CT灌注成像聯(lián)合彩色多普勒超聲造影辨別肝臟結(jié)節(jié)性病變性質(zhì)臨床價值探討*

高 莉,高 屹,尹秋萍

肝臟結(jié)節(jié)性病變是臨床常見病癥,包括多種良性和惡性肝臟占位性病變[1,2]。早期診斷和鑒別惡性病變對治療和預(yù)后至關(guān)重要。超聲檢查的敏感性和特異性容易受到外界因素的影響,圖像分辨率低,影響診斷準確性[3,4]。近年來,隨著超聲、CT和MR技術(shù)的發(fā)展,CT灌注成像和彩色多普勒超聲造影在肝臟病變的診斷方面被廣泛應(yīng)用,能夠準確反映肝臟局部組織的血供特點,發(fā)現(xiàn)不易檢測到的微小病灶[5,6]。本研究使用CT灌注成像聯(lián)合彩色多普勒超聲造影檢查,分析了聯(lián)合應(yīng)用影像學(xué)手段在鑒別肝臟結(jié)節(jié)性病變方面的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2018年12月我院收治的肝臟結(jié)節(jié)性病變患者50例,男27例,女23例;年齡25～79歲,平均年齡為(45.6±3.1)歲。病灶直徑0.8～16.7 cm,平均直徑為(4.8±3.2)cm。經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺或術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實為肝細胞癌24例,肝轉(zhuǎn)移瘤18例,肝血管瘤8例。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,患者簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 使用Philips Brilliance 16層螺旋CT行上腹部平掃、灌注掃描及動脈期和門靜脈期增強掃描。建立靜脈通道,經(jīng)高壓注射器注射對比劑(維顯300,廣州先靈公司)50 mL,流率6.0 mL/s。灌注掃描參數(shù)：120 kV,150 mAs,層厚3.0 mm,矩陣512×512,掃描速度1 s/次,間隔0.5 s。增強掃描流率2～3 mL/s,動脈期延遲25 s,門靜脈期延遲60 s。將檢查圖像傳至后臺工作站,分別在主動脈、門靜脈、脾臟和肝內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶區(qū)域選取興趣區(qū)。利用灌注軟件自動計算肝動脈灌注量(hepatic arterial perfusion,HAP)、門靜脈灌注量(hepatic portal perfusion,HPP)、總肝灌注量(total liver perfusion,TLP)和肝動脈灌注指數(shù)(hepatic arterial perfusion index,HAPI)。所有參數(shù)均測量 3次,取平均值。使用GElogic5彩色多普勒診斷儀行超聲造影,頻率2～4 Mnz,造影劑為六氟化硫氣體微泡(Braco公司),加入5 mL生理鹽水,制成混懸液,自肘靜脈注入2.4 mL混懸液,再用生理鹽水沖注。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示,采用卡方檢驗或Fisher確切概率法計算,等級資料的比較采用秩和檢驗,以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝內(nèi)不同結(jié)節(jié)性病變CT灌注成像參數(shù)比較肝血管瘤HAP、HPP和TLP水平顯著高于肝細胞癌和肝轉(zhuǎn)移瘤(P＜0.05),而肝細胞癌HAPI顯著高于肝轉(zhuǎn)移瘤和肝血管瘤(P＜0.05,表1)。

表1 肝內(nèi)不同結(jié)節(jié)性病變CT灌注成像參數(shù)(mL·min-1·mL-1,±s)比較

表1 肝內(nèi)不同結(jié)節(jié)性病變CT灌注成像參數(shù)(mL·min-1·mL-1,±s)比較

肝細胞癌(n=24)肝轉(zhuǎn)移瘤(n=18)肝血管瘤(n=8) F值 P值HAP 0.4±0.2 0.3±0.2 0.7±0.2 7.768 ＜0.05 HPP 0.2±0.1 0.4±0.1 0.6±0.2 6.002 ＜0.05 TLP 0.7±0.3 0.8±0.4 1.4±0.4 8.107 ＜0.05 HAPI 0.7±0.2 0.4±0.1 0.5±0.2 5.732 ＜0.05

