新型冠狀病毒肺炎疫情期間口腔黏膜病的管理策略

劉傳霞，付紀(jì)，郝一龍，何虹，陳謙明

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔黏膜科，浙江 杭州（310006）；2.浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室浙江大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州（310006）；3.杭州口腔醫(yī)院特需門診，浙江 杭州（310006）；4.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，浙江 杭州（310006）

新型冠狀病毒肺炎是指由2019新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）感染引起的一種急性感染性肺炎，自2019年底我國武漢市發(fā)現(xiàn)2019-nCoV相關(guān)肺炎以來，我國多個(gè)地區(qū)相繼報(bào)告了確診和疑似病例，啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)［1］。世界衛(wèi)生組織（World Health Organisation，WHO）將新型冠狀病毒肺炎命名為2019冠狀病毒病（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）。自2019年12月首例COVID-19被報(bào)道以來，疫情在短期內(nèi)波及亞洲、北美洲、歐洲等29個(gè)國家和地區(qū)［2］，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站疫情通報(bào)，截至2月23日24時(shí)，我國累計(jì)報(bào)告確診病例77 150例，累計(jì)死亡病例2 592例，累計(jì)治愈出院24 734例，現(xiàn)有疑似病例3 434例［3］。2月21日至24日，雖然甘肅、遼寧、貴州、云南4省先后將突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別由一級(jí)調(diào)整為三級(jí)，山西、廣東由一級(jí)調(diào)整為二級(jí)［4］，疫情形勢(shì)出現(xiàn)積極向好的趨勢(shì)，但鑒于國內(nèi)仍有新增確診病例，且日本、韓國、意大利等國家新增病例發(fā)生［2］，目前全球疫情防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻，防疫工作及思想仍然不能松懈。

目前研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者是主要的傳染源，COVID-19的潛伏期1-14 d，多為3-7 d，最長24 d，潛伏期可能存在傳染性，其中無癥狀病例傳染非常常見，因此無癥狀感染者也可能成為傳染源，且有報(bào)道發(fā)現(xiàn)COVID-19患者痊愈后可再發(fā)。COVID-19可經(jīng)人與人傳播，所有人群普遍易感，老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，重癥病例比例較高，但其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。目前傳播途徑主要包括：①呼吸道飛沫傳播，當(dāng)患者咳嗽、打噴嚏或大聲講話時(shí)，存在于患者呼吸道黏液或纖毛上皮脫落細(xì)胞中的病毒通過飛沫直接被易感者吸入導(dǎo)致感染；②密切接觸傳播，飛沫沉積在物品表面，密切接觸者手被病原體污染后，再接觸口腔、鼻腔、眼睛等黏膜造成感染，血液或帶血體液中病原體也可經(jīng)黏膜或破損的皮膚進(jìn)入人體造成感染；③氣溶膠傳播，尚待明確，是指飛沫混合在空氣中，形成氣溶膠吸入造成傳染；④糞-口傳播途徑，尚待明確，指患者糞便污染了食物、水等，然后進(jìn)入人體消化道感染人［5-8］。我國學(xué)者已整合公共數(shù)據(jù)庫和人口腔黏膜的單細(xì)胞測(cè)序數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：口腔黏膜上皮細(xì)胞表達(dá)2019-nCov的受體ACE2，證實(shí)了經(jīng)口傳播的生物學(xué)基礎(chǔ)，為口腔臨床診治及日常生活中的2019-nCov防控策略提供了依據(jù)［9］。

口腔黏膜病是指發(fā)生在口腔黏膜及軟組織的類型各異、種類眾多的疾病總稱，主要包括口腔黏膜感染性疾病、口腔黏膜潰瘍性疾病、口腔黏膜大皰性疾病、口腔黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病、唇舌疾病、性傳播疾病及肉芽腫性疾病等?？谇火つげ【哂胁∫驈?fù)雜、病損多樣、診斷困難、治療棘手等特點(diǎn)，大多數(shù)口腔黏膜病是由口腔局部刺激因素、系統(tǒng)性疾病以及神經(jīng)精神因素等多因素綜合作用的結(jié)果［10］。

