國內(nèi)醫(yī)院處方審核與點評開展情況及分析

■ 卞 婧 魏麗艷 邵曉楠 吳岢非 甄健存

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)都越來越關(guān)注合理用藥。處方審核與點評能夠在很大程度上促進合理用藥[1]。全國各地區(qū)、各醫(yī)療機構(gòu)均逐步開展處方審核與點評工作，但基本限于本醫(yī)院或者本地區(qū)[2-3]。我國幅員遼闊，醫(yī)療資源的不平衡、藥師學(xué)歷水平以及專業(yè)能力的差異，導(dǎo)致不同地區(qū)處方審核與點評工作開展情況不同。目前，尚未有針對全國不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院處方點評工作開展情況的調(diào)研。本研究分析我國東部、中部、西部的二、三級醫(yī)院處方前置審核與點評的開展情況并分析其影響因素，對醫(yī)療機構(gòu)處方點評工作開展以及衛(wèi)生行政部門對處方點評的支持提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

根據(jù)目前醫(yī)療機構(gòu)中藥學(xué)服務(wù)相關(guān)工作以及醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置與管理等問題設(shè)計調(diào)查問卷，利用某線上平臺發(fā)放并回收問卷。在藥學(xué)服務(wù)開展具有代表性和先進經(jīng)驗的地區(qū)中，選擇若干所二級和三級醫(yī)院發(fā)放問卷，由該醫(yī)院藥學(xué)部門的科室正、副職和業(yè)務(wù)骨干填寫問卷。

將醫(yī)院按地區(qū)分為中部、東部、西部，按級別分為二級及三級醫(yī)院，分別統(tǒng)計處方審核與點評的開展率。按處方審核與處方調(diào)劑的時間關(guān)系，將處方審核與點評工作分為處方前置審核、處方審核以及處方點評。處方前置審核，即醫(yī)生開具處方后經(jīng)過審核方可繳費取藥；處方審核即處方調(diào)劑過程中進行審核或調(diào)劑后對處方進行抽檢及復(fù)核；處方點評為按一定規(guī)則和計劃，由一定專業(yè)資歷的專家定期或不定期對調(diào)配后處方進行點評。

1.2 研究方法

回收問卷后，通過比對來自同一所醫(yī)院的若干份問卷，并結(jié)合各醫(yī)院、各地衛(wèi)生健康委的公開數(shù)據(jù)，對426份電子問卷進行了篩選、清理和合并。

在設(shè)定的不同工作場景、不同類別處方中，確定被調(diào)研者完成處方審核相關(guān)工作所需的最低資質(zhì)，包括學(xué)歷、職稱、經(jīng)驗以及常規(guī)藥學(xué)工作經(jīng)驗。按照中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會牽頭起草的藥學(xué)服務(wù)標準以及處方審核與點評的標準程序，根據(jù)地區(qū)和醫(yī)院級別計算每個環(huán)節(jié)所需時間得到難度系數(shù)。根據(jù)處方審核應(yīng)具備的任職資格，設(shè)定藥師的資質(zhì)標準，計算處方審核人員資質(zhì)系數(shù)。按醫(yī)院級別及處方審核及點評類型了解處方審核收費情況以及處方審核與點評壓力原因。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

調(diào)研醫(yī)院合計覆蓋了東部地區(qū)84所醫(yī)院，中部地區(qū)52所醫(yī)院，西部地區(qū)27所醫(yī)院。其中，三級醫(yī)院65所，二級醫(yī)院78所，共計143所。

2.2 處方審核及點評開展情況

處方點評經(jīng)常開展的醫(yī)院占63.6%，有時開展的占20.5%，偶爾開展的占13.6%，未開展的占2.3%。143所醫(yī)院中處方前置審核開展率為42.7%，處方審核開展率為84.6%，處方點評開展率為95.8%。東、中、西部地區(qū)二、三級醫(yī)院處方前置審核、處方審核以及處方點評開展情況見表1。

