參麥注射液聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)慢性充血性心力衰竭急性加重患者體能狀況及生存質(zhì)量的影響*

張一炎，殷麗萍，張?zhí)K潔，谷明林，許小進(jìn)，沈竹陽(yáng)

江蘇省中醫(yī)藥研究院，南京210028

慢性充血性心力衰竭（CCHF）是多種心臟疾病發(fā)展至嚴(yán)重階段或終末期的臨床綜合征，具有發(fā)病率高、再住院率高及死亡率高等特點(diǎn)，5 年生存率與惡性腫瘤相仿[1]。CCHF 往往病程較長(zhǎng)，機(jī)體能量消耗相對(duì)亢進(jìn)，容易伴發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，而疾病及其所致應(yīng)激反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不良等容易導(dǎo)致虛弱，進(jìn)一步影響心功能及生存質(zhì)量，不利于臨床預(yù)后。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EEN）雖可在一定程度上改善CCHF 患者的營(yíng)養(yǎng)不良及心功能，但對(duì)伴隨的病理、生理及虛弱等的改善作用有限。參麥注射液具有增強(qiáng)心肌收縮力、改善心肌能量代謝及保護(hù)心肌損傷等作用，目前已廣泛應(yīng)用于心肌梗死、肺心病及冠心病等的治療，但較少涉及其對(duì)CCHF 急性加重期患者體能狀況影響的綜合評(píng)估。本研究對(duì)CCHF 急性加重患者采用參麥注射液聯(lián)合EEN 治療，結(jié)果獲益頗佳，似可對(duì)臨床治療該病患以參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①因CCHF 急性加重住院，CCHF 診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2014 版）》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＞55 mm，血清B 腦利鈉肽（BNP）＞400 pg·mL-1；④存在營(yíng)養(yǎng)不良，即微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（MNA-SF）評(píng)分≤11 分；⑤年齡18～85 歲，性別不限；⑥CCHF 病程≥6 個(gè)月；⑦文化程度小學(xué)及以上，能配合臨床試驗(yàn)及評(píng)估；⑧具有虛弱前期或虛弱表現(xiàn)，簡(jiǎn)易虛弱問(wèn)卷（FRAIL）評(píng)分≥1 分和（或）Fried 衰弱量表評(píng)分≥1 分。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近1 年內(nèi)有心臟手術(shù)史或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)史者；②有先天性心臟病、肺源性心臟病、急性心肌梗死、嚴(yán)重室性心律失常者；③合并嚴(yán)重感染性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、消化道出血、自身免疫性疾病及惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能障礙者；⑤肢體活動(dòng)障礙、拒絕體能評(píng)價(jià)及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估者；⑥24 h 內(nèi)出院或接受急診手術(shù)治療者；⑦入院前長(zhǎng)期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑者；⑧需要?dú)夤懿骞芑驘o(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的呼吸衰竭者；⑨嚴(yán)重腹瀉、嚴(yán)重胃潴留、反流或誤吸者。

1.3 患者一般資料

選取本院2015 年3 月至2018 年3 月期間住院治療、且符合入選標(biāo)準(zhǔn)CCHF 急性加重患者60例為研究對(duì)象。本研究設(shè)計(jì)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組30 例。在觀察組中，男21 例，女9 例，年齡56～75歲，平均（64.12±6.13）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）：18～21，平均20.06±1.01；CCHF 病程3～11 年，平均（6.13±1.44）年；急性加重至入院時(shí)間6～72 h，平均（16.85±3.34）h；NYHA 心功能分級(jí)：21 例Ⅲ級(jí)，9 例Ⅳ級(jí)；基礎(chǔ)心臟?。?4 例冠心病，6 例高血壓性心臟病，4 例風(fēng)濕性心臟病，4 例擴(kuò)張型心肌病，2 例其他。

在對(duì)照組中，男18 例，女12 例，年齡53～75歲，平均（62.89±5.74）歲；BMI 18～22，平均20.17±1.21；CCHF 病程2～12 年，平均（6.06±1.53）年；急性加重至入院時(shí)間6～72 h，平均（16.01±3.21）h；NYHA 心功能分級(jí)：23 例Ⅲ級(jí)，7 例Ⅳ級(jí)；基礎(chǔ)心臟?。?2 例冠心病，7 例高血壓性心臟病，5 例風(fēng)濕性心臟病，3 例擴(kuò)張型心肌病，3 例其他。