1 口腔黏膜病診療中醫(yī)院感染的特點(diǎn)

口腔診療環(huán)境具有其特殊性，口腔診室是集檢查、診斷、治療為一體的空間，初診、復(fù)診患者較多，流動(dòng)性大，醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬接觸密切、頻繁。由于新型冠狀病毒的傳染性強(qiáng)，傳播方式尚未完全明確，且潛伏期和無癥狀感染者也可能成為感染源，使口腔醫(yī)務(wù)人員接觸感染新型冠狀病毒的風(fēng)險(xiǎn)較高［11］。

口腔黏膜科是口腔臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要?？?，在口腔黏膜病的?？茩z查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員與患者需面對(duì)面近距離接觸?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、打噴嚏時(shí)，可使患者的分泌物、唾液或血液向周圍飛濺，若無防護(hù)措施，大顆粒液滴可直接噴濺污染醫(yī)務(wù)人員的眼結(jié)膜、口鼻黏膜造成感染?？谇混F化治療時(shí)產(chǎn)生的分泌物、唾液、血液可形成大量直徑較小的氣溶膠粒子懸浮于空氣中，吸入或接觸后可造成醫(yī)護(hù)人員與患者之間或患者與患者之間的交叉感染。與口腔黏膜病相關(guān)的口腔綜合治療時(shí)切削牙體硬組織或使用超聲器械等可產(chǎn)生大量的飛沫和氣溶膠，若有潛伏期和無癥狀患者在不知情的情況下就診并進(jìn)行口腔診療操作，含有病毒的氣溶膠能瞬間擴(kuò)散到空氣中對(duì)醫(yī)護(hù)人員和其他就診人群帶來安全隱患，有造成疫情爆炸式蔓延的潛在風(fēng)險(xiǎn)［12］。另外，口腔科器械種類繁多，使用后可附著各種致病微生物。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手接觸這些污染器械，再接觸口腔、鼻腔、眼睛等黏膜組織，亦可能造成感染，接觸尖銳器械時(shí)若不慎扎傷，病原體可通過血液進(jìn)入扎破的皮膚，造成感染。

2 COVID-19與可伴發(fā)熱的常見口腔黏膜疾病的鑒別診斷

COVID-19是由新型冠狀病毒引起的急性感染性疾病，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)。而有些病毒感染引起的口腔黏膜感染性疾病，如原發(fā)性皰疹性齦口炎、帶狀皰疹、手足口病等，患者在前驅(qū)期也可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，對(duì)于艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）、口腔結(jié)核等傳染性疾病，伴有口腔損害的同時(shí)可能也會(huì)有發(fā)熱癥狀，臨床上這些疾病需與COVID-19相鑒別，其主要的鑒別點(diǎn)見表1。

表1 COVID-19與可伴發(fā)熱的常見口腔黏膜疾病的鑒別要點(diǎn)Table 1 Main differentiation between COVID-19 and common oral mucosal diseases with fever

3 疫情期間口腔黏膜病診治過程中應(yīng)采取的防控措施

當(dāng)前COVID-19疫情形勢(shì)錯(cuò)綜復(fù)雜，國家各部委已經(jīng)及時(shí)出臺(tái)防治方案和應(yīng)急對(duì)策，包括疫區(qū)人口流動(dòng)管控、大力普及個(gè)人防護(hù)知識(shí)要點(diǎn)等。減少不必要的外出是阻斷傳播途徑、避免被感染的重要措施。鑒于口腔診療操作的特殊性，交叉感染風(fēng)險(xiǎn)高，在傳染病暴發(fā)和流行期間，對(duì)于病情較輕的非急性黏膜病患者，考慮擇期就診。在疫情尚未結(jié)束前，口腔黏膜科在遵循醫(yī)院的感染控制規(guī)范與管理下，口腔黏膜病診療過程中應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，在緩解患者疼痛的基礎(chǔ)上盡量減少或避免可產(chǎn)生飛沫和（或）氣溶膠的操作。

