失代償期乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染臨床特點及危險因素分析*

楊慧玲,劉小靜,何英利,杜粉靜,葉 峰

肝硬化是一種常見的進行性肝臟疾病,多為各種肝病發(fā)展的嚴重階段,其中乙型肝炎是肝硬化的主要病因之一[1]。失代償期乙型肝炎肝硬化患者存在NK細胞和巨噬細胞功能減退、細胞免疫和體液免疫抑制及腸道菌群紊亂等現(xiàn)象,易發(fā)生醫(yī)院感染。醫(yī)院感染的發(fā)生會進一步加重失代償期乙型肝炎肝硬化患者的肝臟損傷,導致治療難度增大,對預后造成不良影響。因此,盡可能減少醫(yī)院感染是失代償期乙型肝炎肝硬化患者臨床治療過程中亟待解決的問題[2,3]。本研究回顧性分析了我院收治的100例失代償期乙型肝炎肝硬化患者的臨床資料,旨在探討發(fā)生醫(yī)院感染的臨床特點及其危險因素,以期為其臨床預防和診療提供經(jīng)驗數(shù)據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2月～2018年12月我院收治的失代償期乙型肝炎肝硬化患者100例,男性60例,女性40例;年齡26～74歲,平均年齡為(59.32±8.31)歲。診斷符合慢性乙型肝炎防治指南的標準,肝功能Child-Pugh A級34例,B級44例,C級22例[4]。醫(yī)院感染,包括呼吸道、腹膜、腸道、泌尿道和膽道感染等的診斷依據(jù)2001年1月國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》[6]。排除標準：①合并心、腦、腎、肺等重要器官功能障礙者;②合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病或艾滋病等消耗性疾病患者;③入組前1個月內(nèi)進行過外科手術患者;④入院前已發(fā)生感染者;⑤合并原發(fā)性膽汁性肝硬化、酒精性肝硬化等肝臟疾病者[7]?；颊吆炇鹬橥鈺?本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 資料收集和指標檢測 收集患者糞便、痰液、尿液、腹水和血液標本送檢,嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)范(第四版)》進行操作,對培養(yǎng)所得的陽性菌株進行菌種鑒定和相關藥敏試驗(法國梅里埃VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng))。使用BK-400全自動生物化學分析儀檢測血生化指標。根據(jù)患者病歷管理系統(tǒng)記錄確定感染的存在,記錄臨床癥狀(發(fā)熱、疼痛、惡心)、化驗指標(白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率、免疫球蛋白、血降鈣素原等)、細菌培養(yǎng)結(jié)果以及相關影像學檢查結(jié)果對所有納入對象進行感染判定[8]。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0軟件處理分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料采用卡方檢驗,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗。將單因素分析顯示有統(tǒng)計學差異的變量納入多因素Logistic回歸分析,計算比值比(OR)和95%可信區(qū)間(CI),P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生率和病死率情況 在100例住院患者中,發(fā)生感染者25例(25.0%);經(jīng)治療,感染組發(fā)生死亡6例(24.0%),非感染組死亡2例(2.7%,P＜0.05)。

2.2 感染部位分布 以呼吸道感染最多10例(40.0%),其次為腹膜感染7例(28.0%),腸道感染4例(16.0%),泌尿道感染2例(8.0%),膽道感染1例(4.0%),皮膚感染1例(4.0%)1。

2.3 感染病原菌種類分布 大腸埃希菌感染5例(29.4%),金黃色葡萄球菌感染4例(23.5%),肺炎克雷伯菌感染2例(11.8%),銅綠假單孢菌感染2例(11.8%),肺炎鏈球菌感染2例(11.8%),鮑氏不動桿菌感染1例(5.9%),其它菌株感染 1例(5.9%)。

2.4 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示性別、發(fā)生肝性腦病、預防性應用抗菌藥物的種類與失代償期乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染無顯著相關性(P＞0.05),而年齡(x2=4.911,P=0.027)、住院時間(x2=10.991,P=0.001)、肝功能分級(x2=10.831,P=0.001)、侵入性操作(x2=9.84,P=0.002)、血清白蛋白(x2=6.495,P=0.011)、血清膽紅素(x2=7.458,P=0.006)、腹水(x2=10.730,P=0.001)和是否應用抗病毒藥物(x2=16.88,P＜0.001)等為失代償期乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關危險因素(表1)。

2.5 醫(yī)院感染的多因素分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≥60歲(OR=4.176,P=0.023)、住院時間≥1月(OR=44.116,P=0.021)、肝功能分級(OR=5.160,P=0.009)、侵入性操作(OR=5.265,P=0.003和腹水(OR=2.921,P=0.033)為影響患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨立危險因素(表2)。