2.2 不同肝臟結(jié)節(jié)性病變超聲造影表現(xiàn)比較 24例肝細胞癌動脈期病灶迅速增強,均呈環(huán)狀高回聲增強、門脈期造影劑迅速撤退,延遲期均為低回聲,造影模式呈“快進快出”;18例肝轉(zhuǎn)移瘤動脈期迅速增強,呈高回聲表現(xiàn),有16例呈均勻增強、2例呈不均勻增強、門脈期和延遲期迅速撤退、門脈期偶見彌漫增強、延遲期多為低回聲,造影模式呈“快進快出”;8例肝血管瘤動脈期有7例呈周邊環(huán)形緩慢增強、1例呈均勻增強、門脈期偶見向心增強、延遲期7例呈等回聲、1例呈低回聲,造影模式呈“慢進慢退”(圖1)。

圖1 典型肝臟結(jié)節(jié)性病變超聲表現(xiàn)

2.3 肝內(nèi)不同結(jié)節(jié)性病變超聲造影時間比較 肝細胞癌開始增強時間和達峰時間顯著快于肝轉(zhuǎn)移瘤和肝血管瘤(P＜0.05),肝血管瘤開始消退時間顯著長于肝細胞癌和肝轉(zhuǎn)移瘤(P＜0.05,表2)。

表2 肝內(nèi)不同結(jié)節(jié)性病變超聲造影時間(s,±s)比較

表2 肝內(nèi)不同結(jié)節(jié)性病變超聲造影時間(s,±s)比較

與其他兩組比,①P＜0.05

例數(shù) 增強時間 達峰時間 消退時間肝細胞癌 24 13.2±4.0 19.2±3.4 39.1±4.2肝轉(zhuǎn)移瘤 18 15.6±2.4 28.3±5.9 35.4±6.8肝血管瘤 8 18.7±3.2① 67.3±24.2① 307.4±75.6①

3 討論

肝臟血流豐富,良、惡性病灶均有多血供的特點,早期病灶的肝組織周圍均有小血管叢形成,傳統(tǒng)的超聲診斷難以顯示微小血管[7,8]。選取合適的檢查手段診斷和鑒別肝臟結(jié)節(jié)性病變一直是臨床研究的重要課題。肝臟結(jié)節(jié)性病變的早期鑒別診斷,對于肝臟惡性腫瘤及時治療至關(guān)重要。超聲具有操作簡單、價格低廉、無創(chuàng)傷性和無電磁輻射等優(yōu)點,在肝臟疾病診斷中被廣泛使用,但傳統(tǒng)的灰階超聲在肝臟結(jié)節(jié)性病變的鑒定方面具有一定的局限性[9,10]。近年來,隨著CT灌注成像和超聲造影檢查的廣泛使用,為肝臟結(jié)節(jié)性病變的診斷提供了新方法。

CT灌注成像在結(jié)合傳統(tǒng)增強掃描的基礎(chǔ)上,利用CT快速掃描,獲取局部組織內(nèi)血供特征信息。通過靜脈注射對比劑及連續(xù)掃描選定層面,獲得每一層面內(nèi)像素密度隨強化時間的變化曲線,即“時間-密度”曲線,以該曲線為基礎(chǔ),利用數(shù)學(xué)模型,計算組織內(nèi)的不同灌注參數(shù),準確、全面評價待測部位的血流灌注狀態(tài)[11,12]。CT灌注成像不僅能提供血流灌注信息,還能提供腫瘤解剖結(jié)構(gòu)的細節(jié),對結(jié)節(jié)性病變鑒別診斷的敏感性和特異性較高[13,14]。有研究表明,肝內(nèi)良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)比較,動脈血供增加,門靜脈血供不斷減少,肝癌分化程度越高,肝內(nèi)動脈血管越多。肝細胞癌主要通過肝動脈伸入病灶供血。肝轉(zhuǎn)移瘤供血以肝動脈供血為主,其次還存在門靜脈供血[15,16]。因此,CT灌注成像的不同灌注表現(xiàn)可以辨別肝臟結(jié)節(jié)性病變的性質(zhì)。對于臨床診斷較為困難的隱匿型肝轉(zhuǎn)移灶,CT灌注成像檢查時可見其局部血流灌注增加。研究發(fā)現(xiàn),當轉(zhuǎn)移灶灌注異常,且病灶周圍疑似正常肝組織的灌注也出現(xiàn)異常時,提示可能存在微小、散在的肝轉(zhuǎn)移灶,而常規(guī)CT或MRI往往不能發(fā)現(xiàn)太小的微轉(zhuǎn)移灶[17]。本研究中,肝血管瘤病灶HAP、HPP和TLP水平顯著大于肝細胞癌和肝轉(zhuǎn)移瘤(P＜0.05),而肝細胞癌HAPI顯著大于肝轉(zhuǎn)移瘤和肝血管瘤(P＜0.05)。肝血管瘤在動脈期為富血供型,可將HAP升高作為肝血管瘤的診斷指標,而肝轉(zhuǎn)移瘤HAPI明顯小于其他兩種病變類型,表面肝轉(zhuǎn)移瘤的肝動脈血供比例不足。因此,通過對HAP、HPP、TLP和HAPI水平的研究可初步判斷肝內(nèi)結(jié)節(jié)病變的類型。