3.1 采用線上咨詢的方式開展口腔黏膜病的診治

在有條件的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生盡量提供網(wǎng)上咨詢和電話問診咨詢服務(wù)，回答口腔黏膜病患者的疑問、減輕患者的焦慮情緒，解釋口腔黏膜疾病的病因、影響因素、日常生活中的注意事項(xiàng)及疾病的預(yù)后等，從而減少患者來院就診次數(shù)。

3.2 建立三級(jí)預(yù)檢分診體系

對(duì)前來醫(yī)院就診的患者及其陪同家屬，建立三級(jí)預(yù)檢分診體系。第1級(jí)預(yù)檢分診：在門診大樓前或大廳內(nèi)設(shè)立體溫預(yù)檢通道，對(duì)所有患者和家屬進(jìn)行體溫檢測(cè)并詢問流行病學(xué)史，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱病例及可疑病例。第2級(jí)預(yù)檢分診：黏膜診室門口護(hù)士站設(shè)立預(yù)檢分診臺(tái)，對(duì)所有就診患者再次檢測(cè)體溫，及時(shí)篩查發(fā)現(xiàn)發(fā)熱病例及可疑病例。第3級(jí)預(yù)檢分診：黏膜專科醫(yī)師接診患者時(shí)再次詢問患者有無發(fā)熱史和來源地。對(duì)有發(fā)熱者或有流行病學(xué)史者，立即告知診區(qū)護(hù)士，由診區(qū)護(hù)士正確引導(dǎo)至指定單位就診。

預(yù)檢處應(yīng)保持良好通風(fēng)，保證醫(yī)護(hù)人員和患者之間的空間距離，分診人員配備快速體溫監(jiān)測(cè)設(shè)施、物品、皮膚表面消毒劑及個(gè)人防護(hù)用品。分診遇到以下情況，應(yīng)立即按照當(dāng)?shù)夭块T的要求，做好隔離觀察及轉(zhuǎn)診工作，并對(duì)相關(guān)區(qū)域清潔消毒：①2周內(nèi)有湖北省或疫情嚴(yán)重地區(qū)旅行史或居住史；②2周內(nèi)曾接觸確診為COVID-19、發(fā)熱患者或有呼吸道癥狀的患者；③體溫超過37.3℃，有咳嗽、乏力、呼吸困難等呼吸道癥狀；④居住、工作地區(qū)有確診為COVID-19的病例聚集性發(fā)病。預(yù)檢人員防護(hù)建議：佩戴醫(yī)用外科口罩、一次性工作帽、乳膠手套、工作服、隔離服、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩。預(yù)檢分診區(qū)域每日應(yīng)至少4次使用含有效氯500 mg/L消毒液進(jìn)行清潔消毒。

3.3 控制門診人數(shù)，避免交叉感染

COVID-19爆發(fā)初期，全國多個(gè)省市政府相繼啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，由于口腔診療情況特殊，有較高的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，建議私立口腔門診暫停開診，公立醫(yī)院僅保留口腔急診。目前疫情形勢(shì)有積極向好的趨勢(shì)，在此筆者建議政府在疫情的應(yīng)急響應(yīng)降至二級(jí)及以下的省市，可酌情開展口腔黏膜病的線下診治，但應(yīng)建立三級(jí)預(yù)檢體系、防控措施到位。盡量減少現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，采用網(wǎng)上預(yù)約、電話預(yù)約等方式，并分散門診預(yù)約時(shí)段，縮短患者等待時(shí)間，避免交叉感染。對(duì)有疫區(qū)旅行史和/或密切接觸史，并伴有上呼吸道感染的疑似患者，建議擇期進(jìn)行口腔黏膜疾病的診療，并正確指引到指定單位就診。口腔檢查時(shí)，應(yīng)避免引起患者咳嗽、咽反射的操作，可調(diào)節(jié)患者體位，使患者處于放松狀態(tài)，檢查時(shí)應(yīng)盡量避免使用三用噴槍，防止飛沫、氣溶膠等產(chǎn)生。

3.4 診療過程的防護(hù)