兩組在性別、年齡、BMI、CCHF 病程、急性加重至入院時(shí)間、心功能分級(jí)、基礎(chǔ)病因等比較上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 方法

兩組患者予以充分臥床休息、吸氧、調(diào)節(jié)酸堿平衡和糾正電解質(zhì)紊亂，規(guī)范化應(yīng)用抗心衰藥物，如利尿劑（襻利尿劑或噻嗪類利尿劑）、洋地黃、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AECI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）等。

對(duì)照組予以EEN 支持，即住院24～48 h 內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行EN 支持，選擇瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，總熱量供給為83.68～104.60 kJ·kg-1·d-1（1 kcal=4.184 kJ），急性期提供1/2 目標(biāo)熱量，經(jīng)鼻腸管持續(xù)24 h 滴入，不足部分經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持；穩(wěn)定期逐步過(guò)渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，干預(yù)時(shí)間為2 周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，予以參麥注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020019，規(guī)格50 mL/瓶，正大青春寶藥業(yè)有限公司）100 mL 靜脈滴注，每日1 次，連續(xù)用藥2 周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 心功能指標(biāo) 治療前（入院2h 內(nèi)）及治療14d后評(píng)價(jià)NYHA 心功能分級(jí)，心臟彩超儀測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）；測(cè)試6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）、即患者在6 min 以內(nèi)能夠承受的最快速度步行距離；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清腦利鈉肽（BNP）水平。

1.5.2 體能狀況評(píng)價(jià) 對(duì)治療前（入院2 h 內(nèi)）及治療14d 后進(jìn)行評(píng)價(jià)。①計(jì)時(shí)起立-行走試驗(yàn)（TUGT）[3]：患者端坐于有扶手及椅背的椅子上，根據(jù)檢測(cè)人員口令起立并行走至前方3 m 標(biāo)記點(diǎn)處，再轉(zhuǎn)身走回椅子并坐下消耗的時(shí)間（s），測(cè)定2 次取平均值。②10 m 最大步行速度（MWS）：測(cè)定患者以最快速度走完10 m 時(shí)間，連續(xù)測(cè)定兩次，計(jì)算最大平均速度（m·min-1）。③作維持自理整合勞務(wù)研究項(xiàng)目問(wèn)卷（PRISMA-7）[4]，共7 項(xiàng)問(wèn)題，單項(xiàng)按“是”或“否”回答記1 分或0 分，≥3 分則判定為異常。④國(guó)際營(yíng)養(yǎng)和老齡化協(xié)會(huì)提出的簡(jiǎn)易虛弱問(wèn)卷（FRAIL）[5]：疲勞感、力量、步行能力、疾病數(shù)量、體重減輕共5 項(xiàng)，按“是”或“否”評(píng)分，回答“是”記1 分，回答“否”記0分，0 分為強(qiáng)壯，1～3 分為衰弱前期，3～5 分為衰弱。⑤Fried 衰弱量表[6]：體重減輕、疲勞感、肌力下降、步速減緩、軀體活動(dòng)量降低共5 項(xiàng)，按“是”或“否”評(píng)分，回答“是”記1 分，回答“否”記0 分，0 分為無(wú)衰弱，1～2 分為衰弱前期，3～5 分為衰弱。⑥簡(jiǎn)易體能狀況量表（SPPB）[7]：平衡測(cè)試、步速測(cè)試、座椅站立測(cè)試共3 個(gè)領(lǐng)域，總分0～12 分，得分越高則體能狀況越好。

1.5.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 治療前（入院2 h 內(nèi)）及治療14 d 后采用美國(guó)明尼蘇達(dá)州心力衰竭生存質(zhì)量問(wèn)卷（MLHF-Q）[8]，評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，涉及生理、情緒和其他3 個(gè)領(lǐng)域共21 個(gè)條目，單項(xiàng)按0～5 分計(jì)，總分105 分，得分越高則生活質(zhì)量越差。

