我國(guó)用藥咨詢和用藥教育現(xiàn)狀調(diào)研及補(bǔ)償機(jī)制探討

■ 林 平 楊麗娟 邵曉楠 吳岢非 楊雅麟 甄健存

用藥咨詢是指藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和工具向醫(yī)務(wù)人員、患者、患者家屬以及公眾提供藥物信息，宣傳合理用藥知識(shí)，交流與用藥相關(guān)問題的過程[1]?；颊哂盟幗逃侵杆帋熗ㄟ^直接與患者及家屬進(jìn)行交流，解答其用藥疑問，介紹安全用藥相關(guān)知識(shí)和疾病知識(shí)，使患者及其家屬接受正確的用藥知識(shí)，糾正錯(cuò)誤用藥觀念和改善用藥依從性，可作為用藥咨詢的一部分[1]。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》指出，“掌握與臨床用藥相關(guān)的藥物信息，提供用藥信息與藥學(xué)咨詢服務(wù)，向公眾宣傳合理用藥知識(shí)”是藥師的基本職責(zé)[2]。目前，用藥咨詢與用藥教育已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師提供藥學(xué)服務(wù)的主要形式之一，也是保障患者用藥安全的重要途徑。多項(xiàng)研究表明，通過用藥咨詢與用藥教育，患者用藥的依從性、適宜性、正確性和安全性均得到有效改善[3-7]。

然而，在醫(yī)藥分開背景下，藥品加成取消，醫(yī)院藥學(xué)向以患者為中心、提供優(yōu)良藥學(xué)服務(wù)、促進(jìn)臨床合理用藥方向轉(zhuǎn)變，但相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制并未建立。雖然《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，對(duì)于取消藥品加成而減少的合理收入，可采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等措施補(bǔ)償[8]，但目前，具體的藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)相關(guān)的政策尚未出臺(tái)?！吨袊?guó)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與收費(fèi)專家共識(shí)》指出，沒有付費(fèi)的藥學(xué)服務(wù)是不可持續(xù)的[9]。近幾年，國(guó)家衛(wèi)生健康委先后發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》和《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立藥師激勵(lì)機(jī)制和績(jī)效考核制度，合理設(shè)置藥學(xué)人員服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目[10-11]。因此，了解用藥咨詢和用藥教育現(xiàn)狀，探索用藥咨詢和用藥教育的補(bǔ)償機(jī)制，具有重要意義。本研究即通過問卷調(diào)研的形式，了解國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥咨詢和用藥教育的開展情況，為建立相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制提供建議和參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)研對(duì)象

全國(guó)范圍內(nèi)藥學(xué)服務(wù)開展具有代表性和先進(jìn)性地區(qū)的143所二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院。

1.2 調(diào)研方法

研究組檢索和查閱相關(guān)政策、學(xué)術(shù)文獻(xiàn)和報(bào)告，結(jié)合39份專家意見，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，選取來自目標(biāo)醫(yī)院藥學(xué)部門的科室正、副職和業(yè)務(wù)骨干作為調(diào)研對(duì)象，就現(xiàn)階段醫(yī)院用藥咨詢和用藥教育的開展情況、時(shí)間成本、人員專業(yè)資質(zhì)等信息進(jìn)行調(diào)研，收集數(shù)據(jù)，并通過對(duì)比同一醫(yī)院反饋的信息，結(jié)合各醫(yī)院網(wǎng)站、各地衛(wèi)生主管部門公開數(shù)據(jù)，對(duì)調(diào)研結(jié)果進(jìn)行篩選、清理和合并。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)研基本情況

此次調(diào)查共回收電子問卷4 2 6份，合計(jì)覆蓋東部地區(qū)84所醫(yī)院、中部地區(qū)52所醫(yī)院和西部地區(qū)27所醫(yī)院。其中，三級(jí)醫(yī)院74所、二級(jí)醫(yī)院89所，共計(jì)163所。經(jīng)過篩選、清理和合并，最終有效覆蓋143所醫(yī)院?；痉植记闆r見表1。