3.4.1 個(gè)人防護(hù) 進(jìn)入開展診療操作的診室，均應(yīng)正確佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用N95口罩、一次性工作帽、乳膠手套、工作服、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩、隔離衣和防護(hù)服，佩戴口罩前清潔雙手，口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴，與面部吻合嚴(yán)密，內(nèi)里不戴其他口罩，檢查佩戴的嚴(yán)密性，且口罩持續(xù)使用時(shí)間不超過4 h［11-13］。

新型冠狀病毒2019-nCoV屬于β屬冠狀病毒，基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前尚無新型冠狀病毒抗力的直接資料，基于以往對(duì)冠狀病毒的了解，所有經(jīng)典消毒方法，如高溫高壓、醇類消毒劑、含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物類消毒劑、胍類消毒劑、酚類消毒劑、季銨鹽類消毒劑等應(yīng)都能殺滅冠狀病毒。WHO提出氯己定對(duì)2019-nCoV無效［14］?？谇粰z查前，推薦患者可使用聚維酮碘（1%）、西吡氯銨（0.05%～0.10%）或含香精油成分的漱口水等漱口，能有效降低口腔操作產(chǎn)生的飛沫、氣溶膠中的微生物數(shù)量。

個(gè)人防護(hù)用品在診療過程中一旦被分泌物、唾液、血液等污染，應(yīng)立即更換或做消毒處理。在診療過程中不能用手觸摸口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩以及非治療區(qū)域。隔離衣在椅旁使用，離開診室需脫下。下班前須采用七步洗手法洗手、洗臉。棄帽和口罩，再洗手脫工作服；至清潔區(qū)域更換另一套著裝回家。脫下防護(hù)用品時(shí)手應(yīng)避免接觸污染面，隔離衣里朝外放置。

3.4.2 注意手部衛(wèi)生 嚴(yán)格的手部衛(wèi)生措施是防止任何傳染源（包括新型冠狀病毒）傳播的一種簡單有效的方法［10-11］。在診療工作和摘脫個(gè)人防護(hù)用品過程中，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，按照七步洗手法洗手；嚴(yán)格落實(shí)“兩前三后”的手衛(wèi)生原則，兩前：接觸患者前、進(jìn)行無菌操作前，三后：接觸患者后、體液暴露后、接觸患者周圍環(huán)境后；配備合格的清潔劑、手消毒劑、干手設(shè)施等；戴手套不能代替洗手，脫手套后需要進(jìn)行洗手或手消毒。醫(yī)護(hù)人員工作期間不戴戒指、手鐲、手表、項(xiàng)鏈等個(gè)人物品，指甲要剪短，非清潔的手不接觸口、鼻、眼等部位。

3.4.3 器械使用要求 醫(yī)療器械和物品的妥善使用和處理是防止疫情擴(kuò)散和醫(yī)院感染的有效措施。在口腔黏膜病的診療中應(yīng)盡量選擇有效期內(nèi)的一次性診療用品，對(duì)于重復(fù)使用的醫(yī)療器械，需嚴(yán)格按照《口腔診療器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS506-2016）要求進(jìn)行清洗消毒滅菌和儲(chǔ)存。非一次性診療用品應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱物品可選擇化學(xué)消毒劑或低溫滅菌設(shè)備進(jìn)行消毒或滅菌。對(duì)疑似或確診的新型冠狀病毒感染患者使用后的可復(fù)用器械、器具和物品，應(yīng)即刻放入含1 000 mg/L的含氯消毒劑的容器中消毒30 min，用雙層器械回收袋密閉封裝，包外標(biāo)明“特殊感染器械”字樣，通知消毒供應(yīng)中心集中收送。

3.4.4 診療環(huán)境清潔消毒 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門和疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的病毒等致病微生物特性，在診療區(qū)采取有效的消毒措施，做好診間消毒，患者接觸區(qū)域和部位建議采用消毒劑擦拭的方法消毒。診療區(qū)域按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》（WS/T 512-2016）的要求，做好診室環(huán)境清潔與消毒。

