不同吸痰方式對ICU 重型顱腦損傷機械通氣患者顱內(nèi)壓水平的影響

沈麗華，劉鶯鶯

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科ICU 重癥醫(yī)學科 （福建福州 350008）

重型顱腦損傷是一種較為嚴重的創(chuàng)傷疾病，其發(fā)生率僅次于四肢創(chuàng)傷，但其病死率卻位居創(chuàng)傷疾病首位，且創(chuàng)傷后1 h被稱作“黃金1 h”，這一期間的病死率高達50%以上[1]。機械通氣是重型顱腦損傷患者較為常見的輔助治療手段，對保持患者氣道通暢，降低病死率具有重要意義。吸痰是機械通氣的重要環(huán)節(jié)，若吸痰方式不當極易引發(fā)感染、顱內(nèi)壓增加等并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命[2]。因此，如何選擇安全有效的吸痰方式成為臨床關注的重點。本研究選取我院ICU病房2018年2月至2020年2月收治的96例行機械通氣治療的重型顱腦損傷患者進行研究，探討不同吸痰方式對患者顱內(nèi)壓水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年2月我院收治的96例行機械通氣治療的重型顱腦損傷患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各48例。對照組男28例，女20例；年齡23～76歲，平均（41.68±4.54）歲；受傷原因：車禍26例，高空墜落16例，其他原因6例。觀察組男27例，女21例；年齡24～77歲，平均（42.82±4.63）歲；受傷原因：車禍25例，高空墜落18例，其他原因5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：明確診斷為重型顱腦損傷；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分≤8分；接受機械通氣治療，通氣時間＞48 h；排痰困難。排除標準：肺部存在活動性出血；無法耐受密閉式吸痰；合并有慢性肺部疾病或神經(jīng)血管性疾病；無任何咳嗽反射反應；伴有急性呼吸窘迫綜合征；未進行顱內(nèi)壓力監(jiān)護；病情急劇惡化。

1.2 方法

對照組采用開放式吸痰：采用上海斯曼峰電動吸痰器SXT-5A，吸痰前詳細告知患者及家屬開放式吸痰的目的與注意事項，確保吸痰用物準備妥善，協(xié)助患者擺好吸痰體位；佩戴無菌手套，給予患者2 min 純氧吸入，取12號無菌吸痰管連接吸痰機管道，脫離呼吸機吸引，打開開放式吸痰機閥門，濕化呼吸道，再將吸痰管經(jīng)氣管插管口緩慢插入預定深度（氣管插管前端口1 cm 以內(nèi))，負壓設定為 100～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），遇阻力后左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉，控制吸痰時間在15 s 內(nèi)，吸痰結(jié)束后邊旋轉(zhuǎn)邊逐步退出吸痰管，并沖洗吸痰機管口，關掉吸痰機開關，快速連接呼吸機管道，再給予純氧吸入2 min。

觀察組采用密閉式吸痰：采用上海斯曼峰電動吸痰器SXT-5A，吸痰前詳細告知患者及家屬密閉式吸痰的目的與注意事項，確保吸痰用物準備妥善；協(xié)助患者擺好吸痰體位，取12號密閉式吸痰管與負壓吸引外連接管相連接，吸痰時持續(xù)應用呼吸機，打開密閉式吸痰機閥門，潤滑試通暢，隔著薄膜將吸痰管輕柔送入氣道緩慢插入預定深度（氣管插管前端口2 cm 左右)，將負壓設定為 100～150 mmHg，遇阻力后邊吸引邊旋轉(zhuǎn)并間斷向外提拉，控制吸痰時間在15 s 內(nèi)，吸痰完畢后旋轉(zhuǎn)并間斷撤出吸痰管，及時沖洗吸痰管，抽回、分離吸痰管，并使吸引裝置處于功能狀態(tài)。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組吸痰前、吸痰時及吸痰后3、15 min 的顱內(nèi)壓水平。（2）比較兩組吸痰前及吸痰后15 min 的動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）與動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）水平。（3）比較兩組呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組顱內(nèi)壓水平比較

觀察組吸痰時及吸痰后3 min 的顱內(nèi)壓水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓水平比較（mmHg，±s）

表1 兩組顱內(nèi)壓水平比較（mmHg，±s）

注：與同組吸痰前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 吸痰前 吸痰時 吸痰后3min 吸痰后15min觀察組 48 13.19±3.16 16.00±4.82a 13.43±4.08 13.18±2.92對照組 48 13.14±2.93 20.02±4.93a 16.97±4.62a 14.06±3.25 t 0.510 7.862 4.444 1.596 P 0.475 0.005 0.035 0.207

2.2 兩組血氣分析指標改善情況比較

觀察組血氣分析指標改善幅度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組VAP 發(fā)生率比較

觀察組VAP 發(fā)生率為2.08%（1/48），低于對照組的16.67（8/48），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.414，P=0.036）。

3 討論

近年來，隨著交通行業(yè)的高速發(fā)展，重型顱腦損傷的發(fā)病率日益增加，機械通氣是挽救重型顱腦損傷患者生命的有效手段，而吸痰則是患者機械通氣時維持呼吸道通暢的重要護理操作[3]。目前，臨床上常用的吸痰方式有開放式吸痰與密閉式吸痰，不同吸痰方式所達到的效果亦不同。本研究對觀察組采用密閉式吸痰后，觀察組吸痰時及吸痰后3 min 的顱內(nèi)壓水平均低于對照組，觀察組血氣分析指標改善幅度優(yōu)于對照組，這與范艷竹等[4]的研究結(jié)果相似。這主要是因為，開放式吸痰需在脫離呼吸機的情況下進行，雖然吸痰前后均給予充分的純氧吸入，但吸痰期間因無法持續(xù)供氧，容易造成肺泡氣體交換容量的減少，進而降低肺內(nèi)壓，影響通氣效果；而密閉式吸痰無需脫離呼吸機，吸痰的同時可以進行機械通氣，不但能夠最大限度地避免肺容量的下降，穩(wěn)定顱內(nèi)壓水平，同時能夠較好地維持患者的氧合，改善患者的血氣分析指標[5]。

表2 兩組血氣分析指標改善情況比較（mmHg，±s）

表2 兩組血氣分析指標改善情況比較（mmHg，±s）

注：與同組吸痰前比較，aP＜0.05；PaO2 為動脈血氧分壓，PaCO2 為動脈血二氧化碳分壓

組別 例數(shù) PaO2 PaCO2吸痰前 吸痰后15 min 吸痰前 吸痰后15 min觀察組 48 116.76±13.84 147.89±15.54a 51.62±3.58 38.78±3.37a對照組 48 115.50±14.59 128.78±15.37a 51.65±3.51 43.71±3.56a t 0.392 5.566 0.453 5.075 P 0.531 0.018 0.501 0.024

此外，VAP 是重癥患者機械通氣時較為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為4.7%～55.8%。VAP 也是造成患者死亡的重要原因，而肺部痰液引流則是VAP 發(fā)生的獨立危險因素，合理的吸痰方式對預防及控制VAP 的發(fā)生具有重要意義[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP 發(fā)生率低于對照組。這主要因為，密閉式吸痰是在完全密閉的環(huán)境下操作，無需反復打開呼吸機，進而可有效避免交叉感染的發(fā)生，達到預防VAP 的目的。

綜上所述，對重型顱腦損傷機械通氣患者采用密閉式吸痰，能夠有效避免顱內(nèi)壓水平上升，改善血氣分析指標，降低VAP 發(fā)生率。