恩替卡韋聯(lián)合苦參素治療慢性乙型肝炎患者療效及其對(duì)外周血輔助性T淋巴細(xì)胞的影響*

李永華,孫延芬,王佳佳,李艷穎,于 收

隨著慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者病程延長(zhǎng),肝臟代謝功能紊亂,肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重,可發(fā)展為肝纖維化和肝硬化[1,2]。恩替卡韋是臨床治療CHB患者的一線藥物,具有強(qiáng)力抑制病毒復(fù)制的作用,能夠有效改善患者的肝功能[3,4]?？鄥⑺刈鳛橐环N混合堿,具有穩(wěn)定肝細(xì)胞膜和抑制肝纖維化進(jìn)程的作用[5]。我們應(yīng)用恩替卡韋聯(lián)合苦參素治療CHB患者,旨在探討聯(lián)合治療的療效及其對(duì)CHB患者外周血輔助性T淋巴細(xì)胞的影響,為臨床用藥提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2018年1月我院肝病科治療的CHB患者180例,男性127例,女性53例;年齡范圍為22～42歲,平均年齡為(32.3±8.7)歲。均符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究中所用藥物過(guò)敏者;②患有自身免疫性疾病;③患有肝癌或其他慢性肝病。根據(jù)患者入院順序編號(hào),隨機(jī)將患者分成對(duì)照組90例和觀察組90例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò),患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 在對(duì)照組,給予患者恩替卡韋分散片(江蘇正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20100019)0.5 mg口服,1次/d;觀察組在口服恩替卡韋的同時(shí),給予苦參素膠囊(江蘇正大天晴藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010763)0.2口服,3次/d。治療觀察6個(gè)月。

1.3 檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1,上海豐壽試劑有限公司)和血清HBV標(biāo)記物(廈門英科新創(chuàng)科技有限公司,anthos2010酶標(biāo)儀);采用RIA法測(cè)定血清血管緊張素II(angiotensin-II,Ang-II)水平(北京北方免疫試劑研究所);使用美國(guó)BDFACScalibus流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血輔助性T細(xì)胞(helper T cell,Th1和Th2)及CD80和CD86陽(yáng)性細(xì)胞百分比;采用熒光定量PCR法檢測(cè)血清HBV DNA水平(賽默飛世爾科技有限公司)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),率的比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 在治療6個(gè)月末,觀察組患者血清HBeAg轉(zhuǎn)陰率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和ALT復(fù)常率均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05,表1)。

表1 兩組療效(%)比較

2.2 兩組血清指標(biāo)比較 治療前,兩組患者血清MMP-9、TGF-β1和Ang-II水平差異均無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在治療6個(gè)月末,觀察組患者血清MMP-9水平顯著高于,而血清TGF-β1和Ang-II水平均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05,表2)。

表2 兩組治療前后血清指標(biāo)水平(±s)比較

表2 兩組治療前后血清指標(biāo)水平(±s)比較

與對(duì)照組比,①P＜0.05

例數(shù) MMP-9(ng/ml)TGF-β1(ng/ml)Ang-II(ng/dL)觀察組治療前 90 58.8±4.6 27.1±4.1 65.1±6.5治療后 90 30.5±3.6 ① 19.5±2.2 ①33.7±4.1①對(duì)照組治療前 90 59.1±4.8 26.8±3.9 64.8±6.6治療后 90 22.4±2.7 22.6 ±2.8 46.3±4.9

2.3 兩組外周血淋巴細(xì)胞百分比比較 治療前,兩組患者外周血Th1、Th2細(xì)胞及CD80和CD86陽(yáng)性細(xì)胞百分比差異均無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在治療6個(gè)月末,觀察組患者外周血Th2細(xì)胞百分比顯著低于,而Th1細(xì)胞及CD80和CD86陽(yáng)性細(xì)胞百分比水平均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05,表3)。

