國內(nèi)外藥學(xué)查房現(xiàn)狀及補(bǔ)償機(jī)制探討

■ 楊雅麟 楊麗娟 劉思彤 邵曉楠 吳岢非 甄健存

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，推進(jìn)醫(yī)藥分開，取消藥品加成，醫(yī)院藥學(xué)需要向以患者為中心提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型。2010年2月，衛(wèi)生部等5部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確指出，“對(duì)公立醫(yī)院由取消藥品加成而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償”。2016年，國務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》再次要求，公立醫(yī)院要取消藥品加成，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立是體現(xiàn)藥師勞動(dòng)價(jià)值的必要手段，也是藥學(xué)事業(yè)發(fā)展的必然結(jié)果。但目前為止，尚無明確針對(duì)藥學(xué)服務(wù)補(bǔ)償政策。

藥學(xué)查房是一項(xiàng)重要的針對(duì)住院患者的藥學(xué)服務(wù)。在2011年3月1日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師應(yīng)“參與臨床藥物治療，進(jìn)行個(gè)體化藥物治療方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施，開展藥學(xué)查房，為患者提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)”。藥學(xué)查房是以臨床藥師為主體，在病區(qū)內(nèi)對(duì)患者開展以安全、合理、有效用藥為目的的查房過程，包括藥師獨(dú)立查房，以及藥師與醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合查房[1]。臨床藥師通過與患者面對(duì)面溝通，完成對(duì)患者藥物治療過程的追蹤和監(jiān)護(hù)，并有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，提供用藥監(jiān)護(hù)和用藥咨詢[2]。多項(xiàng)研究表明[3-5]，藥學(xué)查房能夠有效提升藥物治療效果，減少用藥錯(cuò)誤，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療成本等。本研究首先通過問卷調(diào)查了解國內(nèi)藥學(xué)查房開展情況及補(bǔ)償水平，再結(jié)合文獻(xiàn)研究比較國內(nèi)外藥學(xué)查房開展的差異，通過借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，為今后國內(nèi)開展高質(zhì)量的藥學(xué)查房工作以及建立藥學(xué)查房補(bǔ)償機(jī)制提出建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

涉及藥學(xué)服務(wù)開展具有代表性和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的地區(qū)，選擇若干所二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院開展調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

采用電子問卷調(diào)查的方式；問卷由醫(yī)院藥學(xué)部門的科室正、副職和業(yè)務(wù)骨干填寫。此次調(diào)查主要了解藥學(xué)查房開展的情況、人員任職資格、人員資質(zhì)系數(shù)和補(bǔ)償情況。

2 調(diào)查結(jié)果與分析

2.1 調(diào)研醫(yī)院基本情況

此次調(diào)查共回收有效電子問卷426份，通過比對(duì)來自同一所醫(yī)院的若干份問卷，并結(jié)合各醫(yī)院網(wǎng)站、各地衛(wèi)生健康委的公開數(shù)據(jù)，對(duì)426份電子問卷進(jìn)行了篩選、清理和合并，結(jié)果覆蓋了東、中、西部地區(qū)的143所醫(yī)院，其中東部地區(qū)75所、中部地區(qū)43所、西部地區(qū)25所；三級(jí)醫(yī)院65所，二級(jí)醫(yī)院78所。調(diào)研醫(yī)院基本分布見表1。

2.2 藥學(xué)查房開展情況

藥學(xué)查房是專業(yè)藥學(xué)工作中開展最為廣泛的一項(xiàng)，在全國范圍內(nèi)的平均開展率為68.5%。在三級(jí)醫(yī)院中，開展藥學(xué)查房工作的比例高達(dá)86.2%，在二級(jí)醫(yī)院中也達(dá)到了53.8%；中部地區(qū)二級(jí)醫(yī)院開展率較低，不足東、西部地區(qū)同級(jí)別醫(yī)院的1/2（表2）。

2.3 藥學(xué)查房人員任職資格

三級(jí)醫(yī)院要求開展藥學(xué)查房工作的藥學(xué)人員獲得臨床藥學(xué)本科及以上學(xué)歷或取得相應(yīng)資質(zhì)（滿足相應(yīng)要求），獲得中級(jí)職稱，擁有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)，并且具備臨床藥學(xué)崗位或?qū)彿?、調(diào)配崗位或常規(guī)藥學(xué)的工作經(jīng)驗(yàn)。而在二級(jí)醫(yī)院開展該項(xiàng)工作，則要求藥學(xué)人員獲得藥學(xué)本科及以上學(xué)歷，取得中級(jí)職稱，擁有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)，并且具備包括臨床藥學(xué)崗位和審方、調(diào)配崗位在內(nèi)的醫(yī)院藥學(xué)多崗位的工作經(jīng)驗(yàn)（表3）。

