經(jīng)皮撬撥復(fù)位及外固定架固定治療兒童尺橈骨遠(yuǎn)端完全骨折

張 軍，李浩宇，侯文博,張科學(xué)

尺橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見的兒童骨折，約占前臂骨折的75%[1]。隨著體育競(jìng)技、高處墜落、交通事故等高能量的損傷增加，小兒前臂遠(yuǎn)端骨折有增多趨勢(shì)。閉合復(fù)位和石膏固定是小兒前臂遠(yuǎn)端骨折的常用治療方法[2]，大部分此類骨折行手法整復(fù)石膏外固定等非手術(shù)治療即可獲得滿意療效[3]，其閉合復(fù)位的成功依靠石膏維持骨折滿意的對(duì)位、對(duì)線至骨痂形成。但小兒尺橈骨遠(yuǎn)端完全骨折作為特殊類型的尺橈骨遠(yuǎn)端骨折為不穩(wěn)定骨折，手法整復(fù)石膏固定存在骨折移位、畸形愈合、前臂旋轉(zhuǎn)功能受限等諸多問(wèn)題，甚至需要二次開放手術(shù)治療[2]。因此，本文分析中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心小兒外科2017年7月—2018年8月收治的17例尺橈骨遠(yuǎn)端完全骨折的臨床病例，探索經(jīng)皮撬撥復(fù)位及外固定支架固定在治療小兒尺橈骨遠(yuǎn)端完全骨折的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

本組17例，男性15例，女性2例；年齡4～12歲，平均8.8歲；致傷原因：摔傷13例，道路交通傷2例，高處墜落傷2例；左肢9例，右肢8例。所有病例腕關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、刺刀樣畸形，可觸及骨擦感。X線片示尺橈遠(yuǎn)端骺板以上完全骨折。均為閉合性損傷，無(wú)神經(jīng)血管損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間2h～8d，平均2.0d。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患兒家長(zhǎng)均術(shù)前告知并簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

根據(jù)情況選用臂叢或全身麻醉，麻醉準(zhǔn)備完畢后，患兒仰臥位，患肢置于可透視的手術(shù)桌上。消毒鋪巾后，術(shù)者觸摸骨折斷端位置并在C型臂X線機(jī)的透視下，用2.5mm克氏針從背側(cè)插入橈骨遠(yuǎn)端骨折斷端間隙，以近側(cè)斷端為支點(diǎn)，利于杠桿原理撬撥，同時(shí)遠(yuǎn)折端的背側(cè)加壓使其下滑復(fù)位，復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端前后側(cè)的對(duì)位、對(duì)線，如果尺橈側(cè)復(fù)位不滿意，再用克氏針從橈側(cè)插入橈骨遠(yuǎn)端骨折斷端間隙，以近側(cè)斷端為支點(diǎn)，同樣杠桿原理撬撥，同時(shí)遠(yuǎn)折端向尺側(cè)加壓使其滑動(dòng)復(fù)位，恢復(fù)尺橈側(cè)的對(duì)位、對(duì)線，使斷端接近或達(dá)到解剖復(fù)位。同樣方法用克氏針從背側(cè)或(和)尺側(cè)插入尺骨遠(yuǎn)端骨折端間隙，撬撥復(fù)位尺骨遠(yuǎn)端骨折達(dá)滿意復(fù)位。維持復(fù)位，行關(guān)節(jié)周圍Orthofix微型外固支架固定。在C型臂X線機(jī)透視下定位外固定架進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)皮在橈骨遠(yuǎn)段外側(cè)或背側(cè)，尺骨遠(yuǎn)段外側(cè)跨骨折線打入微型單邊外固定架帶螺紋的鋼針，兩邊各1枚，利用配套模具孔道及X線引導(dǎo)下，再跨骨折線打入另外1～2枚帶螺紋鋼針，保持4～6枚固定鋼針牢固固定，注意骨折遠(yuǎn)端勿傷及骨骺，安裝剩余Orthofix外固定器系統(tǒng)，皮膚與支架距離調(diào)整為1.0cm左右。安裝外固定支架后，根據(jù)C型臂X線機(jī)微調(diào)骨折至近解剖復(fù)位或解剖復(fù)位，旋緊各螺鈕鎖定外固定支架。固定針及針道用醫(yī)用酒精紗布包繞以防感染及出血。

術(shù)后采用前臂中立位石膏托保護(hù)固定4～6周。功能鍛煉術(shù)后首日開始。定期針孔換藥，保持清潔、干燥及針孔引流。術(shù)后24h無(wú)出血后取下乙醇紗布，以每日2次醫(yī)用乙醇滴外固定支架針道口消毒，無(wú)菌紗布覆蓋針道口。術(shù)后第2天軟組織條件穩(wěn)定后可準(zhǔn)予出院。根據(jù)復(fù)查適時(shí)外固定支架力學(xué)調(diào)控。4～6周根據(jù)骨折愈合情況,X線片示連續(xù)性骨痂時(shí)門診局麻下去除外固定架，加強(qiáng)患肢鍛煉并注意防止患肢二次損傷至術(shù)后2.5～3.0個(gè)月。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)[4]對(duì)術(shù)后病例進(jìn)行功能評(píng)分。

