我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)門診現(xiàn)狀調(diào)查及對(duì)策研究

■ 鄭婷婷 邵曉楠 吳岢非 王智超③ 甄健存

隨著《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》印發(fā)，健康問題被提升到了國(guó)家戰(zhàn)略高度。作為健康服務(wù)環(huán)節(jié)的重要一環(huán)，藥學(xué)服務(wù)發(fā)揮著不可替代的作用。作為用藥安全的“守門員”，藥師提供的藥學(xué)服務(wù)是國(guó)家民生工程的重要組成部分，是保障患者用藥安全、促進(jìn)大眾合理用藥的核心力量。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式加快由“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變。其中，開設(shè)藥學(xué)門診成為了近年來藥師為門診患者提供有效藥學(xué)服務(wù)的方式之一。本研究于2019年2月對(duì)國(guó)內(nèi)15?。ㄊ?、自治區(qū)）143所醫(yī)院進(jìn)行了藥學(xué)門診相關(guān)問題抽樣調(diào)研，以反映藥學(xué)門診目前的發(fā)展概況、出診藥師資質(zhì)、藥學(xué)門診服務(wù)內(nèi)容以及藥學(xué)門診收費(fèi)等現(xiàn)狀，為政府及衛(wèi)生主管部門制訂相關(guān)政策提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

于2019年2月，選擇東部地區(qū)84所醫(yī)院，中部地區(qū)52所醫(yī)院和西部地區(qū)27所醫(yī)院，共計(jì)163所醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查，要求由參與調(diào)查的醫(yī)院藥學(xué)部/藥劑科主任填寫。共發(fā)出問卷163份，收回有效問卷143份，有效率87.73%。有效問卷中，東部地區(qū)75份，中部地區(qū)43份，西部地區(qū)25份；三級(jí)醫(yī)院65份，二級(jí)醫(yī)院78份。

1.2 調(diào)查方法

通過各地衛(wèi)生健康委網(wǎng)站、醫(yī)療機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站、門診掛號(hào)信息平臺(tái)等公布的信息，結(jié)合問卷調(diào)查，對(duì)全國(guó)藥學(xué)服務(wù)開展具有代表性和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)地區(qū)的醫(yī)院藥學(xué)門診開展現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院等級(jí)信息、開展藥學(xué)門診時(shí)間、出診藥師資質(zhì)、藥學(xué)門診服務(wù)內(nèi)容以及藥學(xué)門診收費(fèi)情況等。其中，對(duì)于藥學(xué)門診開展藥學(xué)服務(wù)具體工作內(nèi)容的難度系數(shù)，根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)牽頭起草的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)不同藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)程序，在調(diào)查問卷中詳細(xì)詢問了完成這些藥學(xué)服務(wù)所需要的細(xì)分環(huán)節(jié)時(shí)間，并根據(jù)地區(qū)和醫(yī)院級(jí)別進(jìn)行計(jì)算。根據(jù)不同藥學(xué)工作所需要的工作時(shí)間，計(jì)算這些藥學(xué)服務(wù)的難度系數(shù)；數(shù)字越大表明該項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)的復(fù)雜性與難度越高。

1.3 資料整理和分析方法

應(yīng)用Excel 2016記錄、整理數(shù)據(jù)；以樣本量和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 藥學(xué)門診概況

調(diào)研的143所醫(yī)院中，藥學(xué)門診平均開展率僅為26.6%（38所）。按區(qū)域劃分，東、西部地區(qū)三級(jí)醫(yī)院開展藥學(xué)門診比例較高；二級(jí)醫(yī)院總體開展水平較低（表1）。從開展藥學(xué)門診的時(shí)間來看，僅有21.1%的醫(yī)院開展此項(xiàng)服務(wù)時(shí)間超過5年，而52.6%的醫(yī)院近3年才開展此項(xiàng)服務(wù)。從藥學(xué)門診周均門診量來看，開展藥學(xué)門診超過5年的醫(yī)院平均藥學(xué)門診量達(dá)94.4例/周，最高的約為400例/周；而近3年才開展此項(xiàng)服務(wù)的，平均藥學(xué)門診量?jī)H為22.5例/周。

2.2 藥學(xué)門診出診藥師任職資格

對(duì)開展藥學(xué)門診的38所醫(yī)院藥學(xué)部負(fù)責(zé)人進(jìn)行出診藥師任職資格調(diào)研，從學(xué)歷、職稱、工作年限、工作經(jīng)驗(yàn)4方面了解二、三級(jí)醫(yī)院藥學(xué)部負(fù)責(zé)人對(duì)藥學(xué)門診出診藥師任職資格的認(rèn)知情況（表2）。

2.3 不同患者人群藥學(xué)門診服務(wù)內(nèi)容難度系數(shù)

