我國藥學(xué)監(jiān)護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查與補(bǔ)償機(jī)制探討

■ 王智超 武丹威 邵曉楠 吳岢非 甄健存

隨著社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)、最大限度保證患者用藥的安全性及有效性、滿足人民群眾不斷增加的合理用藥需求，是藥師需要面對的挑戰(zhàn)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)（pharmaceutical care，PC）是指藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾提供直接、負(fù)責(zé)任、與藥物使用有關(guān)的監(jiān)護(hù)，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性[1]。近年來，PC已成為國內(nèi)外醫(yī)院藥學(xué)的熱門領(lǐng)域，也是藥學(xué)工作模式改革的重要方向。2011年，衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，第十二條明確規(guī)定應(yīng)開展以患者為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。自此以后，我國PC發(fā)展逐步加快，臨床藥師已將PC納入其平時(shí)臨床實(shí)踐中。但隨著PC的層次和水平的不斷發(fā)展，規(guī)范化的PC服務(wù)體系及補(bǔ)償機(jī)制尚未建立，在較大程度上制約了我國公立醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作的開展，也影響了人民群眾對于高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)需求的滿足程度。因此，中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會組織及起草調(diào)研指標(biāo)，對全國15個(gè)?。ㄊ校┑?43所醫(yī)院PC開展情況進(jìn)行調(diào)研和分析，為進(jìn)一步提高及規(guī)范PC工作、建立我國PC收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)管理體系和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供基礎(chǔ)，同時(shí)為政府相關(guān)部門的決策提供背景支持和專業(yè)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

全國范圍內(nèi)藥學(xué)服務(wù)開展具有代表性和先進(jìn)性地區(qū)的143所二級和三級醫(yī)院。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)研方法。本次調(diào)研通過網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的形式，對PC開展具有代表性和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的地區(qū)二、三級醫(yī)院進(jìn)行抽樣調(diào)查。各醫(yī)院相關(guān)人員按照要求填報(bào)中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會所發(fā)放的調(diào)查問卷。問卷填報(bào)時(shí)間為2019年2月1日 2月28日。

1.2.2 調(diào)查指標(biāo)。（1）PC開展情況，包括不同地區(qū)（東部、中部、西部）不同級別（三級、二級）住院患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的開展率。（2）PC任職資格，包括對普通住院患者、特殊?？苹颊邔?shí)施PC服務(wù)工作人員的學(xué)歷、職稱、工作年限和工作經(jīng)歷。（3）PC工作負(fù)荷量，包括不同級別醫(yī)院住院患者用藥相關(guān)監(jiān)護(hù)的實(shí)際工作時(shí)間、難度系數(shù)和人員資質(zhì)系數(shù)。PC的級別制定依據(jù)患者生理特點(diǎn)、特殊疾病特點(diǎn)、特殊用藥情況、接受特殊治療和其他方面可分為3級。其中一級監(jiān)護(hù)最為復(fù)雜，對人員資質(zhì)要求最高，其后依次為二級、三級。人員資質(zhì)系數(shù)和難度系數(shù)的制定由中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會按照藥學(xué)工作人員的學(xué)歷、職稱、工作年限和工作經(jīng)歷制定。人員資質(zhì)系數(shù)方面，以藥學(xué)大專畢業(yè)、工作2年內(nèi)且無職稱的藥師作為“標(biāo)準(zhǔn)化藥師”，計(jì)資質(zhì)系數(shù)為1；在此基礎(chǔ)上，根據(jù)不同藥事服務(wù)所需要的學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)驗(yàn)和工作經(jīng)歷分別賦予所需要的資質(zhì)一個(gè)系數(shù)以描述這一項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)所需要的人員資質(zhì)。資質(zhì)系數(shù)越大，表明該項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)所需要的人員資質(zhì)越高。（4）PC的補(bǔ)償情況，包括不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院住院患者的PC收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保報(bào)銷情況。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院基本分布

此次調(diào)查共覆蓋了東部地區(qū)75所醫(yī)院、中部地區(qū)43所醫(yī)院和西部地區(qū)25所醫(yī)院，其中三級醫(yī)院65所、二級醫(yī)院78所，共計(jì)143所。分布情況見表1。

2.2 PC開展情況

調(diào)研結(jié)果顯示，按醫(yī)院級別劃分，住院患者PC集中開展在三級醫(yī)院中，開展率為78.5%，二級醫(yī)院開展率僅為33.3%，平均開展率為53.8%。按地區(qū)劃分，東部地區(qū)開展率較高，為54.8%，中、西部地區(qū)開展率較低（表2）。