2.4 藥學(xué)查房人員資質(zhì)系數(shù)

根據(jù)藥學(xué)服務(wù)任職資格計(jì)算完成對(duì)應(yīng)藥學(xué)服務(wù)的人員的資質(zhì)系數(shù)。人員資質(zhì)系數(shù)計(jì)算時(shí)，以藥學(xué)大專畢業(yè)、工作2年內(nèi)且無職稱的藥師作為“標(biāo)準(zhǔn)化藥師”，計(jì)資質(zhì)系數(shù)為1；在此基礎(chǔ)上，根據(jù)不同藥事服務(wù)所需要的學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)驗(yàn)和工作經(jīng)歷分別賦予所需要的資質(zhì)一個(gè)系數(shù)以描述這一項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)所需要的人員資質(zhì)。資質(zhì)系數(shù)越大，表明該項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)所需要的人員資質(zhì)越高。本調(diào)研中，藥學(xué)查房人員資質(zhì)系數(shù)三級(jí)醫(yī)院為1.4，二級(jí)醫(yī)院為1.35，屬于人員資質(zhì)系數(shù)要求較高的藥學(xué)服務(wù)。

2.5 藥學(xué)查房收費(fèi)情況

在調(diào)研的143所醫(yī)院中，均未對(duì)藥學(xué)查房服務(wù)進(jìn)行收費(fèi)，現(xiàn)階段補(bǔ)償水平低下。

表1 調(diào)研醫(yī)院分布情況（n＝143）

表2 藥學(xué)查房開展情況（%，n＝143）

表3 調(diào)查對(duì)象對(duì)藥學(xué)查房人員任職資格的認(rèn)知情況（%，n＝98）

3 討論

3.1 國內(nèi)外藥學(xué)查房開展內(nèi)容比較

藥學(xué)查房是臨床藥師參與藥物治療工作的重要途徑。國外藥學(xué)查房開展較為規(guī)范成熟。Bullock等[6]研究表明，臨床藥師參與患者入院后的病房查房（post-take ward round，PTWR），能達(dá)到更好的干預(yù)效果，影響處方的質(zhì)量，提高用藥記錄的準(zhǔn)確性，降低處方成本和藥物對(duì)患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)。國外的臨床藥師除了進(jìn)行每日的病房藥學(xué)訪問（ward pharmacist visits）外，每周還參加由顧問帶領(lǐng)的醫(yī)學(xué)?？撇榉浚╟onsultant-led ward rounds）[7]。在美國，20世紀(jì)20年代初期，藥師作為臨床人員開始參與多學(xué)科查房，為患者提供藥學(xué)服務(wù)并逐步深入藥物治療管理中[8]。?？婆R床藥師每天參與治療團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師、放射科醫(yī)生、營養(yǎng)師）查房，討論病例和治療方案[9]。加拿大的醫(yī)院藥師也參與醫(yī)師、護(hù)士一同查房，解答與藥物有關(guān)的各類問題，協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化調(diào)整患者的藥物治療方案[10]。藥師單獨(dú)查房與集體查房流程相同，但更關(guān)注患者用藥，會(huì)增加為患者進(jìn)行用藥教育的部分，主要告知使用藥物可能存在的不良反應(yīng)、使用方法、藥理作用，回答患者及家屬的藥學(xué)相關(guān)問題，并做好隨訪。如英國的臨床藥師會(huì)在患者入院的24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行藥學(xué)查房，對(duì)患者入院前服用的藥物進(jìn)行重新整合、詳細(xì)記錄，以保證服藥的連續(xù)性[11]，同時(shí)對(duì)藥物治療方案評(píng)價(jià)與優(yōu)化，制定個(gè)人藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，并審查和更新藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄，有針對(duì)性地提供患者藥物咨詢及用藥教育，最大化發(fā)揮藥物的治療作用，減小藥物不良反應(yīng)。