對(duì)開展藥學(xué)門診的38所醫(yī)院藥學(xué)門診服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對(duì)于不同患者人群藥學(xué)門診服務(wù)內(nèi)容有所不同。按患者人群對(duì)藥學(xué)門診服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行劃分，分為一般性藥學(xué)門診患者的藥學(xué)門診服務(wù)；患有慢性病，接受多系統(tǒng)、多?？仆瑫r(shí)治療患者的藥學(xué)門診服務(wù)；同時(shí)服用5種及以上藥物患者的藥學(xué)門診服務(wù)；正在服用高風(fēng)險(xiǎn)藥物患者的藥學(xué)門診服務(wù)；服用特殊藥品患者的藥學(xué)門診服務(wù)；肝腎功能不全、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等特殊人群的藥學(xué)門診服務(wù)；懷疑發(fā)生藥物不良反應(yīng)患者的藥學(xué)門診服務(wù)。根據(jù)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容所需要的工作時(shí)間計(jì)算難度系數(shù)，數(shù)字越大表明該項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)的復(fù)雜性與難度越高。其中，對(duì)于服務(wù)肝腎功能不全患者、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等人群的難度系數(shù)最高（表3）。

2.4 藥學(xué)門診收費(fèi)情況

在開展了藥學(xué)門診的31所三級(jí)醫(yī)院和7所二級(jí)醫(yī)院中，有11所三級(jí)醫(yī)院對(duì)該項(xiàng)服務(wù)收費(fèi)，占開展此項(xiàng)服務(wù)三級(jí)醫(yī)院的35.5%。對(duì)藥學(xué)門診服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)院更多分布在四川省、浙江省、江蘇省等醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革探索相對(duì)成熟的省份，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大多參照同職稱級(jí)別醫(yī)師門診。在對(duì)藥學(xué)門診服務(wù)收費(fèi)的醫(yī)院中，有88.9%的藥學(xué)門診服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用可以通過醫(yī)保報(bào)銷。由此可以看出，藥學(xué)服務(wù)可收費(fèi)醫(yī)院的比例和醫(yī)保覆蓋水平之間有較強(qiáng)的正相關(guān)性；一般而言，納入到醫(yī)保報(bào)銷會(huì)較大幅度降低收取費(fèi)用的難度，促進(jìn)相關(guān)專業(yè)服務(wù)工作的開展。

3 討論

3.1 藥學(xué)門診當(dāng)前現(xiàn)狀

3.1.1 對(duì)藥學(xué)服務(wù)作用以及藥學(xué)門診的宣傳普及程度不夠。本次調(diào)查的143所醫(yī)院中，有38所開展了藥學(xué)門診，開展比例為26.6%。這一數(shù)據(jù)客觀反映出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)藥學(xué)服務(wù)的必要性和重要性的認(rèn)識(shí)有待加強(qiáng)，患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的接受度和認(rèn)可度有待提升。因此，藥師門診的相關(guān)宣傳工作迫在眉睫。在國(guó)外，藥學(xué)門診早已是藥師常規(guī)開展的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容之一[1]：1995年，美國(guó)退伍軍人事務(wù)部發(fā)布指南，專業(yè)臨床藥師在門診為患者提供抗凝及其他慢病治療服務(wù)[2]；2000年，日本的醫(yī)院相繼設(shè)立了抗凝治療門診，以及哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性丙型肝炎、癌癥化療姑息治療等方面的藥師門診[3]。眾多研究表明，藥師憑借在藥學(xué)門診提供的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)，在提高藥物治療效果[4]、增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度[5]、提升患者的用藥依從性[6]、減少藥物相關(guān)不良事件[7]、降低用藥成本[8]等方面均發(fā)揮了重要作用。但是，國(guó)內(nèi)在這方面的工作還較為滯后。

表1 參與調(diào)研醫(yī)院藥學(xué)門診開展情況（n＝143）

表2 藥學(xué)門診出診藥師任職資格（n＝38）

表3 藥學(xué)門診開展的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容難度系數(shù)

3.1.2 缺乏統(tǒng)一的藥學(xué)門診管理體系。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在開展藥學(xué)門診的38所醫(yī)院中，藥學(xué)門診出診藥師任職資格、藥師門診類別、藥學(xué)門診開展藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容以及藥學(xué)門診收費(fèi)情況等因所在地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不同而有所不同，反映出目前藥學(xué)門診由于缺乏統(tǒng)一的管理體系和標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按自身情況摸索發(fā)展，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)難以普及到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和擴(kuò)大門診規(guī)模。建立統(tǒng)一的藥學(xué)門診管理體系，不僅可以提高藥學(xué)門診管理的標(biāo)準(zhǔn)化水平，而且有助于其他未開展藥學(xué)門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)借鑒并提高服務(wù)水平，進(jìn)行可復(fù)制化的藥學(xué)門診管理。

