溫陽化瘀方輔治脾腎虧虛血瘀型慢性腎臟病3 期臨床觀察

倪佳寧 魏 升 鐘光輝 蔡旭東

慢性腎臟病一體化治療是目前對于慢性腎臟病3 期的最基本治療手段，而近年來通過對患者飲食、營養(yǎng)、生活等各方面進行宣教使其實現自我管理的慢性腎臟病隨訪管理也成為延緩腎臟病進展的有效模式[1]。前期研究結果表明，溫陽化瘀方具有降尿蛋白、降肌酐作用[2]。本研究基于慢性腎臟病管理中心隨訪的脾腎虧虛血瘀型慢性腎臟病3 期患者，予以溫陽化瘀方進行中西醫(yī)聯合治療，以觀察臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 抽取2018 年1 月—2019 年8 月浙江省寧波市中醫(yī)院腎內科門診收入慢性腎臟病管理隨訪的慢性腎臟病3 期脾腎虧虛兼血瘀證患者62例，男33 例，女29 例；年齡（60.34±11.10）歲；慢性腎小球腎炎22 例，2 型糖尿病性腎病20 例，多囊腎5例，痛風性腎病15 例。采用隨機數字表法將患者分為中西醫(yī)治療組和西藥治療組，各31 例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準 慢性腎臟病西醫(yī)診斷及分期標準參照2012 年改善全球腎臟病預后組織（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）所制定的慢性腎臟病評估與管理臨床實踐指南[3]，腎小球濾過率估算參考2009 年慢性腎臟病流行病學合作研究公式（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）[4]；慢性腎小球腎炎、2 型糖尿病性腎病、多囊腎及痛風性腎病診斷均參考2008 年王海燕主編的《腎臟病學》（第3 版）[5]。中醫(yī)證型參照2002 版《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]提出的慢性腎臟病脾腎虧虛兼血瘀證辨證標準。主癥：氣短懶言，神疲乏力，食少納呆，畏寒肢冷，浮腫，大便溏，尿頻或夜尿多；兼癥：腰膝酸痛，面色晦暗，肢體麻木或疼痛，唇甲紫暗，肌膚甲錯；舌脈：舌暗淡有齒痕或有瘀斑瘀點，苔薄白，脈細或澀或沉遲。證型需具備至少主癥一項及兼癥一項，結合舌脈即可診斷。

1.3 排除標準 排除具有嚴重心腦血管疾病、嚴重感染、腫瘤等重大疾病或正進行免疫治療、無法配合服藥及評估檢測的患者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 西藥治療組 兩組患者均接受慢性腎臟病一體化西藥治療：高血壓患者予除血管緊張素II 受體阻滯劑及血管緊張素轉化酶抑制劑以外的降壓藥物治療；糖尿病患者予胰島素皮下注射或瑞格列奈（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批號171102，規(guī)格：0.5mg）口服治療；高尿酸患者予非布司他片（杭州朱養(yǎng)心藥業(yè)有限公司，批號18116，規(guī)格：40mg）及碳酸氫鈉片（天津力生制藥股份有限公司，批號1707224，規(guī)格：0.5g）口服治療；高脂血癥予他汀類藥物治療；補充必需氨基酸予以復方α-酮酸片（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號81Ih188，規(guī)格：0.63g）治療；糾正貧血予重組人促紅素注射液（沈陽三生制藥有限責任公司，批號20170916，規(guī)格：10000iu）皮下注射或多糖鐵復合物（美國KremersUrban PharmaceuticalsInc.，批號219078p1，規(guī)格：150mg）口服治療；抗甲狀旁腺亢進予以骨化三醇（青島正大海爾制藥有限公司，批號1711291，規(guī)格：0.25μg）治療；療程8周，具體劑量依據患者病情而定，以上治療方案及治療目標均依照2008 年王海燕主編的《腎臟病學》（第3 版）[5]。同時治療前慢性腎臟病管理中心專職護士均對患者進行自我生活管理，飲食營養(yǎng)及心理康復的相關宣教：生活管理內容包括合理用藥、戒煙、限酒、控制體質量、適當運動等；營養(yǎng)飲食指導包括低鹽、低脂、優(yōu)質低蛋白、低鉀、低磷、低嘌呤的個體飲食方案；心理康復宣教包括鼓勵、疏導、建立病友社交群等。上述慢病管理照護方案均參考2018 年馬迎春主編的《慢性腎臟病患者的功能障礙及康復策略》[7]。