1.5.4 安全性評(píng)價(jià) 觀察患者的生命體征變化，檢查肝腎功能，血、尿、糞便常規(guī)，心電圖等，觀察用藥及EN 相關(guān)不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心悸、氣促、水腫、肺部啰音等癥狀及體征完全或基本消失，相關(guān)臨床檢查均恢復(fù)正常，心功能分級(jí)改善≥2 個(gè)級(jí)別；有效：上述癥狀及體征明顯改善，心功能分級(jí)改善1 個(gè)級(jí)別、但尚未達(dá)到1級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效：治療后癥狀及體征不變或加重，甚至死亡。總有效率（%）=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較經(jīng)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較經(jīng)配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，等級(jí)資料經(jīng)秩和檢驗(yàn)，組間兩兩比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.192，P=0.023＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后心臟彩超及血清BNP 水平比較

治療前，兩組LVEF、LVEDD、LVESD 及血清BNP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組LVEF、6MWT 均顯著提高，且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組血清BNP 均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；但兩組治療后LVEDD、LVESD 變化均不顯著（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心臟彩超及血清BNP 水平比較（）

表2 兩組治療前后心臟彩超及血清BNP 水平比較（）

注：t1/P1、t2/P2分別為觀察組治療前后，對(duì)照組治療前后之比較，t3/P3為觀察組和治療組治療后的比較

2.3 兩組治療前后體能狀況評(píng)價(jià)結(jié)果及MLHF-Q評(píng)分比較

兩組治療前TUGT、MWS 測(cè)試結(jié)果及PRISMA-7、FRAIL、Fried、SPPB、MLHF-Q 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組TUGT、PRISMA-7、FRAIL、Fried、MLHF-Q評(píng)分均顯著降低，MWS 及SPPB 評(píng)分顯著提高，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后體能狀況評(píng)價(jià)結(jié)果及MLHF-Q 評(píng)分比較（）

表3 兩組治療前后體能狀況評(píng)價(jià)結(jié)果及MLHF-Q 評(píng)分比較（）

注：t1/P1、t2/P2分別為觀察組治療前后，對(duì)照組治療前后之比較，t3/P3為觀察組和治療組治療后的比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間，兩組均無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；觀察組1 例肝功能損傷，1 例腎功能損傷，1 例惡心嘔吐，不良反應(yīng)率為10.00%（3/30）；對(duì)照組1 例低血壓，1 例肝功能損傷，1 例腎功能損傷，1 例心率減慢，2 例胃腸不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%（6/30）。兩組不良反應(yīng)均較輕微，未影響療程，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.176，P=0.278＞0.05）。

3 討論

CCHF 患者尤其是老年患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，將影響患者的心功能及臨床預(yù)后，尤其是低水鈉血癥、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)。因此，臨床多建議對(duì)伴有營(yíng)養(yǎng)不良的CCHF 患者盡早開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)，以增強(qiáng)機(jī)體免疫和體質(zhì)水平，并可降低腸源性感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。若單純營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)改善CCHF 患者的機(jī)體免疫力、糾正心源性營(yíng)養(yǎng)不良及改善生存質(zhì)量的作用具有一定的局限性。有研究發(fā)現(xiàn)，中藥輔助EEN 有利于降低EEN 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)和恢復(fù)體能；但既往研究多集中于重癥急性胰腺炎或惡性腫瘤術(shù)后干預(yù)，缺乏對(duì)CCHF 患者的研究[9]。