結(jié) 果

門診隨訪4～15個(gè)月，平均10.68個(gè)月，隨訪率為100%。術(shù)后3d，1、3、6、8、12周復(fù)查DR片，隨訪17例骨折均愈合。術(shù)后14例骨折解剖復(fù)位，3例近解剖復(fù)位。臨床愈合時(shí)間為8.0～12.0周，平均10.19周。所有病例術(shù)后復(fù)查無(wú)血管、神經(jīng)及肌腱損傷，回訪未見外架針道感染、外固定架鋼針?biāo)蓜?dòng)及斷裂現(xiàn)象，無(wú)術(shù)后骨折斷端移位、骨折畸形愈合、骨折不愈合、腕關(guān)節(jié)僵硬病例發(fā)生，無(wú)外架取出后骨折再發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月對(duì)所有患兒前臂功能采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示優(yōu)15例，良2例，優(yōu)良率100%。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，8歲，摔倒致右側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端完全骨折。a、b.骨折后前臂正側(cè)位X線片示右橈尺骨遠(yuǎn)端完全骨折；c、d.術(shù)中采用撬撥復(fù)位+外架固定，骨折解剖復(fù)位

討 論

小兒尺橈骨遠(yuǎn)端完全骨折通常向背側(cè)移位，掌側(cè)骨膜和軟組織撕裂。遠(yuǎn)折端常向近側(cè)移位，形成刺刀樣重疊畸形。對(duì)于大多數(shù)小兒前臂遠(yuǎn)端骨折，橈骨遠(yuǎn)端完全骨折，無(wú)論是否伴有尺骨遠(yuǎn)端骨折移位，均是不穩(wěn)定骨折。尺橈骨同時(shí)發(fā)生骨折比分離移位的橈骨骨折更不穩(wěn)定[5]。采用非手術(shù)治療有很大的失敗率。Hang等[6]研究發(fā)現(xiàn)完全移位的橈骨骨折合并尺骨骨折，未達(dá)到完美的復(fù)位往往導(dǎo)致再移位。不穩(wěn)定骨折只有達(dá)到良好的線位要求，才能使骨折端保持穩(wěn)定。復(fù)位后發(fā)生再次移位往往需要手術(shù)治療。反復(fù)的手法復(fù)位會(huì)加重軟組織損傷，增加骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位，減少了反復(fù)手法復(fù)位對(duì)軟組織損傷，降低骨筋膜室綜合征的發(fā)生率。經(jīng)皮撬撥術(shù)中可以使骨折達(dá)到解剖復(fù)位或近乎解剖復(fù)位，采用微創(chuàng)撬撥復(fù)位的方式，術(shù)中易于穩(wěn)定骨折端，減少醫(yī)源性復(fù)位損傷[7]，同時(shí)也為外固定支架的順利安裝創(chuàng)造了條件。

外固定支架固定小兒尺橈骨遠(yuǎn)端完全骨折牢固可靠。所有患兒采用微型Orthofix外固定支架關(guān)節(jié)周圍固定。采用螺紋鋼固定針，固定針一般跨骨折線兩端各3枚；皮膚與鏈接桿的距離在1cm左右；撬撥復(fù)位保證骨折斷端的接觸與加壓。這些特點(diǎn)保證了外固定支架固定尺橈骨遠(yuǎn)端完全骨折的牢固性。外固定支架的牽引支撐可維持并支撐復(fù)位后橈骨及尺骨長(zhǎng)度，避免支具或石膏外固定骨片回縮而發(fā)生的再移位。與切開復(fù)位相比，微創(chuàng)外架固定保障了骨膜的完整性，從而更利于骨折的愈合，避免了尺橈骨的短縮及由此對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)的影響。本組17例在隨訪中均未出現(xiàn)骨折斷端移位、骨折畸形愈合、骨折不愈合相關(guān)并發(fā)癥，說(shuō)明外架固定尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨折牢固可靠，骨折愈合順利。