被調(diào)研的醫(yī)院中，84.6%開展了處方審核，但仍不足。在《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[4]中規(guī)定，處方經(jīng)過審核方可進行繳費和調(diào)劑，但僅有42.7%的醫(yī)院開展了處方前置審核。從不同地區(qū)數(shù)據(jù)可以看到，處方審核全國各地區(qū)持平，東部地區(qū)和西部地區(qū)被調(diào)研醫(yī)院在前置審核與處方點評開展率相似；中部地區(qū)被調(diào)研醫(yī)院中處方前置審核開展最少，處方點評全部開展。處方前置審核方面，全國各地區(qū)三級醫(yī)院均好于二級醫(yī)院；處方審核和處方點評開展時間較長，全國范圍內(nèi)二、三級醫(yī)院開展情況基本持平，而東部地區(qū)處方審核及處方點評開展情況二級醫(yī)院平均優(yōu)于三級醫(yī)院。

2.3 處方審核人應(yīng)具備的資質(zhì)

2.3.1 一般處方審核人應(yīng)具備的資質(zhì)。調(diào)研對象認為一般處方審核人應(yīng)具備的學(xué)歷、職稱、工作年限、工作經(jīng)驗見表2。綜合而言，三級醫(yī)院開展一般性處方審核的藥學(xué)工作人員應(yīng)當具備藥學(xué)本科及以上學(xué)歷，初級職稱，具備1 2年的工作經(jīng)驗，并在審方、調(diào)配崗位等方面有工作經(jīng)歷；二級醫(yī)院開展該項服務(wù)的藥學(xué)工作人員同樣應(yīng)當具有初級職稱和1 2年工作經(jīng)驗，但是考慮到現(xiàn)實情況，學(xué)歷資格可以放寬為藥學(xué)大專及以上學(xué)歷。

2.3.2 特殊處方審核人應(yīng)具備的資質(zhì)。調(diào)研對象認為特殊處方（重點人群處方、多重用藥處方、高警示藥品處方）審核人應(yīng)具備的學(xué)歷、職稱、工作年限、工作經(jīng)驗見表3。其中，重點人群包括肝腎功能不全者、老年人、孕產(chǎn)婦等。

特殊處方審核人應(yīng)具備的資質(zhì)高于一般處方審核人，學(xué)歷要求本科或臨床藥學(xué)本科以上，中級以上職稱，3年以上工作經(jīng)驗，應(yīng)在審方、調(diào)配崗位及臨床藥學(xué)工作中具備工作經(jīng)驗。不同項目及不同級別醫(yī)療機構(gòu)略有差距。對于重點人群和多重藥物處方，三級醫(yī)院認為審核者應(yīng)具備臨床藥學(xué)本科以上學(xué)歷，但二級醫(yī)院認為具備本科以上學(xué)歷即可。而對于高警示藥品，二、三級醫(yī)院均認為本科以上學(xué)歷者就能勝任。多重用藥處方審核者工作年限方面，二、三級醫(yī)院參與調(diào)研者均更傾向于5年，且應(yīng)具備臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗。三級醫(yī)院參與調(diào)研者更多認為重點人群處方審核者應(yīng)具備臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗，但高警示藥品處方審核者具備審方、調(diào)配崗位工作經(jīng)驗即可。

2.4 不同處方審核的實際工作時間、難度系數(shù)和審核人員資質(zhì)系數(shù)

對于二、三級醫(yī)院門診、急診、住院的一般處方，以及重點人群、多重藥物、高警示藥品、靜脈配置藥品、麻醉精神藥品、抗菌藥物處方，統(tǒng)計不同級別醫(yī)院中審核處方所需時間，以藥學(xué)大專畢業(yè)、工作2年內(nèi)且無職稱的藥師作為“標準化藥師”，計資質(zhì)系數(shù)為1，得到二、三級醫(yī)院不同處方審核難度系數(shù)以及審核人員資質(zhì)系數(shù)，具體結(jié)果見表4。