3 討論

乙型肝炎病毒感染引起的乙型肝炎一直都是全球性公共衛(wèi)生問題,肝硬化為其重要發(fā)展階段,該階段主要病理學表現(xiàn)為肝組織彌漫性纖維化和假小葉形成,主要臨床表現(xiàn)為肝功能嚴重損害和門靜脈高壓[9-11]。當出現(xiàn)明顯的肝功能失代償時,如血清白蛋白持續(xù)下降、血清膽紅素升高,可發(fā)生電解質(zhì)失衡,臨床上可出現(xiàn)肝性腦病、靜脈曲張、腹水等嚴重并發(fā)癥[12]。由于失代償期乙型肝炎肝硬化患者受到疾病的長期困擾,機體免疫力普遍低下,代謝功能紊亂,出現(xiàn)院內(nèi)感染的可能性大大提高,嚴重影響患者預后。因此,對感染的特點、致病菌分布和與感染相關的獨立危險因素進行系統(tǒng)性研究具有重要的意義。

表1 兩組臨床資料(n)比較

由于失代償期乙型肝炎肝硬化患者肝臟代償功能嚴重降低,可導致體液免疫球蛋白含量下降、補體成分缺失[13]。肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的過濾、吞噬作用受到抑制。腸道菌群紊亂,細菌移位進入血液后,感染內(nèi)臟器官[14],都是患者易發(fā)生感染的原因。本組100例失代償期乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生感染者25例(25.0%)。既往多數(shù)研究報道了失代償期乙型肝炎肝硬化住院患者的感染率高達20% ～30%[15,16]。本研究結(jié)果還顯示經(jīng)治療后,感染組病死率為24.0%,顯著高于非感染組的2.7%。一旦失代償期乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生細菌感染,可進一步刺激機體巨噬細胞和淋巴細胞,釋放細胞因子,加重肝臟損傷,弱化機體的防御機制,形成惡性循環(huán),促進多種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,最終導致患者死亡。本研究進一步對患者感染部位分布進行研究發(fā)現(xiàn),以呼吸道感染最多,其次為腹腔感染、腸道感染、泌尿道感染和膽道感染。有研究顯示失代償期乙型肝炎肝硬化患者感染部位最多者為呼吸系統(tǒng)(38.10%)和腹腔(28.57%)[17]。失代償期乙型肝炎肝硬化患者免疫功能呈進行性下降,呼吸道免疫防御能力也隨之降低,而醫(yī)院人員流動性大、病原菌廣泛分布,患者呼吸道受到感染的幾率大大升高。隨著腸肝軸理論的提出,腸道菌群在肝臟疾病中的影響受到越來越多的關注[18]。失代償期乙型肝炎肝硬化患者易合并腹水,腸粘膜通透性增加,易導致腸道菌群通過淋巴系統(tǒng)或經(jīng)過腸壁直接侵入腹腔,并于腹水中大量繁殖,導致腹膜感染。此外,本研究結(jié)果還顯示病原菌以大腸埃希菌最多(29.4%),其次為金黃色葡萄球菌(23.5%)和大腸埃希菌。金黃色葡萄球菌在人體表面、空氣中都有存在,均為醫(yī)院感染的重要病原菌[19]。本研究發(fā)現(xiàn)的致病菌符合一般失代償期乙型肝炎肝硬化患者感染的主要病原菌分布。

表2 影響患者發(fā)生院內(nèi)感染的多因素Logistic回歸分析

單因素分析結(jié)果顯示感染在不同性別、是否發(fā)生肝性腦病和預防性應用抗菌藥物人群感染發(fā)生率無顯著性差異,而不同年齡、住院時間長短、不同肝功能分級、是否有侵入性操作、血清白蛋白和膽紅素水平高低,有無腹水和是否應用抗病毒藥物患者感染發(fā)生率顯著不同。隨著年齡的增高,機體的生理機能及免疫力呈下降趨勢,易受到感染。研究顯示應用抗病毒藥物可有效抑制病毒復制,提高機體免疫功能[20],因此可在一定程度上減少感染的發(fā)生。感染與未感染患者肝功能分級、血清白蛋白和血清膽紅素水平存在差異,提示肝功能失代償嚴重的患者受到感染的可能性大。住院時間較長的患者病情往往比較嚴重,院內(nèi)病原菌廣泛存在、長期臥床等因素亦可增加患者感染的風險。侵入性操作如穿刺、導尿等均破壞機體正常的免疫屏障功能,增加病原菌侵入的幾率,易導致感染。存在腹水的患者腹膜防御屏障受到破壞,腹水本身也是較好的細菌培養(yǎng)基,因此腹水為失代償期乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關危險因素。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡≥60歲、住院時間≥1月、肝功能分級差、進行過侵入性操作、有腹水為影響患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨立危險因素。因此,在治療過程中應注意高齡患者的飲食和手衛(wèi)生,進食易消化的高營養(yǎng)食物,對其合并癥進行有效的控制,以提高機體免疫力。加強病區(qū)空氣、物體表面消毒和醫(yī)護人員手衛(wèi)生,做好消毒隔離工作。減少侵入性操作,嚴格執(zhí)行無菌操作,預防交叉感染。

綜上所述,失代償期乙型肝炎肝硬化患者易發(fā)生醫(yī)院感染,醫(yī)護人員應了解感染發(fā)生的危險因素,做好預防感染措施的落實,減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。