國內(nèi)藥學(xué)查房的開展內(nèi)容和國外大體一致。國內(nèi)藥學(xué)查房主要是跟隨醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)查房、跨科室進(jìn)行藥學(xué)查房及?？扑帋焼为?dú)進(jìn)行藥學(xué)查房；同時(shí)，部分醫(yī)院逐步嘗試開展以學(xué)員、師資和帶教老師為主體的三級(jí)臨床藥師教學(xué)查房。查房時(shí)間及頻率并不統(tǒng)一，有些醫(yī)院根據(jù)科室大查房的頻率安排臨床藥師查房，時(shí)間跟隨大查房時(shí)間安排；有些醫(yī)院會(huì)有集體查房和藥師單獨(dú)查房的形式，單獨(dú)查房視醫(yī)囑變化而定。集體查房流程大致相同，但是如何獨(dú)立進(jìn)行藥學(xué)查房，目前國內(nèi)仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和模式。

本研究通過學(xué)習(xí)并借鑒國外較好的工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況和文獻(xiàn)研究[12-14]，將藥學(xué)獨(dú)立查房的工作內(nèi)容和主要流程加以總結(jié)，從而突出藥學(xué)查房的重點(diǎn)和特色，真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”（圖1）。

3.2 國內(nèi)外藥學(xué)查房補(bǔ)償情況

國外藥學(xué)專業(yè)服務(wù)比較完善，在藥事服務(wù)中更強(qiáng)調(diào)藥師的作用和服務(wù)價(jià)值。不同國家（地區(qū)）對(duì)藥事服務(wù)有不同的補(bǔ)償機(jī)制。國外藥事服務(wù)費(fèi)有3種模式：一是藥品進(jìn)銷差價(jià)補(bǔ)償，在藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加上20% 30%比率，主要為歐洲的一些國家；二是單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償，主要包括藥師調(diào)劑費(fèi)和其他藥學(xué)專業(yè)服務(wù)費(fèi)，多見加拿大和韓國等，類似國內(nèi)醫(yī)改要探索的藥事服務(wù)費(fèi)；三是混合補(bǔ)償，藥品經(jīng)銷差價(jià)加上藥學(xué)專業(yè)服務(wù)收費(fèi)，主要有美國、英國和日本等[15]。

關(guān)于藥學(xué)查房，國外雖無明確單獨(dú)設(shè)置藥學(xué)查房收費(fèi)項(xiàng)目，但均對(duì)開展藥學(xué)查房所涵蓋的相關(guān)住院藥學(xué)服務(wù)工作通過不同方式進(jìn)行補(bǔ)償。如除調(diào)劑費(fèi)之外，一些國家（地區(qū)）針對(duì)藥師提供的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)，還設(shè)有患者用藥教育、患者用藥檔案管理、用藥評(píng)估、血藥濃度監(jiān)測(cè)、建立個(gè)體化給藥方案等專業(yè)服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目。對(duì)于住院患者，多采取與醫(yī)療服務(wù)打包進(jìn)入病種付費(fèi)，也有采取按項(xiàng)目收費(fèi)，如美國治療帕金森綜合征及抑郁癥的藥物治療管理計(jì)劃，日本的住院藥劑管理指導(dǎo)費(fèi)等[16]。Yasunaga等[5]研究中也提到，2012財(cái)年之后，日本推出基于病房的藥學(xué)服務(wù)，并給予醫(yī)療獎(jiǎng)金；自此，藥師在醫(yī)院病房中的作用逐步擴(kuò)大。

圖 1 藥學(xué)獨(dú)立查房流程

對(duì)藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行合理補(bǔ)償是藥學(xué)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的必要條件，然而藥事服務(wù)費(fèi)政策自提出至今已10年，仍未能在國內(nèi)順利落地。藥事服務(wù)費(fèi)僅在少數(shù)地區(qū)試點(diǎn)性開展，如廣東省選取深圳等6市公立醫(yī)院試點(diǎn)，門診以每人次為計(jì)費(fèi)單位，住院以床日為計(jì)費(fèi)單位；江西在全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)，以參保人員基本藥物使用總量的15%為藥學(xué)服務(wù)費(fèi)等[17]，尚未在全國范圍內(nèi)推進(jìn)。國內(nèi)藥事管理費(fèi)在很大程度上還是與醫(yī)院藥品的處方開具、審核、配發(fā)和管理有關(guān)的調(diào)劑費(fèi)，沒有真正包括臨床藥師服務(wù)的內(nèi)容[14]。此次調(diào)研結(jié)果顯示，國內(nèi)現(xiàn)階段藥學(xué)服務(wù)補(bǔ)償水平低下，且均未對(duì)藥學(xué)查房服務(wù)進(jìn)行收費(fèi)。藥學(xué)查房屬于人員資質(zhì)系數(shù)較高、專業(yè)性較強(qiáng)的藥學(xué)服務(wù)，應(yīng)當(dāng)借鑒國外藥事服務(wù)補(bǔ)償經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合我國不同地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院情況采取多種方式對(duì)藥學(xué)查房進(jìn)行合理補(bǔ)償，真正體現(xiàn)臨床藥師的勞動(dòng)價(jià)值。