表1 東、中、西部地區(qū)二、三級醫(yī)院處方審核與點評開展情況（%，n＝143）

由表4可見，一般性處方審方難易程度為急診處方＞住院醫(yī)囑＞門診處方。靜脈配置處方審方難度系數(shù)最大，其次為多重藥物處方。審核人員資質(zhì)系數(shù)方面，對于一般處方?jīng)]有差異，特殊處方中多重藥物處方審核人員資質(zhì)系數(shù)最大。對于大部分處方，三級醫(yī)院的難度系數(shù)以及審核人員資質(zhì)系數(shù)均大于或等于二級醫(yī)院，其中重點人群處方、高警示藥品處方、麻醉精神藥品處方、抗菌藥物處方難度相當。二、三級醫(yī)院中難度差異最大的項目為一般醫(yī)囑以及靜脈配置處方審核。對于一般急診處方及住院醫(yī)囑，三級醫(yī)院難度系數(shù)大于二級醫(yī)院，但完成時間快于或等于二級醫(yī)院。

2.5 處方審核與點評補償情況

在調(diào)查中，所有醫(yī)院處方點評均未收費，處方前置審核僅有4.9%的醫(yī)院可以收費，其中三級醫(yī)院2.7%、二級醫(yī)院8.3%。處方前置審核收費的醫(yī)院為3所，集中在安徽省廬江縣以及福建省三明市。三明市2013年取消藥品和中藥飲片加成后，開始按門診每人次10元、住院每人次30元的價格收取藥事服務(wù)費，并由醫(yī)保全額報銷。三明市還規(guī)定，同一名患者在48小時內(nèi)發(fā)生的處方，僅收取一次費用。因此，實際上，這一費用是按照患者就診的人次而不是處方張數(shù)來收費。也就是說，目前處方審核服務(wù)基本上處于不收費的狀態(tài)。

2.6 醫(yī)院處方前置審核壓力及原因

被調(diào)研醫(yī)院中僅有10.2%的三級醫(yī)院和7.3%的二級醫(yī)院認為本機構(gòu)開展處方前置審核工作“有余力”或“幾乎沒有壓力”，62.7%的三級醫(yī)院和36.6%的二級醫(yī)院盡管擁有電子審方系統(tǒng)輔助，但審方工作仍然“有壓力”或“很有壓力”，而27.1%的三級醫(yī)院和56.1%的二級醫(yī)院認為目前審方“壓力很大，難以完全實現(xiàn)處方前置審核”?？梢钥闯觯诂F(xiàn)階段，仍有相當比例的醫(yī)院缺乏足夠的資源開展處方前置審核。

表3 調(diào)研對象對特殊處方審核人任職資格的認知情況（%，n＝131）

表4 藥學(xué)服務(wù)的實際工作時間、難度系數(shù)和人員資質(zhì)系數(shù)（n＝131）

前置性審方開展相對不足的主要原因是藥師規(guī)模不足、審方能力有差距，以及電子審方系統(tǒng)尚未建立、藥學(xué)服務(wù)信息化水平有待提高。其中值得注意的是，二級醫(yī)院面臨的審方壓力普遍大于三級醫(yī)院，超過半數(shù)的二級醫(yī)院自身沒有能力建設(shè)或尚未開始使用電子審方系統(tǒng)，另有約1/4的二級醫(yī)院電子審方系統(tǒng)可靠性不足。在現(xiàn)有藥學(xué)人員規(guī)模不足、能力相對缺乏的情況下，提高藥學(xué)工作的信息化水平日漸緊迫。雖然智能審方系統(tǒng)已經(jīng)在部分醫(yī)療機構(gòu)推開，但由于前置審方中還是需要大量的人工審方，尤其是對于三級醫(yī)院的高警示藥品、高風(fēng)險病患和疑難病患以及危急重診治環(huán)節(jié)等審方，依然需要大量高水平的專業(yè)臨床藥師投入。

3 討論

3.1 國內(nèi)醫(yī)院審方要求與現(xiàn)狀

2007年施行的《處方管理辦法》[5]中明確提出，需要進行處方點評以確保處方合理性，各醫(yī)院逐漸開展處方點評工作。2010年《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[6]中第一次明確提出處方點評的原則和方法，為統(tǒng)一處方點評標準提供重要參考，處方點評工作及研究得以廣泛開展。國家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局和中央軍委后勤保障部于2018年7月聯(lián)合制定了《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[4]，要求未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配，而藥師成為審核處方第一責(zé)任人。醫(yī)院藥師目前處方審核主要為處方調(diào)劑時或事后審核，而處方前置審核對醫(yī)院信息系統(tǒng)和藥師能力有更高的要求，目前實施過程中面臨較大困難。