表3 兩組治療前后外周血淋巴細(xì)胞百分比(%,±s)比較

表3 兩組治療前后外周血淋巴細(xì)胞百分比(%,±s)比較

與對(duì)照組比,①P＜0.05

例數(shù) Th2 Th1 CD80 CD86觀察組治療前 90 12.1±3.5 6.3±1.7 0.9±0.2 0.5±0.1治療后 90 6.6±1.5① 9.8±2.3① 2.5±0.7① 1.6±0.5①對(duì)照組治療前 90 11.9±3.7 6.2±1.9 0.9±0.2 0.6±0.1治療后 90 9.0±2.7 7.9±1.4 1.9±0.3 1.1±0.2

3 討論

CHB患者在感染HBV后,出現(xiàn)異常的免疫應(yīng)答反應(yīng),導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷[7],而HBV高復(fù)制水平使患者肝細(xì)胞處于不斷的損傷與異常修復(fù)過(guò)程,導(dǎo)致患者肝纖維化[8]。因此,抑制HBV復(fù)制,改善免疫應(yīng)答反應(yīng)對(duì)抑制肝纖維化,維護(hù)肝細(xì)胞正常功能具有重要的意義。

體內(nèi)HBV不斷復(fù)制造成慢性持續(xù)性感染,激活免疫細(xì)胞,釋放大量的炎性細(xì)胞因子,導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死,最終出現(xiàn)肝纖維化[9]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在肝纖維化發(fā)生過(guò)程中具有重要的意義[10]。門靜脈高壓是肝纖維化患者最常見也是最為標(biāo)志性的病理學(xué)改變,可導(dǎo)致血清Ang-II水平升高[11]。Ang-II能夠刺激TGF-β1大量表達(dá),從而激活成纖維細(xì)胞,促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix,ECM)的大量釋放和沉積,造成膠原蛋白堆積[12]。Ang-II能夠活化肝星狀細(xì)胞(hepatic stellate cell,HSC),導(dǎo)致ECM的合成與降解失衡,引起ECM的大量沉積,從而造成患者肝纖維化[13]。MMP-9主要位于人體肝靜脈周圍的肝細(xì)胞和肝竇細(xì)胞的胞漿中,作為多種膠原的底物,其活性增強(qiáng)時(shí),導(dǎo)致膠原的降解,引起ECM溶解,最終有利于肝纖維化的緩解。本研究發(fā)現(xiàn)治療后,兩組患者血清MMP-9水平升高,而已聯(lián)合組升高明顯,而血清TGF-β1和Ang-II水平均降低,提示在恩替卡韋治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用苦參素,對(duì)患者肝纖維化進(jìn)程有抑制作用。恩替卡韋是臨床治療CHB患者的常用藥物,能夠有效抑制病毒復(fù)制,緩解CHB病情,從而延緩肝纖維化的進(jìn)展。聯(lián)合用藥能降低血清Ang-II和TGF-β1水平,抑制HSC活性,從而減少ECM的沉積。有人曾應(yīng)用恩替卡韋治療慢加亞急性乙型肝炎肝衰竭患者,觀察到了良好的臨床療效[14,15]?？鄥⑺厥且环N氧化苦參堿和極少量氧化槐果堿的混合堿[16],其具有抗炎、穩(wěn)定細(xì)胞膜、抗炎等作用,通過(guò)對(duì)肝臟細(xì)胞的保護(hù)作用,減少炎癥對(duì)細(xì)胞造成的損傷,從而減少細(xì)胞損傷,降低膠原合成,抑制肝纖維化進(jìn)程?？鄥A能夠抑制HSC增殖,有利于維持ECM的降解與合成的平衡,減少ECM的沉積,緩解肝纖維化病變。應(yīng)用阿德福韋酯聯(lián)合苦參素治療CHB患者的臨床療效也較好[17,18]。本研究結(jié)果提示聯(lián)合應(yīng)用中藥制劑能提高恩替卡韋的治療效果。