2.3 PC任職資格

2.3.1 普通住院患者PC任職資格?；颊咴谧≡浩陂g，藥師根據(jù)患者病情和（或）用藥情況等方面進(jìn)行評定而確定監(jiān)護(hù)級別，并根據(jù)患者治療情況的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。調(diào)查結(jié)果顯示，在學(xué)歷方面，三級醫(yī)院為普通患者開展PC的藥學(xué)工作人員全部具備藥學(xué)本科或臨床藥學(xué)本科及以上學(xué)歷；職稱方面，中級職稱藥師為實(shí)施PC工作的主體；在工作經(jīng)驗(yàn)方面，開展PC的藥學(xué)工作人員多具有3年及以上工作經(jīng)歷（表3）。

2.3.2 腫瘤、血液、兒科等特殊專科患者的PC工作人員任職資格。腫瘤、血液、兒科等特殊專科患者的身體狀況或用藥情況常常較為復(fù)雜，需要更為精細(xì)的PC服務(wù)，對實(shí)施PC工作人員的任職資格要求往往也更高。本研究針對腫瘤、血液、兒科等特殊?？苹颊叩腜C任職資格的調(diào)研結(jié)果顯示，實(shí)施特殊?？芇C的工作人員中碩士學(xué)歷、副高級以上職稱和具備5年工作經(jīng)驗(yàn)比例明顯高于普通住院患者PC工作人員任職資格比例（表4）。

2.3.3 開展PC藥學(xué)人員的工作經(jīng)歷要求。在開展住院患者PC服務(wù)的三級醫(yī)院中，98.0%的藥學(xué)工作人員具有臨床藥學(xué)崗位的工作經(jīng)驗(yàn)，70.6%藥學(xué)工作人員具有審方、調(diào)配崗位的工作經(jīng)驗(yàn)。在二級醫(yī)院中開展住院患者PC服務(wù)的藥學(xué)工作人員100.0%具備臨床藥學(xué)崗位工作經(jīng)驗(yàn)，80.8%具備審方、調(diào)配崗位的工作經(jīng)驗(yàn)。

2.4 工作負(fù)荷量

藥學(xué)服務(wù)的實(shí)際工作時(shí)間、難度系數(shù)和人員資質(zhì)系數(shù)如表5所示。從監(jiān)護(hù)難度的角度分析，特殊專科患者的一級藥學(xué)監(jiān)護(hù)難度最大，在二級醫(yī)院實(shí)施普通三級藥學(xué)監(jiān)護(hù)難度最低。以藥學(xué)大專畢業(yè)、工作2年內(nèi)且無職稱的藥師作為“標(biāo)準(zhǔn)化藥師”，計(jì)資質(zhì)系數(shù)為1，在此基礎(chǔ)上計(jì)算人員資質(zhì)系數(shù)：取得藥學(xué)本科或臨床藥學(xué)本科及以上學(xué)歷，中級職稱，有3年以上工作經(jīng)歷，且具有審方、調(diào)配崗位或臨床藥學(xué)崗位經(jīng)驗(yàn)的工作人員，其資質(zhì)系數(shù)為1.30；具備藥學(xué)本科學(xué)歷，中級職稱，3年以上工作，包括臨床藥學(xué)崗位和審方、調(diào)配崗位在內(nèi)的醫(yī)院藥學(xué)多崗位經(jīng)驗(yàn)的人員資質(zhì)系數(shù)為1.35；具備臨床藥學(xué)本科及以上學(xué)歷或相應(yīng)資質(zhì)，中級職稱，3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的人員資質(zhì)系數(shù)為1.45。

表1 調(diào)研醫(yī)院分布情況（n＝143）

表2 不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院住院患者PC開展率（%，n＝143）

表3 普通住院患者PC藥師任職資格調(diào)研結(jié)果（%，n＝77）

2.5 PC收費(fèi)情況

在開展住院患者PC服務(wù)的51所三級醫(yī)院和26所二級醫(yī)院中，僅有2所三級醫(yī)院對該項(xiàng)目收費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為80元/例和10元/例，可通過醫(yī)保報(bào)銷。