從本研究結(jié)果中可以看出，全國范圍內(nèi)處方點評開展率高達95.8%，但處方前置審核開展率僅有42.7%。通過不同地區(qū)二、三級醫(yī)院的對比可見，二級醫(yī)院在處方審核與點評工作中具備很大潛力，但對于新技術(shù)以及新項目的開展三級醫(yī)院具備更強的實力。

《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[4]規(guī)定，審方藥師應(yīng)具備藥師及以上職稱、具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗，接受過處方審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識培訓(xùn)并考核合格。本研究將處方進行分類，擬定出不同處方審核藥師應(yīng)具備的資質(zhì)。由結(jié)果可見，對于一般處方（含住院醫(yī)囑）具備1 2年工作經(jīng)驗的藥師即可勝任，而對于特殊處方應(yīng)具備3年以上工作經(jīng)驗的主管藥師方可勝任，有些特殊處方甚至需要臨床藥學(xué)工作經(jīng)歷。對于審核藥師學(xué)歷，相關(guān)政策文件中并未明確要求。根據(jù)本調(diào)研結(jié)果可見，除二級醫(yī)院一般處方審方藥師學(xué)歷為?？埔酝?，其他處方均要求審方藥師學(xué)歷為本科以上，對于某些特殊處方甚至要求臨床藥學(xué)本科學(xué)歷以上。

3.2 補償機制

美國、加拿大均有各自的藥事補償機制，而處方審核是其中一部分[7]。我國多位專家呼吁，應(yīng)以處方費、藥品管理和儲存管理為基礎(chǔ)，設(shè)立藥事服務(wù)費[8]。雖然處方點評工作開展率很高，處方審核與點評也在多個文件中作為強制性項目，但全國范圍內(nèi)尚缺乏處方審核與點評的補償機制。處方點評常作為合理用藥的評價指標，應(yīng)由衛(wèi)生行政部門給予補償。甄健存等[3]研究表明，行政干預(yù)及補償可以促進本地區(qū)醫(yī)院處方合理率提升。處方前置審核由于開展時間較短，開展范圍較小，目前僅很少地區(qū)或醫(yī)院進行補償。處方前置審核開展壓力主要包括電子審方系統(tǒng)缺乏及審方藥師專業(yè)能力不足。電子審方系統(tǒng)對醫(yī)院醫(yī)療信息化程度有較高要求[2]，同時審方系統(tǒng)本身價格較貴也是普及度較低的因素。這需要衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)療機構(gòu)加大對此項工作的投入。藥師專業(yè)能力與藥師學(xué)歷、工作經(jīng)驗均有很大關(guān)系，二級醫(yī)院藥師學(xué)歷仍普遍較低，且日常工作中用藥相對簡單，是審方能力不足的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，對于高警示藥品，二級醫(yī)院認為具備臨床藥學(xué)工作經(jīng)歷者方可勝任，但三級醫(yī)院認為具備審方、調(diào)劑崗位經(jīng)驗才可?？梢?，三級醫(yī)院對于審核處方人員的要求較二級醫(yī)院更高。利用三級醫(yī)院較高的教學(xué)水平，舉辦地區(qū)性處方審核專題培訓(xùn)與考核，是切實提高藥師審方能力的有效途徑之一。這同樣需要衛(wèi)生行政部門的大力支持與投入。

4 結(jié)語

處方審核與點評能切實促進合理用藥[2，9]，故而受到衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)的重視。但處方點評質(zhì)量參差不齊，點評標準并不統(tǒng)一。區(qū)域性處方點評[3，10]能夠很好解決點評標準問題，促進處方點評工具、標準、范圍等多方面達到新的高度。本研究未涉及處方審核與點評的質(zhì)量，可在全國范圍內(nèi)開展統(tǒng)一的處方點評工作，以評估不同地區(qū)、不同醫(yī)院處方點評工作的質(zhì)量。