速度向量成像技術定量參數(shù)評估妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦胎兒心功能研究*

周曉旭,張華杰,商志娟

妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)屬妊娠中晚期特發(fā)性疾病。據(jù)報道,其發(fā)病率約為0.8% ～12.0%,臨床多表現(xiàn)為肝功能指標異常、皮膚瘙癢和血清總膽汁酸(total bile acid,TBA)水平升高等特征,主要對胎兒產(chǎn)生危害,可能誘發(fā)胎兒宮內窘迫、早產(chǎn)、羊水糞染等,增加圍產(chǎn)兒死亡率[1]。目前,ICP致圍產(chǎn)兒不良結局發(fā)生機制尚未完全闡明。有報道稱其與母體血清TBA水平異常升高所致胎兒心功能減低有關[2]。動物實驗發(fā)現(xiàn)ICP組胎鼠心肌細胞部分肌絲出現(xiàn)斷裂,細胞內線粒體水腫,伴脫髓鞘樣改變,而在光鏡下心肌細胞呈現(xiàn)出廣泛的空泡變性[3]。通過對ICP孕婦死胎尸檢發(fā)現(xiàn),胎兒心肌結構模糊,伴心包點狀出血,細胞質內點狀壞死和空泡變性[4]。可見,ICP孕婦總膽汁酸水平異常升高對胎兒心肌細胞具有明顯的毒性作用,而產(chǎn)前胎兒心功能監(jiān)測對改善母嬰結局尤為重要。目前,臨床上主要關注ICP孕婦胎兒整體心功能狀態(tài),而有報道稱速度向量成像技術(velocity vector imaging,VVI)在監(jiān)測胎兒心功能方面具有重要的作用[5]。本文應用VVI技術監(jiān)測了ICP孕婦胎兒圍產(chǎn)期心臟功能,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年5月～2018年5月我院收治的ICP孕婦100例,孕婦年齡24～35歲,平均年齡為(30.2±3.0)歲;孕30～36周,平均(31.6±1.0)周。ICP診斷標準參照《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南(2015年)》[6],妊娠中晚期伴不同程度的皮膚瘙癢或輕度黃疸,血清 TBA增高(≥10.0μmol/L),或甘膽酸增高(≥500.0μg/dL),伴血清谷丙轉氨酶或谷草轉氨酶增高或正常,伴血清膽紅素增高或正常,無明顯消化道癥狀,分娩后肝功能迅速恢復正常,癥狀消失。所有入選對象均為單胎,自然受孕。檢查胎兒超聲圖像質量均符合VVI軟件處理要求。排除標準：(1)孕前或孕早期伴肝內膽汁淤積者;(2)其他疾病所致瘙癢及肝功能異常;(3)運用輔助生育技術受孕或多胎者;(4)膽石癥和膽囊炎等所致血清TBA升高;(5)伴自身免疫性疾病等。按照母體血清TBA水平,將其分為輕度ICP50例(TBA≥10.0μmol/L且＜40.0μmol/L)和重度 ICP50例(TBA≥40.0μmol/L)。另選擇同期入院的98例孕周相同的孕婦為對照組。所有受試者及其家屬簽署知情同意書,本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 胎兒心功能評估 使用美國GE Voluson 730型彩色多普勒超聲診斷儀行胎兒超聲心動圖檢查,具體方法參照全國胎兒心臟超聲檢查協(xié)作組推薦的胎兒心臟超聲規(guī)范化操作指南[7],檢測胎兒左心室和右心室射血分數(shù)(ejection fraction,EF)和短軸縮短率(fractional shortening,FS),儲存動態(tài)四腔聲像圖,并導入VVI分析軟件(德國Tomtec公司),脫機分析。采用M型超聲心動圖判斷胎兒心動周期,在心室舒張末期進行心內膜描記。借助VVI分析軟件自動跟蹤功能,獲取左右心室間隔面(基底段、中間段、心尖段)和側壁面(心尖段、中間段、基底段)各節(jié)段的向量圖、運動速度曲線、應變曲線和應變率曲線,由軟件自動計算左右心室VVI定量參數(shù),包括舒張期峰值速度(diastolic peak velocity,Vd)、收縮期峰值速度(systolic peak velocity,Vs)、收縮期峰值應變(peak systolic strain,S)、舒張期峰值應變率(diastolic peak strain rate,SRd)和收縮期峰值應變率(peak systolic strain rate,SRs)。每個參數(shù)測量3次,取平均值。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料以百分率(%)表示,組間行x2檢驗,計量資料以(±s)表示,組間行t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組胎兒心功能指標比較 三組左心室和右心室EF、FS及胎心率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05,表 1)。

表1 三組胎兒心功能指標( ±s)比較

表1 三組胎兒心功能指標( ±s)比較

例數(shù) 左心室EF(%) 左心室FS(%) 右心室EF(%) 右心室FS(%) 胎心率(次/分)輕度 ICP 50 66.5±4.1 36.4±4.0 62.0±5.2 35.5±4.2 150.2±9.6重度 ICP 50 63.4±5.3 32.1±2.2 61.6±3.7 33.0±2.4 151.0±8.7對照組 98 68.2±3.2 35.5±3.1 67.3±4.2 34.1±3.1 146.5±11.2

2.2 三組胎兒左心室整體VVI定量參數(shù)比較 重度ICP胎兒左心室整體S、SRd和SRs顯著低于輕度ICP或對照組(P＜0.05),而輕度ICP胎兒左心室整體S、SRd和SRs與對照組比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05,表 2,圖1)。