3.3 國內(nèi)外藥師資質(zhì)情況

從此次調(diào)研結(jié)果可以看出，國內(nèi)藥學(xué)查房開展較為廣泛，在全國范圍內(nèi)的平均開展率為68.5%。但中部地區(qū)的醫(yī)院開展率較低，為44.2%，其二級(jí)醫(yī)院的開展率僅為30.8%，不足東、西部地區(qū)同級(jí)別醫(yī)院的一半。人員任職資格不統(tǒng)一，由各醫(yī)院自行規(guī)定，二級(jí)醫(yī)院資質(zhì)要求低于三級(jí)醫(yī)院。

為了保證和提高藥學(xué)查房的服務(wù)質(zhì)量，亟需規(guī)范人員資質(zhì)要求。國外對(duì)藥學(xué)查房人員的資質(zhì)都有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和較高的專業(yè)要求。在美國，參與藥學(xué)查房的?？婆R床藥師在取得藥學(xué)博士學(xué)位后需完成相應(yīng)?？谱≡核帋熍嘤?xùn)或者在該?？朴? 4年的工作經(jīng)驗(yàn)，且至少50%的工作時(shí)間從事該?？乒ぷ?，并通過藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)（BPS）考試才能獲得認(rèn)證[9]；而英國國家醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)定，病區(qū)藥師臨床藥學(xué)服務(wù)主要由第6段藥師以上提供[18]。

此外，我國醫(yī)院藥師分布不均衡，且人員供給嚴(yán)重不足。因此，應(yīng)改革和完善藥師培養(yǎng)和培訓(xùn)體系，提高藥師的規(guī)模和質(zhì)量，加強(qiáng)監(jiān)管和評(píng)價(jià)，保證藥學(xué)查房的質(zhì)量。

3.4 建立藥學(xué)查房補(bǔ)償機(jī)制的建議

在調(diào)研的143所醫(yī)院中，均未對(duì)藥學(xué)查房服務(wù)進(jìn)行收費(fèi)。我國現(xiàn)階段藥學(xué)服務(wù)補(bǔ)償水平嚴(yán)重不足，不利于藥學(xué)查房工作的持續(xù)開展。對(duì)藥學(xué)查房進(jìn)行合理補(bǔ)償不僅能體現(xiàn)臨床藥師勞務(wù)價(jià)值，合理補(bǔ)償藥事服務(wù)成本，同時(shí)還能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升藥學(xué)服務(wù)能力，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長等。首先，應(yīng)建立和完善醫(yī)院藥學(xué)的法律制度和法律環(huán)境，盡快推動(dòng)《中華人民共和國藥師法》等立法工作，盡快建立醫(yī)院藥師資格認(rèn)證制度，依法保障醫(yī)院藥學(xué)人員的執(zhí)業(yè)地位。其次，亟需建立規(guī)范的藥學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)，不僅是改善目前不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院藥學(xué)查房服務(wù)差距的重要措施，也是合理收取藥事服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)[19]。借鑒國內(nèi)外的補(bǔ)償機(jī)制，考慮我國地區(qū)發(fā)展不平衡，建議對(duì)住院患者按照床日收取藥學(xué)查房相關(guān)的藥物治療管理費(fèi)用。在此基礎(chǔ)上，適當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)、任職人員職稱級(jí)別等因素，對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作相應(yīng)調(diào)整。同時(shí)，加大對(duì)藥學(xué)查房服務(wù)的宣傳力度等，提高患者對(duì)藥師服務(wù)的滿意程度和公眾對(duì)藥學(xué)服務(wù)的支付意愿。此外，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保支付制度對(duì)藥學(xué)查房的補(bǔ)償力度，積極促進(jìn)醫(yī)保對(duì)藥學(xué)服務(wù)的戰(zhàn)略性采購，彰顯公益性質(zhì)，減輕患者負(fù)擔(dān)。通過多種方式探索實(shí)踐適合我國藥學(xué)查房相關(guān)工作的合理補(bǔ)償途徑，提高藥師的積極性，以患者為中心開展更高質(zhì)量的藥學(xué)查房工作，能有效推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)更快更好發(fā)展。