泌?？漆t(yī)師指導(dǎo)下制定安全有效的血糖控制藥物治療方案。

根據(jù)已有的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照心血管及腎臟結(jié)局研究結(jié)果，與其它各類降糖藥物相比，GLP-1RA 和SGLT2i 不僅能安全有效調(diào)控血糖，無(wú)低血糖反應(yīng)（除非與胰島素或胰島素促泌劑合用），耐受性好，而且在改善T2DM 患者的心血管及腎臟結(jié)局方面具有出色優(yōu)勢(shì)。因此，GLP-1 RA 和SGLT2i 均可作為T2DM 患者的首選藥物之一。

4.1 適用人群

4.1.1 合并ASCVD 的T2DM：降糖藥物首選GLP-1 RA（利拉魯肽、司美魯肽、度拉糖肽）或SGLT2i（恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈）。

4.1.2 伴有ASCVD 高危因素的T2DM：降糖藥物首選GLP-1 RA（度拉糖肽、利拉魯肽、司美魯肽）或SGLT2i（達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈）。

4.1.3 心力衰竭[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%]合并T2DM：降糖藥物首選SGLT2i（達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈）。

4.1.4 心力衰竭（LVEF ＜40%）不合并T2DM：推薦SGLT2i（達(dá)格列凈）為心力衰竭基礎(chǔ)治療藥物之一。

4.1.5 CKD 合并T2DM：降糖藥物首選GLP-1 RA[度拉糖肽、司美魯肽、利拉魯肽，適用于eGFR ≥15 ml/（min·1.73 m2）者]；或SGLT2i[卡格列凈、恩格列凈、達(dá)格列凈，適用于eGFR ≥45 ml/（min·1.73 m2）者；密切隨訪下可用于eGFR ≥30 ml/（min·1.73 m2）者]。

4.1.6 肥胖或超重合并T2DM：降糖藥物優(yōu)先考慮GLP-1 RA（利拉魯肽、司美魯肽、度拉糖肽），或SGLT2i（恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈）治療。

4.2 使用方法（表3）

GLP-1 RA 主要為皮下注射針劑，口服司美魯肽美國(guó)FDA 剛剛批準(zhǔn)上市。

SGLT2i 均為口服藥物，均為固定劑量治療。

表3 GLP-1 RA 和SGLT2i 藥物使用方法一覽表

4.3 臨床安全性

4.3.1 禁忌證：（1）GLP-1 RA 禁用于：甲狀腺髓樣癌（MTC）病史或家族史患者；2 型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征（MEN2）患者。（2）SGLT2i 禁用于：嚴(yán)重腎損害[eGFR ＜30 ml/（min·1.73 m2）]或透析患者。

4.3.2 GLP-1 RA 常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理原則：（1）胃腸道反應(yīng)：較常見(jiàn)。呈劑量依賴性，可隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而減輕。臨床使用可從小劑量起始，逐漸加量。（2）GLP-1 RA 有延緩胃排空的作用，可能加重嚴(yán)重胃腸道疾病，如炎癥性腸病或胃輕癱患者的胃腸道不適，因而在此類患者中應(yīng)慎用。（3）臨床應(yīng)用中有報(bào)告急性胰腺炎的發(fā)生。故出于安全性考慮，如果懷疑發(fā)生了胰腺炎，應(yīng)立即停用該類藥物。

4.3.3 SGLT2i 常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理原則：（1）泌尿生殖道感染：多為輕到中度細(xì)菌或真菌感染，常規(guī)抗感染治療有效。建議患者注意個(gè)人外陰部衛(wèi)生，適量飲水，保持排尿通暢，可減少感染的發(fā)生。（2）糖尿病酮癥酸中毒：少見(jiàn)。如出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、乏力、呼吸困難時(shí)，需立即檢測(cè)血酮體和動(dòng)脈血酸堿度以明確診斷。確診后應(yīng)立即停用SGLT2i，并遵循糖尿病酮癥酸中毒治療程序進(jìn)行治療。

4.3.4 腎功能（附表2）：輕度腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整GLP-1 RA 和SGLT2i 的藥物劑量。eGFR ＜45 ml/（min·1.73 m2）患者不建議使用SGLT2i，eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）患者禁用SGLT2i。eGFR＜15 ml/（min·1.73 m2）患者不建議使用GLP-1 RA；司美魯肽不受腎功能影響，且無(wú)需調(diào)整劑量。

4.3.5 肝功能（附表2）：輕中度肝功能異常：GLP-1 RA 或SGLT2i 均可使用，無(wú)需調(diào)整劑量。

4.3.6 妊娠期、哺乳期女性及未成年人，由于缺乏安全性數(shù)據(jù)，GLP-1 RA 和SGLT2i 均不適用。

5 總結(jié)

T2DM 常常合并ASCVD、CKD，因此建議對(duì)于已診斷為其中之一的患者，應(yīng)對(duì)是否存在另外兩種疾病狀態(tài)進(jìn)行篩查和評(píng)估，全面考慮藥物選擇和達(dá)標(biāo)控制，并按照相應(yīng)的疾病指南進(jìn)行規(guī)范治療。在糖代謝調(diào)整藥物的選擇上，應(yīng)該優(yōu)先選擇對(duì)心血管和腎臟具有明確臨床獲益證據(jù)的藥物。

基于循證醫(yī)學(xué)的原則，本專家組建議推薦對(duì)于T2DM 合并ASCVD 或高危因素、CKD 的患者，應(yīng)該首先考慮選用已被證實(shí)改善心血管和腎臟結(jié)局的GLP-1 RA 或SGLT2i，并及早啟動(dòng)治療，以降低ASCVD 和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，延緩腎臟病變的進(jìn)程，改善患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命。對(duì)已經(jīng)在接受二甲雙胍治療的T2DM 患者，亦須加用有獲益證據(jù)的GLP-1 RA 或SGLT2i。對(duì)心力衰竭的患者，無(wú)論是否合并T2DM，建議新增SGLT2i 作為基礎(chǔ)治療藥物之一。GLP-1 RA 和SGLT2i 安全性和耐受性好，但在使用過(guò)程中仍應(yīng)注意掌握好注意事項(xiàng)和用藥原則。

附表1 GLP-1 RA 和SGLT2i 的藥理學(xué)特征

附表2 GLP-1 RA 和SGLT2i 藥物在肝腎功能異?；颊咧械氖褂媒ㄗh