臨床上對(duì)于尺橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的手術(shù)治療方法，有外固定支架固定、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、T形鋼板內(nèi)固定等。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定能達(dá)到尺橈遠(yuǎn)端骨折的良好對(duì)位、對(duì)線，并且牢固固定。但鋼板固定手術(shù)腕部組織創(chuàng)傷大，剝離骨膜多，往往留有較長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕，且需二次手術(shù)取出鋼板。鋼板內(nèi)固定有掌側(cè)肌腱、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較高及由此帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加等缺點(diǎn)[8]。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是治療小兒橈骨遠(yuǎn)端骨折的常用方法，但無(wú)論是單針固定還是交叉針固定，往往經(jīng)過(guò)小兒骨骺，對(duì)生長(zhǎng)有一定的影響。同時(shí)克氏針對(duì)骨折復(fù)位的穩(wěn)定性維持較差[9]，對(duì)于粉碎性的骨折，達(dá)不到解剖復(fù)位的目的，對(duì)于多動(dòng)及遵醫(yī)囑較差的患兒，雖加用石膏固定，往往也會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定的再次丟失及骨折再發(fā)移位。有報(bào)道橈骨遠(yuǎn)端骨折使用交叉克氏針內(nèi)固定有一定的骨不連發(fā)生率，分析原因與術(shù)后骨折端不穩(wěn)定有關(guān)[10]。選擇外固定支架治療，仍是前臂遠(yuǎn)端骨折安全而有效的一種治療措施[11]。許多文獻(xiàn)研究表明鋼板內(nèi)固定與外固定支架固定的對(duì)比臨床效果方面無(wú)顯著差異[8,11-13]。有研究結(jié)果表明，對(duì)于兒童前臂遠(yuǎn)端骨折的治療，外固定支架、T型鋼板內(nèi)固定法的療效相比克氏針內(nèi)固定法和傳統(tǒng)復(fù)位更好[14]。本組手術(shù)外固定架無(wú)跨關(guān)節(jié)固定，為關(guān)節(jié)周圍固定，兒童發(fā)育旺盛，骨折愈合快，外固定架固定時(shí)間短，對(duì)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較小，術(shù)后回訪評(píng)估，腕關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。分析外固定支架優(yōu)點(diǎn)：(1)不需要手術(shù)開放骨折斷端來(lái)剝離骨膜，最大程度上保護(hù)骨折周圍血管和軟組織，有利于骨折斷端骨膜血液循環(huán)的建立，有利于骨折的愈合，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。(2)避免了二次手術(shù)，家屬易于接受。本組患者4～6周根據(jù)骨折愈合情況門診去除外架，拔出外固定架固定針時(shí)僅在針道處局部麻醉即可。(3)治療周期短，住院時(shí)間短，外固定架固定時(shí)間短，對(duì)兒童學(xué)習(xí)影響小，患兒及家屬易接受與配合。(4)外架具有微調(diào)功能，根據(jù)骨折愈合不同時(shí)期特點(diǎn)可適當(dāng)調(diào)整，優(yōu)于克氏針和鋼板。骨折愈合早期可通過(guò)堅(jiān)強(qiáng)的固定及復(fù)位增加骨折端接觸面積，以減少剪切應(yīng)力，為骨折早期愈合創(chuàng)造環(huán)境。骨折愈合晚期可調(diào)整為彈性固定，增加軸向壓力和骨折端的加壓應(yīng)力，加速骨折端的骨痂形成和改造。(5)外固定支架根據(jù)不同的骨折情況可對(duì)骨折端加壓、中和固定或固定牽伸。非粉碎性橫行骨折適合加壓，粉碎性骨折可靠外支架維持原有的長(zhǎng)度選用中和固定。如有骨缺損時(shí)可用外固定支架固定撐開，固定牽伸，完整的骨膜促進(jìn)了骨缺損的修復(fù)。

經(jīng)皮撬撥復(fù)位外固定支架治療小兒尺橈骨遠(yuǎn)端完全骨折，創(chuàng)傷小、操作快，但要求熟悉進(jìn)針點(diǎn)的局部解剖，準(zhǔn)備穿放鋼針的路徑應(yīng)避開重要的神經(jīng)、血管。C型臂X線機(jī)定位標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)能增強(qiáng)手術(shù)操作的準(zhǔn)確性及短縮手術(shù)時(shí)間，但要注意患兒及醫(yī)生的輻射防護(hù)。外固定支架固定針與外界相通，容易出現(xiàn)針道口感染，但嚴(yán)格針道口護(hù)理，保持針道清潔、干燥，能避免該并發(fā)癥的發(fā)生。本組17例在6～8周內(nèi)均無(wú)針道感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮撬撥復(fù)位外固定支架治療小兒尺橈骨遠(yuǎn)端完全骨折，術(shù)中雖然復(fù)位滿意，但不能全部達(dá)到百分之百?gòu)?fù)位，達(dá)不到切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)完全解剖復(fù)位的效果，本組有3例近解剖復(fù)位，但隨著兒童骨折后塑形能力的顯現(xiàn)，骨折最終能達(dá)到滿意的愈合，無(wú)骨折畸形愈合相關(guān)并發(fā)癥，積極與患兒家屬溝通，避免術(shù)后家屬的擔(dān)憂及反復(fù)咨詢。和內(nèi)固定一樣，取出鋼針后有可能發(fā)生再骨折，外架拆除后注意肢體的適當(dāng)保護(hù)，同時(shí)避免二次損傷。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥復(fù)位外固定支架治療小兒尺橈骨遠(yuǎn)端完全骨折，具有手術(shù)時(shí)間短、損傷少、并發(fā)癥少、固定牢固可靠、不需要二次手術(shù)、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，是治療此類骨折的有效方法之一。