2.2 用藥咨詢和用藥教育開展情況

用藥咨詢和用藥教育是開展較好的藥學(xué)服務(wù)，整體開展率分別為91.6%和74.1%。對(duì)于用藥咨詢和用藥教育，三級(jí)醫(yī)院開展率高于二級(jí)醫(yī)院；西部地區(qū)整體較高，該地區(qū)三級(jí)醫(yī)院用藥咨詢和用藥教育開展率分別為100%和92.3%；中部地區(qū)整體開展率較低（表2）。

2.3 用藥咨詢和用藥教育人員資質(zhì)

大部分參與調(diào)研的二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院要求，開展用藥咨詢或用藥教育的藥師應(yīng)當(dāng)獲得藥學(xué)本科及以上學(xué)歷，取得中級(jí)職稱，并且有3年及以上藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)（表3）。而在具體工作經(jīng)驗(yàn)方面，50%以上二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院要求“常規(guī)藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)”“審方、調(diào)配崗位工作經(jīng)驗(yàn)”“臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)”“醫(yī)院藥學(xué)多崗位的工作經(jīng)驗(yàn)”均可，但要求用藥咨詢藥師“具有審方、調(diào)配崗位工作經(jīng)驗(yàn)”的醫(yī)院最多，而要求用藥教育“具有臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)”的醫(yī)院數(shù)占比居首位。

表1 調(diào)研醫(yī)院基本分布與占比

表2 用藥咨詢與用藥教育開展情況（n＝143）

表3 用藥咨詢和用藥教育的任職資格占比（%）

2.4 用藥咨詢和用藥教育人員資質(zhì)系數(shù)及收費(fèi)情況

將藥學(xué)大專畢業(yè)、工作2年內(nèi)、無專業(yè)技術(shù)職稱的藥學(xué)人員定為“標(biāo)準(zhǔn)化藥師”，計(jì)資質(zhì)系數(shù)為1；根據(jù)個(gè)人問卷調(diào)研結(jié)果，用藥咨詢或用藥教育藥師資質(zhì)系數(shù)為1.3或1.35。資質(zhì)系數(shù)越大，表明該項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)所需要的人員資質(zhì)越高，藥學(xué)服務(wù)成本越高（表4）。此外，調(diào)研結(jié)果顯示，參與調(diào)研的143所醫(yī)院，均未對(duì)用藥咨詢或用藥教育服務(wù)進(jìn)行收費(fèi)。

3 討論

3.1 我國(guó)用藥咨詢和用藥教育政策背景

除《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》外，國(guó)家衛(wèi)生主管部門出臺(tái)了多項(xiàng)法律法規(guī)和政策，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展用藥咨詢和用藥教育工作。比如，《處方管理辦法》指出，藥師調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)[12]；《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視患者用藥安全管理，積極開展用藥咨詢、用藥教育等工作[13]；《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2019年版）》和《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2019 年版）》要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，組織專業(yè)人員向患者提供安全用藥咨詢[14]。此外，《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》則將以下內(nèi)容納入評(píng)審體系：（1）藥師發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)[15-16]。對(duì)于三級(jí)醫(yī)院，還要由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作[17]。由此可見，我國(guó)政府部門對(duì)于用藥咨詢和用藥教育給予了高度的重視和認(rèn)可。

表4 用藥咨詢和用藥教育人員資質(zhì)與資質(zhì)系數(shù)