彩色多普勒超聲造影可以顯示肝臟結(jié)節(jié)的形態(tài)、組織特征,血管血流檢出率高,清晰顯示門靜脈血流信號及血管壁邊界的血流圖像,還能清晰觀察注入造影劑后肝實質(zhì)、肝動脈和門靜脈血流情況,通過肝臟結(jié)節(jié)病變不同類型的血液供應(yīng)及微循環(huán)表現(xiàn)特征,對診斷更直觀、可靠[18,19]。超聲造影劑的使用使病灶內(nèi)的血流分布情況得到充分顯示,減少腫瘤大小及深度等因素對血流顯示的影響,有利于對實質(zhì)組織微血管結(jié)構(gòu)的觀察。肝臟為肝動脈和門靜脈雙重血供,超聲造影可以觀察動脈期、門脈期和延遲期三個血管時相。根據(jù)血管相增強的形式不同,可鑒別肝臟病灶的類型。動脈期有助于診斷高灌注的局灶性肝病,門脈期和延遲期能夠提供病變特征信息[20]。肝內(nèi)良性腫瘤與肝實質(zhì)相比,通常為高回聲,而惡性腫瘤通常為低回聲。特別是肝轉(zhuǎn)移癌,由于其血供方式與來源臟器、組織類型和新生動脈有關(guān)。因此,常規(guī)超聲檢查特異性不強,惡性病灶為高血供病灶,動脈期病灶內(nèi)信號迅速增高,門脈期開始排除造影劑。典型的肝細胞癌超聲造影表現(xiàn)為動脈期高灌注,而靜脈期和延遲期呈低回聲,即動脈期快速增強,門脈期快速消退,呈“快進快退”特點。本研究中,24例肝細胞癌動脈期病灶迅速增強,均呈環(huán)狀高回聲增強、門脈期造影劑迅速撤退,延遲期均為低回聲,造影模式呈“快進快出”。18例肝轉(zhuǎn)移瘤動脈期迅速增強,呈高回聲表現(xiàn),有16例呈均勻增強,2例呈不均勻增強,門脈期和延遲期迅速撤退,門脈期偶見彌漫增強,延遲期多為低回聲,造影模式呈“快進快出”。肝血管瘤超聲造影表現(xiàn)為動脈期回聲呈環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀或團絮狀增強,造影劑逐漸向中心充填,門脈期和延遲期持續(xù)性增強,高于肝實質(zhì)回聲,至病灶完全或部分性填充,呈“慢進慢退”。本組8例肝血管瘤動脈期有7例呈周邊環(huán)形緩慢增強,1例呈均勻增強,門脈期偶見向心性增強,延遲期7例呈等回聲,1例呈低回聲,造影模式呈“慢進慢退”。通過超聲造影劑的灌注及組織回聲變化,為不同類型的病灶檢出和診斷提供了參考依據(jù)。