2.1.2 中西醫(yī)治療組 在西藥治療組基礎上口服中藥湯劑溫陽化瘀方，擬方：黃芪、黨參各30g，仙靈脾、肉蓯蓉各15g，桃仁12g，川芎15g，莪術30g，1 天1劑，水煎2 次，每次200mL，上、下午溫服，療程8 周。中藥來源于寧波明貝中藥業(yè)有限公司。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 客觀指標 兩組患者均于清晨空腹狀態(tài)采集標本，檢測患者治療前后血紅蛋白、血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮、腎小球濾過率、尿總蛋白/尿肌酐水平。邁瑞血液常規(guī)流水線測定血紅蛋白，采用血細胞分析儀（型號：BC6800）；鄰苯三酚紅測定血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮，氧化酶法測定尿總蛋白/尿肌酐，均采用全自動生化分析儀（型號：AU680）。

2.2.2 主觀指標 參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導原則》獲取患者治療前后中醫(yī)證候積分，輕度1分、中度2 分、重度3 分，主癥加倍得分，累計分數為總積分[6]。依照美國波士頓健康研究所研制的健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）獲取患者治療前后生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能、精神健康八維度的評分，累計分數為生活質量總評分[8]。

2.3 統計學方法 應用Stata IC 15 version 統計軟件處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用成組t 檢驗，相關性分析采用線性回歸分析；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 一般資料比較 中西醫(yī)治療組31 例，男16 例，女15 例，年齡（60.97±9.64）歲，病程（5.21±1.69）年，慢性腎小球腎炎12 例，2 型糖尿病性腎病9 例，多囊腎3 例，痛風性腎病7 例；西藥治療組31 例，男17例，女14 例，年齡（59.71±12.52）歲，病程（5.05±1.87）年，慢性腎小球腎炎10 例，2 型糖尿病性腎病11 例，多囊腎2 例，痛風性腎病8 例；兩組患者性別、年齡、病程及原發(fā)疾病等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 客觀指標比較 與治療前比較，兩組患者血紅蛋白、血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮、腎小球濾過率、尿總蛋白/尿肌酐的指標水平均有改善（中西醫(yī)治療組：t=5.78、7.42、-9.87、-7.83、8.71、-5.40，P 均＜0.05；西藥治療組：t=5.78、3.26、-2.67、-6.90、-4.88，P均＜0.05）；兩組患者治療前各指標組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組血清白蛋白、血肌酐、腎小球濾過率及尿總蛋白/尿肌酐差異有統計學意義（t=2.69、-2.32、3.21、-2.06，P 均＜0.05）。見表1。

3.3 主觀指標比較

3.3.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較 與治療前比較，兩組患者治療后中醫(yī)證候總積分均有下降（t=-9.45、-8.74，P 均＜0.05）；兩組患者治療前中醫(yī)證候總積分組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后中西醫(yī)治療組顯著優(yōu)于西藥治療組（t=-5.63，P＜0.05）。見表2。