3.1.3 藥學(xué)門診合理收費(fèi)的實(shí)行率較低。目前，在參與本次調(diào)查開設(shè)藥學(xué)門診的38所醫(yī)院中，僅有11所三級(jí)醫(yī)院對(duì)藥學(xué)門診提供的藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行了收費(fèi)。這可能與醫(yī)院所在地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革程度、醫(yī)保政策以及對(duì)藥學(xué)服務(wù)認(rèn)知程度等因素有關(guān)。但是，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷向前發(fā)展，人們對(duì)藥物治療有著更高的需求，藥師通過其藥學(xué)專業(yè)技能，為患者提供藥學(xué)服務(wù)，使患者用藥更為安全、有效、經(jīng)濟(jì)，理應(yīng)得到一定的藥事服務(wù)費(fèi)，這與門診醫(yī)生收取一定的診療費(fèi)用是一致的。在2013年世界藥學(xué)大會(huì)上有專家明確指出，沒有付費(fèi)的藥學(xué)服務(wù)是不可持續(xù)的。此外，從發(fā)達(dá)國(guó)家藥學(xué)門診的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)來看，合理收費(fèi)也是推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展、不斷進(jìn)步的必然要求。因此，在國(guó)內(nèi)實(shí)行藥學(xué)門診收費(fèi)，要從政策層面和認(rèn)知層面雙向推動(dòng)，培育藥學(xué)門診發(fā)展土壤，促進(jìn)藥學(xué)門診服務(wù)與醫(yī)療發(fā)達(dá)國(guó)家接軌。

3.2 進(jìn)一步開展藥學(xué)門診的建議

3.2.1 加強(qiáng)宣傳，提高醫(yī)患雙方對(duì)藥學(xué)門診必要性和重要性的認(rèn)識(shí)。對(duì)于尚未開展藥學(xué)門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、臨床藥師、患者3個(gè)層面，加強(qiáng)對(duì)藥學(xué)門診以及藥學(xué)服務(wù)必要性和重要性的宣傳，提高藥學(xué)門診的普及率。對(duì)于已開展藥學(xué)門診、但就診患者較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可通過加強(qiáng)媒介宣傳和科普教育，提升患者對(duì)藥學(xué)門診重要性的認(rèn)識(shí)，逐步提升藥學(xué)門診就診率[9]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥學(xué)門診的患者主要來源于門診藥師或個(gè)別醫(yī)生的推薦，導(dǎo)醫(yī)介紹率不高、醫(yī)生轉(zhuǎn)診率較低、患者主動(dòng)就診較少等原因都導(dǎo)致藥學(xué)門診的知曉程度不高。這就需要臨床藥師一方面增強(qiáng)與醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療人員的溝通合作，用專業(yè)知識(shí)建立同行間的信任。另一方面，注重通過科普活動(dòng)或官方媒介進(jìn)行宣傳，如將藥學(xué)門診列入專病?？崎T診，在醫(yī)院官網(wǎng)上進(jìn)行宣傳；在醫(yī)院門診部設(shè)立關(guān)于藥師門診的宣傳介紹；到醫(yī)院周邊的社區(qū)開展合理用藥的科普講座，提高居民對(duì)藥學(xué)門診的認(rèn)知水平。

3.2.2 設(shè)立規(guī)范，建立統(tǒng)一的藥學(xué)門診服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。由于我國(guó)醫(yī)療資源在各地區(qū)分布不均衡，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)門診服務(wù)水平存在一定差距，因而通過設(shè)立規(guī)范，建立統(tǒng)一的藥學(xué)門診服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，讓各地區(qū)、各醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容及方法都基于一種標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合醫(yī)療實(shí)際來開展，使患者在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的藥學(xué)門診都可以享受統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的藥學(xué)門診服務(wù)，有助于提升藥學(xué)服務(wù)的口碑和地位[10]。關(guān)于藥學(xué)門診的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)現(xiàn)階段藥學(xué)門診開展水平，如標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程、統(tǒng)一的藥師門診類別、統(tǒng)一的出診藥師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、藥物治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、患者依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，由上一級(jí)醫(yī)療管理部門牽頭制訂，下發(fā)各地區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行，并在標(biāo)準(zhǔn)體系范圍之內(nèi)，可結(jié)合各自實(shí)際作相應(yīng)調(diào)整。

3.2.3 政策推動(dòng)，建立藥學(xué)門診的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國(guó)的藥學(xué)門診尚處于起步階段，一些三級(jí)醫(yī)院對(duì)于開展藥學(xué)門診還在初步探索嘗試，過程中難免遇到一些困難和問題，暫時(shí)阻礙藥學(xué)門診的快速發(fā)展。但隨著醫(yī)改的逐漸深入，開展全方位的藥學(xué)門診服務(wù)，已經(jīng)是推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的必然要求和方向。在政策支持方面，藥學(xué)門診的統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)缺少相關(guān)政策及法律的支持[11]，在一定程度上限制了藥學(xué)服務(wù)以及藥學(xué)門診的發(fā)展。當(dāng)前，《藥師法》立法工作正在推進(jìn)，希望能夠在立法層面，推動(dòng)藥學(xué)門診相關(guān)政策的頒布與實(shí)施，從政策層面建立藥學(xué)門診的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)藥學(xué)門診開設(shè)率和服務(wù)覆蓋面不斷擴(kuò)大，進(jìn)而激勵(lì)和促進(jìn)藥師服務(wù)技能不斷提升。