肝部分切除術(shù)患者目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療療效及安全性研究*

馬 寧,戴曉雯,吳建江

肝臟手術(shù)具有醫(yī)源性創(chuàng)傷大、出血量大和手術(shù)操作復(fù)雜等特點(diǎn),圍手術(shù)期極易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)[1]。故積極有效的液體管理對(duì)于保證肝臟手術(shù)的順利完成、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要的意義。近年來(lái),目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療(goal-directed fluid therapy,GDFT)模式開(kāi)始逐漸被用于外科手術(shù)的液體管理。多項(xiàng)臨床研究提示[2,3],GDFT的應(yīng)用能夠促進(jìn)腹部手術(shù)患者胃腸功能的早期恢復(fù),改善高危人群的臨床預(yù)后,但對(duì)于GDFT方案中應(yīng)選擇何種液體仍無(wú)明確的定論[4]。本文旨在探討應(yīng)用晶體液和膠體液對(duì)GDFT下行肝部分切除術(shù)的肝細(xì)胞癌(HCC)患者的療效及安全性,為選擇最佳的液體管理方案積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年10月～2018年10月我科診治的HCC患者90例,男性54例,女性36例;平均年齡為(55.8±6.9)歲。BMI為(22.8±2.2)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期手術(shù);②ASA分級(jí)為II～I(xiàn)II級(jí);③年齡≤65歲;④紐約心臟協(xié)會(huì)(New York heart association,NYHA)分級(jí)為 I～I(xiàn)I級(jí)[4];⑤Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦血管疾病;②嚴(yán)重的高血壓難以控制;③心腦腎功能不全;④過(guò)敏體質(zhì)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 液體管理方案 所有患者接受肝部分切除術(shù)。將患者分成三組,均行全身麻醉：在誘導(dǎo)期,給予復(fù)方乳酸鈉6～8 ml·kg-1靜脈滴注,其中在對(duì)照組,術(shù)中給予復(fù)方乳酸鈉4～8 ml·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注。當(dāng)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)＜65 mmHg或降幅＞基礎(chǔ)值20%時(shí),給予林格氏液快速靜脈輸注,在輸注完畢后,對(duì)MAP仍＜65 mmHg者,則給予異丙腎上腺素20～40 μg靜脈注射;在膠體組和晶體組,術(shù)中均給予復(fù)方乳酸鈉2～4 ml·kg-1·h-1持續(xù)靜脈輸注。當(dāng)每搏量變異(stroke volume variation,SVV)＞13%時(shí),在晶體組,給予晶體液,即復(fù)方乳酸鈉溶液250 ml快速靜脈輸注;在膠體組,給予膠體液,即羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液250 ml快速靜脈輸注。在輸注5 min后,再次評(píng)估SVV。當(dāng)SVV仍＞13%時(shí),則重復(fù)以上輸液。當(dāng)心臟指數(shù)(cardiac index,CI)＜2.5 L.min-1.m2時(shí),給予多巴酚丁胺2～10 μg.kg-1.min-1靜脈泵注。當(dāng)SVV≤13% 和 CI≥2.5 L.min-1.m2,但 MAP＜65 mmHg或降幅＞基礎(chǔ)值20%時(shí),給予異丙腎上腺素20～40 μg靜脈注射。當(dāng)MAP升幅＞基礎(chǔ)值20%時(shí),給予尼卡地平10～20 μg.kg-1靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察時(shí)間點(diǎn)為麻醉誘導(dǎo)前5 min(T1)、肝臟切除前5 min(T2)、切除后5 min(T3)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4);使用ULTRA-M全血急診分析儀檢測(cè)中心性靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)、乳酸(lactate,Lac)和血糖(glucose,Glu)水平(美國(guó)NOVA公司);使用羅氏Cobas C600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以(±s)表示,采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),P＜0.05被判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 三組手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷時(shí)間、拔管時(shí)間和麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(postanesthesia care unit,PACU)停留時(shí)間比較,差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05),而膠體組和晶體組肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院日均顯著短于對(duì)照組(P＜0.05,表1)。

表1 三組手術(shù)指標(biāo)( ±s)比較

表1 三組手術(shù)指標(biāo)( ±s)比較

與對(duì)照組比,①P＜0.05

例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 肝門(mén)阻斷(min) 拔管(min) PACU(min) 排氣(h) 下床(d) 住院日(d)對(duì)照組 30 203.3±53.1 15.2±2.8 25.6±5.4 79.2±10.8 62.3±10.1 4.6±0.9 10.2±2.6膠體組 30 194.1±50.3 13.0±2.3 29.8±5.2 78.8±10.3 55.8±8.3① 3.4±0.5① 7.8±1.5①晶體組 30 189.7±49.4 13.9±2.5 27.5±4.8 76.6±9.6 54.7±8.0① 3.6±0.7① 8.1±1.7①

2.2 三組ScvO2、Lac和Glu水平比較 在T2、T3和T4,膠體組和晶體組ScvO2水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＞0.05),膠體組和晶體組血Lac和Glu水平均顯著低于對(duì)照組(P＞0.05,表2)。