3 討論

3.1 國內(nèi)PC發(fā)展歷程

PC的發(fā)展已有近半個(gè)世紀(jì)，相關(guān)的培養(yǎng)體系、法律法規(guī)和專業(yè)人員資質(zhì)都非常成熟，在臨床各科室的應(yīng)用也非常廣泛[2]。2018年，美國醫(yī)院藥師協(xié)會對一項(xiàng)PC的調(diào)查結(jié)果顯示，按照不同科室劃分，重癥監(jiān)護(hù)開展PC比例占57.2%，手術(shù)科室比例占53.6%，腫瘤科室占45.4%，感染科和心內(nèi)科分別占44.5%和43.2%[3]。

我國PC起步較晚，PC相關(guān)文章從1975 年開始就出現(xiàn)在外文文獻(xiàn)中，而中文文獻(xiàn)中從1995 年開始才出現(xiàn)。根據(jù)駱麗芳[4]對我國藥學(xué)監(jiān)護(hù)文獻(xiàn)分析，1995-2008 年該類文獻(xiàn)量僅僅占該類總文獻(xiàn)量的14.75%；2009-2015年文獻(xiàn)量占總文獻(xiàn)量的85.25%，文獻(xiàn)量從2009年開始明顯增加。在本研究調(diào)查中，PC工作更是取得了長足的進(jìn)步，平均開展率已達(dá)到了53.8%，三級醫(yī)院達(dá)到了78.5%。這與國家相關(guān)政策制度出臺密切相關(guān)。2007 年，為探索臨床藥師工作模式、崗位責(zé)任、管理制度，制定相關(guān)政策，我國衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)出《關(guān)于開展臨床藥師制試點(diǎn)工作的通知》。2017年為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，國務(wù)院辦公廳下發(fā)并實(shí)施《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，提出要積極發(fā)揮藥師作用，落實(shí)藥師權(quán)利和責(zé)任，充分發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用。同年，國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》，提出“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。正是由于國家相關(guān)政策和制度的不斷出臺，讓PC服務(wù)不斷發(fā)展壯大。

表4 特殊專科患者PC的任職資格（%，n＝77）

表5 PC服務(wù)實(shí)際工作時(shí)間、難度系數(shù)和人員資質(zhì)系數(shù)

3.2 PC在藥學(xué)服務(wù)中的作用

PC的職責(zé)是為患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的藥學(xué)服務(wù)，以保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。這需要藥師具備3種能力：（1）發(fā)現(xiàn)潛在或?qū)嶋H存在的用藥問題的能力；（2）解決實(shí)際發(fā)生的用藥問題的能力；（3）防止?jié)撛谟盟巻栴}的能力[5]。因此，藥師要有一定基礎(chǔ)的職業(yè)素養(yǎng)，扎實(shí)的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)，良好的溝通能力，同時(shí)具備一定的工作經(jīng)驗(yàn)。在美國[6]，臨床藥師的人才培養(yǎng)從學(xué)位教育到住院藥師培訓(xùn)再到專業(yè)資格證書考試有著一套完整的體系，藥師在進(jìn)入醫(yī)院工作后，經(jīng)過2年的臨床實(shí)習(xí)可以成為臨床?？扑帋?，開展藥學(xué)服務(wù)。在英國[7]，臨床藥師具有處方權(quán)，其藥學(xué)服務(wù)制度建立在國家醫(yī)療服務(wù)體系基礎(chǔ)上。英國的臨床藥師為4年制藥學(xué)碩士，畢業(yè)后需完成以臨床實(shí)踐為主要形式為期1年的注冊前培訓(xùn)，并通過英國皇家藥師協(xié)會藥師注冊考試后才能具備執(zhí)業(yè)資格，其中20%的注冊藥師將進(jìn)入醫(yī)院藥學(xué)部就職。在PC負(fù)荷量方面，2018年美國醫(yī)院藥師協(xié)會對藥學(xué)工作人員開展PC的工作時(shí)間進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示[3]，每天至少8小時(shí)，每周5天。本次調(diào)研也得出了類似的結(jié)果，國內(nèi)三級醫(yī)院實(shí)施普通住院患者PC的人員資質(zhì)系數(shù)為1.3，特殊?？茷?.45，二級醫(yī)院PC的人員資質(zhì)系數(shù)為1.35，其標(biāo)準(zhǔn)都遠(yuǎn)高于“標(biāo)準(zhǔn)化藥師”。以普通一級PC為例，三級醫(yī)院開展普通一級PC難度系數(shù)為8，二級醫(yī)院的難度系數(shù)為7.5，每個(gè)住院日需要藥師服務(wù)1.27小時(shí)。由此可見，PC為一項(xiàng)難度大、耗費(fèi)藥師人力資本水平相對較高的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目。