3.2 我國(guó)用藥咨詢和用藥教育工作開展現(xiàn)狀

無論二級(jí)醫(yī)院還是三級(jí)醫(yī)院，用藥咨詢和用藥教育整體開展率較好。這可能得益于國(guó)家衛(wèi)生政策要求。在人員資質(zhì)方面，《處方管理辦法》規(guī)定具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職稱的人員負(fù)責(zé)用藥教育和用藥指導(dǎo)，《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》和《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。參與調(diào)研的三級(jí)醫(yī)院約80%要求由主管及以上人員負(fù)責(zé)用藥咨詢和用藥教育，二級(jí)醫(yī)院達(dá)到70%左右；用藥咨詢和用藥教育藥師的資歷相對(duì)較高，有利于保障用藥咨詢和用藥教育工作的質(zhì)量。但是，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排初級(jí)技術(shù)職稱人員或1年工作經(jīng)歷的藥師負(fù)責(zé)用藥咨詢和用藥教育工作，說明我國(guó)用藥咨詢和用藥教育水平差距較大，有待建立統(tǒng)一的資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。此外，除《藥師提供互聯(lián)網(wǎng)科普與咨詢服務(wù)的專家共識(shí)》外，我國(guó)政府部門、專業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)尚未出臺(tái)更為詳細(xì)的用藥咨詢和用藥教育方面指導(dǎo)材料，從而使得用藥咨詢和用藥教育工作的開展缺乏規(guī)范性和同質(zhì)性[18]。而美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)于1993年就已發(fā)布用藥咨詢指南[18-19]。2018年，《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》發(fā)布，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)合理用藥咨詢或藥物治療管理門診，藥學(xué)服務(wù)形式更加多樣，而用藥咨詢和用藥教育作為基本模式始終貫穿其中。

3.3 我國(guó)用藥咨詢和用藥教育補(bǔ)償機(jī)制探討

目前，如何借鑒成熟經(jīng)驗(yàn)建立藥事服務(wù)費(fèi)已成為醫(yī)療領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[20]。在日本，藥事服務(wù)費(fèi)包括調(diào)劑服務(wù)費(fèi)、藥學(xué)信息費(fèi)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)費(fèi)以及其他相關(guān)費(fèi)用，其中藥學(xué)信息費(fèi)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)費(fèi)即包括用藥咨詢和用藥教育，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者病情不同略有調(diào)整[21-22]。在美國(guó)，藥房服務(wù)分為分發(fā)性服務(wù)（收費(fèi)較低）和非分發(fā)性服務(wù)（收費(fèi)較高）。分發(fā)性服務(wù)主要指藥品調(diào)劑過程（含為患者提供用藥指導(dǎo)和新藥咨詢），非分發(fā)性服務(wù)主要是指藥物治療管理服務(wù)；患者還可選擇個(gè)人藥師計(jì)劃，享受全面藥物評(píng)估、處方咨詢、患者依從性咨詢、患者教育和監(jiān)測(cè)等服務(wù)，不同項(xiàng)目具有各自的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[21]。在澳大利亞，藥事服務(wù)費(fèi)主要與處方調(diào)劑費(fèi)、患者類型以及藥品類型相關(guān)，未單獨(dú)設(shè)立用藥咨詢和用藥教育相關(guān)項(xiàng)目[21]。在加拿大，藥事服務(wù)費(fèi)是支付藥店專業(yè)服務(wù)的費(fèi)用，包括為患者提供咨詢、配藥、監(jiān)測(cè)藥物治療，為醫(yī)師提供藥品信息等，也未再單獨(dú)設(shè)立用藥咨詢和用藥教育費(fèi)[21]。由此可見，用藥咨詢和用藥教育收費(fèi)可通過設(shè)置單獨(dú)收費(fèi)項(xiàng)目或融入藥品調(diào)劑中一并收??；藥品調(diào)劑費(fèi)用可以按處方、處方條目、患者人次、處方中藥品種類、處方中藥品金額、住院天數(shù)等方式收取，也可與醫(yī)療服務(wù)打包收費(fèi)[23-24]。然而，目前國(guó)內(nèi)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)不完善，導(dǎo)致藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施缺乏依據(jù)，藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量和評(píng)價(jià)也難以標(biāo)準(zhǔn)化。因此，建議盡快建立用藥咨詢和用藥教育相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而建立相應(yīng)的補(bǔ)償措施。

4 結(jié)語(yǔ)

用藥咨詢和用藥教育是我國(guó)開展較廣泛的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目，也是保障患者用藥安全的主要途徑，對(duì)人員資質(zhì)要求較高。我國(guó)政府部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)工作的開展給予高度關(guān)注。建議盡快建立用藥咨詢和用藥教育相關(guān)工作的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn)建立對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)該項(xiàng)工作的可持續(xù)發(fā)展。