表2 三組ScvO2、Lac和Glu水平(±s)比較

表2 三組ScvO2、Lac和Glu水平(±s)比較

與對(duì)照組比,①P＜0.05

例數(shù)ScvO2(%)Lac(mmol/L)Glu(mmol/L)對(duì)照組T1 30 74.7±6.3 1.2±0.2 5.1±0.9 T2 30 76.3±5.9 1.7±0.3 6.3±1.1 T3 30 76.4±6.7 2.2±0.5 8.4±1.7 T4 30 74.9±5.4 2.6±0.7 8.2±1.4膠體組T1 30 73.3±5.2 1.3±0.2 5.2±0.7 T2 30 77.1±6.3 1.3±0.3① 5.5±0.8①T3 30 83.7±7.1① 1.7±0.4① 7.0±1.3①T4 30 84.2±7.5① 1.8±0.4① 6.8±1.1①晶體組T1 30 74.8±5.4 1.3±0.2 5.1±0.5 T2 30 77.6±6.2 1.4±0.2① 5.6±0.7①T3 30 82.1±7.8① 1.8±0.4① 7.1±1.0①T4 30 82.5±8.0① 1.9±0.5① 7.2±1.2①

2.3 三組治療前后肝腎功能指標(biāo)水平比較見(jiàn)表3。

表3 三組肝腎功能指標(biāo)水平(±s)比較

表3 三組肝腎功能指標(biāo)水平(±s)比較

與對(duì)照組比,①P＜0.05

例數(shù) ALT(U/L)TBIL(μmol/l)Cr(μmol/L)BUN(mmol/L)對(duì)照組術(shù)前 30 43.4±5.9 12.5±1.7 63.5±13.4 5.2±1.0術(shù)后5 d 30 123.4±15.3 14.7±2.2 53.7±10.5 5.6±1.3膠體組術(shù)前 30 40.9±5.7 12.9±1.9 64.9±13.7 5.9±1.5術(shù)后5 d 30 65.3±7.6① 15.3±2.5 55.9±10.2 6.3±1.7晶體組術(shù)前 30 41.5±5.9 12.1±2.1 62.4±13.0 5.0±1.3術(shù)后5 d 30 68.3±7.4① 14.6±2.3 51.6±9.8 5.4±1.1

2.4 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較膠體組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率現(xiàn)在低于其他兩組(P＜0.05,表4)。

表4 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

目前,臨床對(duì)于圍手術(shù)期液體管理方案仍缺乏有效、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)指標(biāo)。以往采用中心靜脈壓(CVP)或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)等均無(wú)法準(zhǔn)確地反映機(jī)體容量狀態(tài)[5],而SVV主要由機(jī)械通氣壓迫胸腔內(nèi)壓變化導(dǎo)致每搏量波動(dòng)而形成,是預(yù)測(cè)機(jī)體容量狀態(tài)和液體治療反應(yīng)的相對(duì)敏感的指標(biāo)[6]。CI檢查能夠在反映心臟功能狀態(tài)的同時(shí)指導(dǎo)正性肌力藥物的使用[7]。部分學(xué)者報(bào)道認(rèn)為[8,9],以SVV和CI水平為指導(dǎo)的GDFT方案能夠有效地減輕術(shù)中因體位變動(dòng)誘發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng),并有助于縮短住院時(shí)間,改善臨床預(yù)后。但有關(guān)這種液體管理在肝切除術(shù)中的應(yīng)用研究還相對(duì)較少,同時(shí)在膠體液或晶體液輸注方面,哪種方案對(duì)臨床獲益更佳亦存在一定的爭(zhēng)議。

ScvO2可反映腹部器官氧合狀態(tài),與SvO2密切相關(guān)[10]。Lac屬于無(wú)氧酵解的特異產(chǎn)物,在機(jī)體組織灌注不足的狀態(tài)下,血清Lac濃度往往顯著升高[11]。因手術(shù)導(dǎo)致異常應(yīng)激反映、疼痛和炎癥反應(yīng)均可誘發(fā)胰島素抵抗,而圍手術(shù)期高血糖狀態(tài)是影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的重要因素[12-15]。本研究結(jié)果顯示,在術(shù)后5 d,膠體組和晶體組患者血清AST水平分別為(42.9±7.4)U/L 和(43.3±7.8)U/L,均顯著低于對(duì)照組的(57.3±8.9)U/L(P＜0.05);術(shù)后5 d膠體組和晶體組血清ALT水平分別為(65.3±7.6)U/L和(68.29±7.4)U/L,均顯著低于對(duì)照組的(123.4±15.3)U/L(P＜0.05),同時(shí)三組術(shù)后5 d血清TBIL水平組間比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05),表明GDFT下行肝部分切除術(shù)更有助于保護(hù)患者的肝臟功能,這一現(xiàn)象可能與組織灌注模式不同所引起的缺血-再灌注損傷程度差異密切相關(guān)[16,17]。同時(shí),術(shù)后5 d三組患者血Cr和BUN水平組間比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05),表明行部分肝切除術(shù)患者腎功能并未受液體管理方案或液體種類的影響。我們認(rèn)為術(shù)中給予適宜的灌注量對(duì)腎臟功能的保護(hù)是非常重要的。腎臟本身具有強(qiáng)大的血流調(diào)節(jié)功能[18],保證腎血流灌注,使術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率較低。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后膠體組惡心嘔吐發(fā)生率為6.7%,顯著低于對(duì)照組的26.7%或晶體組的33.3%(P＜0.05),表明GDFT下應(yīng)用膠體液快速填充能夠有效預(yù)防行部分肝切除術(shù)的肝細(xì)胞癌患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。已有研究顯示[19,20],灌注膠體液能夠降低胃腸黏膜水腫程度,下調(diào)5羥色胺(5-HT)合成與釋放,從而達(dá)到良好的預(yù)防嘔吐的作用。

綜上所述,與常規(guī)液體管理方案相比,對(duì)行肝部分切除術(shù)治療的肝癌患者在GDFT下行膠體或晶體的科學(xué)管理可有效增加組織血流灌注,加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,并有助于保護(hù)肝臟功能。同時(shí)膠體液快速填充能夠降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),在改善組織灌注和減輕肝功能損傷方面的效果可能更好。