3.3.2 兩組患者治療前后SF-36 生活質量評分比較與治療前比較，兩組患者治療后生活質量總評分均上升（t=5.23、2.50，P＜0.05）；中西醫(yī)治療組治療后生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、社會功能、情感職能、精神健康的維度得分差異有統計學意 義（t=3.91、4.79、3.45、4.20、5.43、3.35、2.53，P 均<0.05），而西藥治療組僅在生理職能、一般健康狀況、社會功能維度得分差異有統計學意義（t=2.27、3.35、3.28，P 均<0.05）；治療前兩組患者各項評分組間比較無明顯差異（P＞0.05），治療后中西醫(yī)治療組在生理機能、生理職能、軀體疼痛維度及總分上顯著優(yōu)于西藥治療組（t=2.41、2.40、2.62、2.80，P 均<0.05）。見表3。

表1 兩組脾腎虧虛血瘀型慢性腎臟病3 期患者治療前后各項客觀指標比較（）

表1 兩組脾腎虧虛血瘀型慢性腎臟病3 期患者治療前后各項客觀指標比較（）

注：西藥治療組予以慢性腎臟病一體化西藥治療及隨訪管理；中西醫(yī)治療組在西藥治療組基礎上加用溫陽化瘀方；與本組治療前比較，aP＜0.05；與西藥治療組治療后比較，bP＜0.05

表2 兩組脾腎虧虛血瘀型慢性腎臟病3 期患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較（分，）

表2 兩組脾腎虧虛血瘀型慢性腎臟病3 期患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較（分，）

注：西藥治療組予以慢性腎臟病一體化西藥治療及隨訪管理；中西醫(yī)治療組在西藥治療組基礎上加用溫陽化瘀方；與本組治療前比較，aP＜0.05；與西藥治療組治療后比較，bP＜0.05

3.4 相關性分析 62 例慢性腎臟病3 期患者治療前后中醫(yī)證候總積分與SF-36 生活質量總評分進行線形回歸分析，二者均呈負相關，線性方程：y=-24.10x+1021.05、y=-15.10x+839.35，差異有統計學意義（r=-17.67、-8.12，P 均<0.05），見圖1-2。

4 討論

慢性腎臟病是一組進行性發(fā)展疾病，最終可導致終末期腎病。尋求多種手段對慢性腎臟病進行早期防治，控制高危因素，以延緩腎功能進展，提高患者生活質量是治療慢性腎臟病的關鍵所在[9]。

慢性腎臟病歸屬于中醫(yī)“關格”“溺毒”“水腫”“虛勞”等范疇。其主要發(fā)病機制為各種腎病日久損及各臟腑功能，病勢遷延最終導致正氣虛衰，濁邪、瘀血蘊滯腎絡，腎失開闔，濕濁尿毒潴留于體內而發(fā)該病，屬本虛標實，虛實夾雜之證。腎為先天之本，脾為后天之本，兩者互根互用，腎臟既病，則兩者互為損及。因此，諸多醫(yī)家認為脾腎虧虛是慢性腎臟病發(fā)病的關鍵因素[10]。脾陽運化不利，腎陽氣化失司，均可導致慢性腎臟病水液代謝功能障礙，引起水腫、納差等癥狀。此外，血瘀既為慢性腎臟病的病理產物，又是導致疾病發(fā)展的致病因素。研究顯示，在整個慢性腎臟疾病病程中均兼有不同程度的瘀血阻絡，血瘀是慢性腎臟病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[11]。本研究采用溫陽化瘀方，通過益氣、溫陽、消癥，改善腎臟病理狀態(tài)，調節(jié)腎臟生理功能。方中重用黃芪、黨參，共為君藥；黃芪性味甘、溫，具有益氣升陽，利水消腫之功。研究表明，黃芪具有降蛋白尿、抗炎、抗氧化、調節(jié)免疫、抗腎臟纖維化的作用；黨參性味甘、平，具有健脾益氣生津之功，與黃芪合用，共奏健脾固腎，培元固本之效[12-13]。方中仙靈脾、肉蓯蓉均為溫陽之藥，仙靈脾性味辛、甘、溫，肉蓯蓉性味甘、咸、溫，共同發(fā)揮補腎壯陽之功。研究表明，仙靈脾及肉蓯蓉在調節(jié)細胞免疫方面具有一定的藥理作用[14-15]。肉蓯蓉兼具通腸潤便的作用，有報道指出其在保護殘余腎功能，改善血透患者生活質量方面具有一定作用[16]。方中桃仁、川芎、莪術三者為活血化瘀之劑，在治療血瘀證身痛、情志障礙等臨床證候中具有良好的功效，其中，作為川芎中的主要活性生物堿川芎嗪已在臨床上廣泛用于慢性腎衰患者。