CCHF 在中醫(yī)學(xué)中屬于“心悸”、“水腫”等范疇，病位在心，累及肝、脾、肺、腎等臟腑，主要病機(jī)為心氣虧虛、氣不運(yùn)血而致心陰虧損，從而誘發(fā)氣陰兩虛、心脈瘀滯，屬本虛標(biāo)實(shí)之證[10]。參麥注射液主要是由紅參與麥冬提取物精制而成的中藥制劑。紅參性溫，可大補(bǔ)元?dú)猓⒂猩虬采?、補(bǔ)益脾肺、回陽(yáng)救逆、益氣攝血之功效；麥冬性微寒，有潤(rùn)肺清心、養(yǎng)陰生津之功效。兩藥配伍相輔相成，可起到益氣養(yǎng)陰、生津止渴、斂陽(yáng)固脫之功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紅參的主要活性成分為人參皂苷，具有促進(jìn)兒茶酚胺等釋放作用，并可增強(qiáng)Ca2+-ATP 酶和Na+-K+-ATP 酶的活性，促進(jìn)細(xì)胞中Na+-Ca2+交換，產(chǎn)生類強(qiáng)心苷作用，增強(qiáng)心肌收縮力，還可抑制過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低心肌耗氧量。麥冬的主要活性成分為麥冬皂苷，具有增強(qiáng)心肌細(xì)胞耐缺氧能力，并降低心肌細(xì)胞耗氧的作用，具有強(qiáng)心的作用[11]。已有研究表明，參麥注射液用于輔助治療心衰可有效提高心肌正性肌力、擴(kuò)張外周血管，從而改善冠狀動(dòng)脈血流量，抑制氧自由基的生成，提高心肌耐缺氧缺血能力，有利于抑制心肌肥厚進(jìn)程，保護(hù)心肌細(xì)胞[12]。參麥注射液還可增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫力，防止吞噬細(xì)胞凋亡，發(fā)揮抗內(nèi)毒素及非特異性抗感染作用，有助于降低感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組采用參麥注射液聯(lián)合EEN 治療后，臨床總有效率較對(duì)照組顯著提高，且LVEF 較對(duì)照組顯著提高，血清BNP 水平較對(duì)照組顯著降低，表明參麥注射液聯(lián)合EEN 治療CCHF 的療效優(yōu)于單純EEN 干預(yù)，能夠更好地改善患者的心功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌作用，有效緩解心肌充血。同時(shí)，兩組治療后6MWT 均較治療前顯著提高，而觀察組顯著高于對(duì)照組，提示參麥注射液聯(lián)合EEN 治療CCHF 更有利于改善患者的心臟耐力。但本研究中，兩組的LVEDD 和LVESD 變化均不明顯，可能是由于心室重塑是一個(gè)長(zhǎng)期、緩慢的過(guò)程，難以在短時(shí)間內(nèi)快速矯正。本研究療程較短，其遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步隨訪觀察。

心臟事件后體能恢復(fù)狀況是影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的重要因素之一，心血管疾病患者體能下降會(huì)對(duì)心功能造成負(fù)面影響，不利于病情康復(fù)甚至住院期間增加風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[14]。衰弱或虛弱是威脅老年人健康的常見(jiàn)問(wèn)題，也是老年人喪失日常生活自理能力的前期階段，主要表現(xiàn)為體重、力量、體能、疲勞及生活質(zhì)量等的全面下降。急慢性疾病或醫(yī)源性治療是造成衰弱的重要應(yīng)激源之一，已有研究報(bào)道指出[15]，其與冠心病等心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及不良預(yù)后密切相關(guān)。

PRISMA-7、FRAIL、Fried、SPPB 量表及MWS、TUGT 測(cè)試，能夠較好地評(píng)估患者的體能狀況；但目前臨床尚缺乏對(duì)CCHF 患者的虛弱情況整體評(píng)價(jià)，尤其是較少應(yīng)用于預(yù)后觀察中。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后PRISMA-7、FRAIL、Fried 評(píng)分均顯著降低，而SPPB 評(píng)分及MWS、TUGT 測(cè)試結(jié)果均顯著提高，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示在EEN 基礎(chǔ)上加用參麥注射液可能更有利于改善CCHF 患者的體能狀況，緩解患者衰弱或虛弱狀況，這對(duì)臨床癥狀的改善具有積極意義。評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量顯示，觀察組在治療后MLHF-Q 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，生活質(zhì)量改善更為明顯，可能是由于虛弱容易導(dǎo)致患者部分非特異性不適或負(fù)性情緒程度加重，進(jìn)而影響了其對(duì)自我體力狀況及生活質(zhì)量的主觀評(píng)價(jià)。而參麥注射液聯(lián)合EEN 干預(yù)后癥狀及體能狀況得到改善，有助于身心健康的恢復(fù)，生活質(zhì)量亦隨之提高。

綜上所述，參麥注射液聯(lián)合EEN 治療CCHF 急性加重期療效較好，能夠有效改善患者的心功能，增強(qiáng)患者的體能并在短期內(nèi)改善其生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。由于本研究樣本量有限、觀察時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果尤其是對(duì)心室重塑的影響還有待進(jìn)一步大樣本、長(zhǎng)療程的觀察研究。