HBV復(fù)制可引起免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)紊亂,造成外周血Th1和Th2細(xì)胞及CD80和CD86陽(yáng)性細(xì)胞比例失調(diào)。對(duì)CHB患者外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果[19]。CHB患者體內(nèi)Th2細(xì)胞較Th1細(xì)胞更占優(yōu)勢(shì),較低水平的Th1細(xì)胞無(wú)法產(chǎn)生足夠的細(xì)胞毒性T細(xì)胞,對(duì)HBV的清除能力不足,而處于高水平狀態(tài)的Th2細(xì)胞能夠抑制Th1細(xì)胞功能,從而引起體液免疫反應(yīng)紊亂,細(xì)胞免疫反應(yīng)應(yīng)答不足。肝衰竭患者血清Th1/Th2細(xì)胞比值也發(fā)生了很大的改變[20]。CD80和CD86屬于B7免疫球蛋白超家族成員。當(dāng)機(jī)體感染HBV后,細(xì)胞表面B7分子水平上調(diào),刺激機(jī)體細(xì)胞毒性T細(xì)胞的活性增強(qiáng),促進(jìn)機(jī)體對(duì)HBV的清除[21]。本研究發(fā)現(xiàn)在治療后,兩組患者外周血Th2細(xì)胞百分比均降低,外周血Th1細(xì)胞及 CD80和CD86陽(yáng)性細(xì)胞百分比升高,但在觀察組患者這種變化更明顯,提示在恩替卡韋治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用苦參素對(duì)患者異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)有改善作用。恩替卡韋作為一種抗病毒治療藥物,能加強(qiáng)對(duì)患者體內(nèi)HBV的清除,改善機(jī)體免疫應(yīng)答低下的狀況,提高病毒清除能力[22]?？鄥⑺鼐哂姓{(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的作用,其通過(guò)刺激細(xì)胞表面表達(dá)B7分子,從而提高抗原提呈作用,達(dá)到調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答反應(yīng)的目的,苦參素還可以通過(guò)促進(jìn)Th1細(xì)胞增殖,抑制Th2細(xì)胞增殖,從而促進(jìn)Th1細(xì)胞因子的分泌,提高機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答反應(yīng)[23]。研究表明,苦參素能改善患者異常的免疫應(yīng)答反應(yīng),協(xié)助抗病毒作用,提高療效。

HbeAg是HBV的外殼蛋白的一部分,常伴隨HBV存在,是CHB患者活動(dòng)感染的標(biāo)志[24],而HBV DNA陽(yáng)性可說(shuō)明患者體內(nèi)存在大量病毒,且病毒均處于活躍復(fù)制期[25]。因此,觀察 HbeAg和 HBV DNA轉(zhuǎn)陰率,能夠評(píng)判藥物治療對(duì)HBV的復(fù)制能力。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者血清HbeAg轉(zhuǎn)陰率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和ALT復(fù)常率均顯著高于對(duì)照組患者,說(shuō)明恩替卡韋聯(lián)合苦參素對(duì)患者體內(nèi)HBV的抑制作用更強(qiáng)。恩替卡韋是一種鳥嘌呤核苷類似物,可用于抑制HBV的活躍復(fù)制,降低HBV DNA水平,降低患者體內(nèi)HBV水平。本研究所得結(jié)果與應(yīng)用恩替卡韋治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者的臨床療效結(jié)果一致[26]?？鄥⑺鼐哂辛己玫目共《炯懊庖哒{(diào)節(jié)作用,其通過(guò)抑制肝組織炎癥反應(yīng)及細(xì)胞壞死,提高患者免疫功能,增強(qiáng)對(duì)HBV的清除作用,從而進(jìn)一步降低了血清HBV DNA和HbeAg水平,改善肝功能[27]。

綜上所述,恩替卡韋聯(lián)合苦參素治療能夠有效抑制CHB患者肝纖維化進(jìn)程,改善患者免疫功能紊亂,增加病毒清除能力。但本研究觀察期較短,納入患者例數(shù)較多,組間均衡是需要認(rèn)真評(píng)估的。由于兩藥聯(lián)合,增加了口服藥物數(shù)量,患者的依從性也是需要認(rèn)真監(jiān)督的。至于兩藥長(zhǎng)期聯(lián)合治療的可行性,還需要進(jìn)一步觀察。