表3 兩組脾腎虧虛血瘀型慢性腎臟病3 期患者治療前后SF-36 生活質量評分比較（分，）

表3 兩組脾腎虧虛血瘀型慢性腎臟病3 期患者治療前后SF-36 生活質量評分比較（分，）

注：西藥治療組予以慢性腎臟病一體化西藥治療及隨訪管理；中西醫(yī)治療組在西藥治療組基礎上加用溫陽化瘀方；SF-36 為健康調查簡表；與本組治療前比較，aP＜0.05；與西藥治療組治療后比較，bP＜0.05

圖1 脾腎虧虛血瘀型慢性腎臟病3 期患者治療前中醫(yī)證候總積分與SF-36 生活質量總評分的關系

圖2 脾腎虧虛血瘀型慢性腎臟病3 期患者治療后中醫(yī)證候總積分與SF-36 生活質量總評分的關系

本研究應用慢性腎臟病一體化西藥治療聯合隨訪管理作為基礎治療，結果表明，該方案明顯改善脾腎虧虛血瘀型慢性腎臟病3 期患者血紅蛋白、血清白蛋白、血肌酐、血尿素氮、尿總蛋白/尿肌酐以及主觀指標SF-36 生活質量總評分、中醫(yī)證候總積分（P<0.05），具有延緩腎功能進展，改善臨床癥狀，提高患者生活質量的作用。本研究顯示，輔以溫陽化瘀方的中西醫(yī)治療組各項客觀指標及主觀評分均顯著好轉（P<0.05），血清白蛋白、血肌酐、腎小球濾過率及尿總蛋白/尿肌酐、SF-36 生活質量總評分、中醫(yī)證候總積分以及生理機能、生理職能、軀體疼痛三維度上顯著優(yōu)于西藥治療組（P<0.05），表明臨床應用溫陽化瘀方輔助治療，具有降尿蛋白、降肌酐作用，在延緩慢性腎臟病進展以及改善患者臨床癥狀及生活質量方面具有更好的作用。

慢性腎臟病患者常合并有糖尿病、痛風、高血脂等疾病，并存在貧血、營養(yǎng)不良、骨病、高血壓等并發(fā)癥，多種病理狀態(tài)共同影響，不僅造成機體不適癥狀，還會產生較多負面情緒。本研究運用SF-36 生活質量評分量表評價患者生理狀態(tài)、心理功能、社會能力、個人綜合狀況的感覺體驗，并運用中醫(yī)證候積分量表評價患者氣短懶言、神疲乏力、腰膝酸痛、面色晦暗、納呆、浮腫等自覺癥狀的程度[8]。結果顯示，慢性腎臟病患者SF-36 生活質量總評分與中醫(yī)證候總積分具有負相關（P<0.05），即患者中醫(yī)癥狀表現程度越輕，其生活質量就越高，反之亦然。由此可見，機體的癥狀反應與其生活質量密切相關。因此，在西藥一體化聯合隨訪管理的基礎上，輔以溫陽化瘀方辨證施治，可改善臨床癥狀，從而提高患者生活質量。

綜上所述，輔以溫陽化瘀方的中西醫(yī)一體化藥物治療聯合慢性腎臟病管理不僅能夠更好地延緩腎功能進展，而且在通過改善臨床癥狀提高生活質量方面具有更大的優(yōu)勢，是慢性腎臟病防治及管控的有效模式，值得推廣。