表2 三組胎兒左心室整體VVI定量參數(shù)( ±s)比較

表2 三組胎兒左心室整體VVI定量參數(shù)( ±s)比較

與其他兩組比,①P＜0.05;與重度ICP比,②P＜0.05

例數(shù) Vd(cm/s) Vs(cm/s) S(%) SRd(1/s) SRs(1/s)輕度 ICP 50 -1.5±0.3 1.6±0.2 -16.7±2.0 1.8±0.2 -2.0±0.1重度 ICP 50 -1.4±0.4 1.5±0.3 -11.2±1.1① 1.5±0.2① -1.7±0.1①對照組 98 -1.5±0.4 1.6±0.3 -17.0±2.0② 1.9±0.2② -2.0±0.2②

圖1 重度ICP孕婦胎兒超聲心動圖表現(xiàn)

2.3 三組胎兒右心室整體VVI定量參數(shù)比較 重度ICP胎兒右心室整體Vd、S、SRd、SRs顯著低于輕度ICP和對照組(P＜0.05),但輕度ICP胎兒右心室整體Vd、S、SRd、SRs與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);三組右心室整體Vs比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05,表3)。

表3 三組胎兒右心室整體VVI定量參數(shù)( ±s)比較

表3 三組胎兒右心室整體VVI定量參數(shù)( ±s)比較

與其他兩組比,①P＜0.05;與重度ICP比,②P＜0.05

例數(shù) Vd(cm/s) Vs(cm/s) S(%) SRd(1/s) SRs(1/s)輕度 ICP 50 1.8±0.3 2.0±0.2 22.6±3.2 2.4±0.7 -2.7±0.3重度 ICP 50 1.3±0.3① 1.8±0.2 17.6±2.5① 1.6±0.6① -2.1±0.2①對照組 98 1.8±0.3② 2.0±0.1 23.1±3.8② 2.5±0.7② -2.7±0.3②

3 討論

據(jù)報道,ICP圍產(chǎn)兒病死率高達4.1%左右,其具體病理機制尚未完全明確,可能與胎盤因素和膽汁酸毒性作用有關[8]。高濃度膽汁酸會誘發(fā)胎盤結構和功能改變,引起胎兒急慢性缺氧,對尚未成熟的心肌細胞存在毒性作用,易刺激心臟收縮功能,最終引起胎兒死亡。因此,強化ICP孕婦胎兒心功能產(chǎn)前監(jiān)測,對改善妊娠結局、預防胎兒死亡尤為重要。

以往臨床上胎兒心功能評價主要依賴于短軸縮短率、射血分數(shù)測量,其測量多采用M型超聲心動圖技術,經(jīng)心室壁機械運動,觀察胎兒心功能變化情況。有報道認為ICP孕婦胎兒死亡往往無任何征兆,通常表現(xiàn)為猝死,而目前未發(fā)現(xiàn)胎兒死亡前整體心功能減低的證據(jù)[9,10]。本組輕度ICP和重度ICP胎兒左右心室短軸縮短率、射血分數(shù)均處于正常范圍內,證實了上述結論。在采用M型超聲心動圖進行短軸縮短率測量時,往往取樣線需與室間隔和左心室后壁垂直,但考慮到胎位存在不確定性,故取樣線難以滿足上述要求,導致短軸縮短率指標臨床應用受限。近年來,有報道稱采用VVI技術可規(guī)避心臟整體運動、周圍心肌牽拉、角度依賴影響,速度以向量圖方式于二維聲像圖上同步疊加,主要觀察指標為應變(心肌相對變形)和應變率(形變速度),能早期提示胎兒心臟損害,準確評估胎兒心功能變化情況[11,12]。

VVI技術經(jīng)對胎兒心內膜進行準確追蹤,由軟件自動計算心肌 Vd、Vs、S、SRd、SRs,進而評估胎兒心功能。VVI定量參數(shù)可于短軸縮短率、射血分數(shù)出現(xiàn)異常前反映胎兒心肌受損程度[13]。通過對妊娠高血壓綜合征孕婦胎兒左右心功能進行VVI定量參數(shù)測量,結果顯示輕度子癇前期組胎兒右心室壁S、SRd、SRs明顯低于對照組,重度子癇前期組左右心室S、SRd、SRs明顯低于對照組、妊娠高血壓組和輕度子癇前組,說明VVI定量參數(shù)在胎兒心肌損害評估中具有重要作用[14]。本研究結果顯示,重度ICP胎兒左心室整體S、SRd、SRs明顯低于輕度ICP和對照組,與有關報道[15]結論相似。重度ICP胎兒右心室整體Vd、S、SRd、SRs明顯低于輕度ICP和對照組,提示重度ICP會損害胎兒左右室整體縮舒功能,而輕度ICP并無明顯影響[16]。重度ICP會損害胎兒右室整體舒縮功能,主要表現(xiàn)為Vd、S、SRd、SRs減低。既往研究也表明上述VVI參數(shù)變化與ICP孕婦胎兒特殊病理生理學改變有關。ICP母體膽汁酸濃度異常增高,經(jīng)胎盤循環(huán)侵入胎兒體內,引起胎兒心肌細胞壞死,導致心功能受損。高濃度膽汁酸所致胎盤結構、功能改變引起母胎間血氧交換和運輸障礙,誘發(fā)胎兒急慢性缺氧,加重心肌損害[17-20]。我們認為,ICP所致胎兒左右心功能差異與胎兒期特殊循環(huán)特征密切相關。胎兒循環(huán)特征多表現(xiàn)為右心優(yōu)勢,整個心動周期胎兒右心室做工較左心室大,其需氧量高于左心室,故胎兒缺氧時右心室心肌更易受損,而高濃度膽汁酸作用于心肌細胞,具有直接毒性作用,促使未完全成熟的心肌細胞發(fā)生腫脹、破裂、壞死,故心肌細胞損傷對右心室心肌影響更大。