筆者建議黏膜診療項(xiàng)目最好在獨(dú)立診室完成，對(duì)于非獨(dú)立牙椅診室，可間隔一臺(tái)牙椅安排就診。開診期間診室保持開窗通風(fēng)，關(guān)閉中央空調(diào)，防止可能有污染的空氣傳播到其它房間。每天對(duì)診室環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格的紫外線消毒1 h，開診前和結(jié)束后兩次，也可使用等離子空氣消毒機(jī)消毒。開診期間，每天至少在早、中、晚三次使用500 mg/L含氯消毒液擦拭診室物表（必要時(shí)1 000～2 000 mg/L），每位患者診療結(jié)束后，用75%乙醇或含有效氯500 mg/L消毒液擦拭消毒，一人一用一消毒。早、中、晚使用500～1 000 mg/L含氯消毒液進(jìn)行拖地和公共區(qū)域物表擦拭消毒，有污染則需及時(shí)消毒。用500 mg/L含氯消毒劑消毒吸唾管道、痰盂及下水管道。地面和物體表面消毒的抹布、拖布等清潔用品應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚，分區(qū)使用，使用后按規(guī)范消毒。候診區(qū)等公共區(qū)域生活垃圾袋口必須封緊，垃圾需及時(shí)收集，并用75%的酒精或500～1 000 mg/L的含氯消毒液噴灑消毒垃圾桶。全天診療結(jié)束后，按要求做好物表、空氣消毒，對(duì)水路、氣管路進(jìn)行規(guī)范的沖洗消毒，對(duì)盛裝污染器械的污染器械盒以及水槽進(jìn)行消毒［14］。

4 疫情期間口腔黏膜病的居家管理策略

口腔黏膜疾病在發(fā)病初期，常常無明顯自覺癥狀，但當(dāng)患者出現(xiàn)飲食刺激、心理焦慮、作息紊亂等不良誘導(dǎo)時(shí)，病情可出現(xiàn)加重或反復(fù)發(fā)作。疫情居家期間，口腔黏膜疾病患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①注意口腔衛(wèi)生，避免損傷口腔黏膜。保持良好的口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持巴氏刷牙法，配合牙線、間隙刷、漱口液等。同時(shí)避免損傷口腔黏膜，禁食過冷過燙食物，進(jìn)食粗硬食物時(shí)注意避免黏膜損傷；②保持心情舒暢，樂觀開朗，避免焦慮情緒；③保證充足的睡眠時(shí)間，避免過度疲勞，過度疲勞可導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能紊亂，抵抗力降低，從而誘發(fā)或加重復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口腔扁平苔蘚等口腔黏膜疾?。虎苌攀尘?，清淡飲食，戒除煙酒，保持口腔黏膜濕潤，對(duì)于口腔扁平苔蘚或口腔黏膜下纖維性變等患者，遇到辛辣、熱、酸、咸味食物刺激時(shí)，病損局部可有疼痛或引起病情加重，因此，口腔黏膜病患者應(yīng)禁食麻辣等刺激性食物，戒煙戒酒，拒絕咀嚼檳榔等不良刺激；⑤堅(jiān)持體育鍛煉，提高自身抵抗力，但疫情期間不建議患者外出運(yùn)動(dòng)，可居家進(jìn)行跑步機(jī)慢跑、瑜伽或健身操等。居家期間，如出現(xiàn)口腔黏膜大面積潰瘍糜爛面、口內(nèi)多發(fā)性血腫、明顯腫脹等病變，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者或口腔內(nèi)出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍等，需及時(shí)到醫(yī)院就診。5小結(jié)

目前我國正處于COVID-19防控的重要時(shí)期，口腔黏膜專科醫(yī)師應(yīng)積極學(xué)習(xí)新型冠狀病毒防控知識(shí)，針對(duì)當(dāng)前形勢(shì)，積極調(diào)整口腔黏膜病患者的管理策略，為減少疫情的傳播風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮應(yīng)有的作用，同時(shí)利用新型媒介對(duì)黏膜病患者進(jìn)行有效的管理。在診療操作過程中做好個(gè)人防護(hù)，預(yù)防交叉感染，防止疫情擴(kuò)散，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員及患者的安全。