目前，國內(nèi)外開展PC已取得了成效。在趙秋玲[8]的研究中，臨床藥師從化療前各項(xiàng)檢查指標(biāo)的核查、治療方案、止吐方案選擇及劑量調(diào)整、溶媒選擇、輸注時(shí)間、給藥順序、化療藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)及處理等方面開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并對患者進(jìn)行用藥教育，最終減少了結(jié)直腸癌患者圍化療期不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了藥物治療水平、保障用藥安全。Ismail等[9]有關(guān)患者滿意度調(diào)查結(jié)果表明，向住院患者提供PC有助于提高86.9%的患者對使用藥物的認(rèn)知，減少患者再次住院率。Rotter等[10]一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，在納入的16項(xiàng)研究中，12項(xiàng)研究提示藥學(xué)監(jiān)護(hù)平均減少患者2.5天住院時(shí)間，且6項(xiàng)研究中有4項(xiàng)研究提示在PC下住院成本顯著下降。Rotter等[11]的另一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)研究顯示，藥師參與的臨床治療可顯著降低患者院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 PC補(bǔ)償機(jī)制不完善，醫(yī)保對藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)可和支付作用有待加強(qiáng)

2009年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助3個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助2個(gè)渠道。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用于補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消藥品加成及掛號費(fèi)診療費(fèi)而損失的收入，補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。但對藥事服務(wù)費(fèi)的收取卻鮮有說明，隨著藥師臨床服務(wù)的臨床效益持續(xù)增長[12-13]，應(yīng)提倡為藥學(xué)服務(wù)收取適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用。醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)屬于專業(yè)技術(shù)服務(wù)[14]，根據(jù)調(diào)研結(jié)果來看，住院患者的PC屬于專業(yè)性程度高、患者需求強(qiáng)、與醫(yī)療安全、服務(wù)水平和費(fèi)用控制緊密相關(guān)的項(xiàng)目，且耗費(fèi)藥師人力資本水平相對較高。在實(shí)際工作中，我國僅有3.9%的三級醫(yī)院對PC進(jìn)行了收費(fèi)，收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)也相對較低，且醫(yī)保報(bào)銷的水平參差不齊。在國外，PC早已進(jìn)行收費(fèi)，加拿大安大略省2007年實(shí)施的Medscheck計(jì)劃[15]和美國2006年實(shí)施的Medicare Part D藥物治療管理計(jì)劃[16]是近年來政府開展的為臨床藥師提供報(bào)酬的兩個(gè)項(xiàng)目。Medscheck計(jì)劃列出了長期住院患者年度PC的薪酬為68.74美元，季度薪酬為38.19美元等多項(xiàng)補(bǔ)償計(jì)劃；Medicare Part D藥物治療管理計(jì)劃是針對慢病患者的項(xiàng)目，依據(jù)疾病種類、用藥金額等設(shè)置了不同的薪酬補(bǔ)償計(jì)劃。澳大利亞于2005年實(shí)施的藥物管理審查項(xiàng)目對住院患者藥學(xué)服務(wù)補(bǔ)償76.33美元，資金提供者為澳大利亞政府，老年護(hù)理機(jī)構(gòu)為主要受益人。英國威爾士健康服務(wù)體系對患者開展出院PC，包括兩次隨訪，每人每次隨訪收取44.13美元[17]。Houle等人[18]對全球范圍內(nèi)的60個(gè)藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目薪酬支付情況進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，范圍涉及患者教育、PC、醫(yī)囑審核及隨訪等多項(xiàng)內(nèi)容；結(jié)果顯示，在北美地區(qū)，醫(yī)囑審核的平均薪酬為52.59美元，隨訪薪酬為17.85美元，醫(yī)囑重整薪酬為11.58美元，以上工作內(nèi)容涵蓋于PC之中。

4 結(jié)語

PC是藥師全程參與診療過程中的計(jì)劃、實(shí)施環(huán)節(jié)，為臨床合理用藥和疾病防治決策提供建議，旨在保證藥物應(yīng)用安全、有效、經(jīng)濟(jì)的一種藥學(xué)服務(wù)，需要高質(zhì)量的藥學(xué)人才參與其中，缺乏服務(wù)報(bào)酬是阻礙其發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵障礙。從未來發(fā)展角度，建立藥師激勵(lì)機(jī)制，建立適當(dāng)?shù)尼t(yī)院藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)利于提高藥學(xué)服務(wù)能力，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提高。