應(yīng)用皮質(zhì)激素治療肝衰竭存在什么爭(zhēng)議?

陳從新,王莉蘋(píng)

2003年我們發(fā)表了應(yīng)用皮質(zhì)激素阻斷肝衰竭發(fā)展的研究論文[1],2005年被《肝衰竭診療指南》引用[2]。17年過(guò)去了,針對(duì)該問(wèn)題的研究一直沒(méi)有進(jìn)展。2018年版《肝衰竭診治指南》說(shuō),對(duì)非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝炎和急性酒精中毒(重癥酒精性肝炎),可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療(甲強(qiáng)龍,1.0 ～1.5 mg?kg-1?d-1)(Ⅲ),治療中需密切監(jiān)測(cè),及時(shí)評(píng)估療效和并發(fā)癥。這可能是沒(méi)有異議的。但指南接著說(shuō),對(duì)其他原因所致的肝衰竭前期或早期,若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者,可酌情短期應(yīng)用(Ⅲ)[3]。在國(guó)內(nèi)的學(xué)術(shù)會(huì)議上,當(dāng)講者被問(wèn)及此問(wèn)題時(shí),也大多持這種觀點(diǎn),他們認(rèn)為皮質(zhì)激素的應(yīng)用會(huì)短期發(fā)揮非特異性的減輕肝內(nèi)炎癥、降低黃疸的作用,但繼續(xù)應(yīng)用,不但無(wú)效,還會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

我們?nèi)匀槐譄o(wú)論什么原因的肝衰竭,尤其是病毒性或不明原因的肝衰竭,在前期或早期伴有明顯的消化道癥狀(向肝衰竭發(fā)展)時(shí),在沒(méi)有更好的處理方法之前,應(yīng)該立即、堅(jiān)決地靜脈應(yīng)用皮質(zhì)激素阻斷病情發(fā)展。我們的經(jīng)驗(yàn)是給予氫化可的松琥珀酸鈉100～150 mg.d-1,大多數(shù)病人消化道癥狀迅速改善,黃疸逐漸消退。然后,按照黃疸消退在前,激素減量在后的原則(表1),逐漸減量至停用,可能需要數(shù)周時(shí)間。我們堅(jiān)決反對(duì)所謂的小劑量或短期應(yīng)用皮質(zhì)激素的方法,那樣只會(huì)導(dǎo)致黃疸大幅反彈,病情加重。如果你是反對(duì)派或者沒(méi)有應(yīng)用激素的經(jīng)驗(yàn),你壓根就不要應(yīng)用激素,用你自己熟悉的方法治療。我們精心繪制了兩張圖(圖1、圖2)來(lái)說(shuō)明我們對(duì)應(yīng)用皮質(zhì)激素治療肝衰竭的方法和態(tài)度,供臨床醫(yī)生參考。

表1 應(yīng)用皮質(zhì)激素阻斷肝衰竭進(jìn)展減量原則

本期發(fā)表了范文瀚和紀(jì)宇欣等撰寫(xiě)的糖皮質(zhì)激素治療肝衰竭的機(jī)制和臨床療效研究進(jìn)展[4,5]。由于慢性肝衰竭是不需要應(yīng)用皮質(zhì)激素治療的,因此需要對(duì)肝衰竭分型的定義進(jìn)行一番審核。我們一貫堅(jiān)持在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的肝衰竭才是慢性肝衰竭,而有人解讀指南所說(shuō)的：在慢性肝病基礎(chǔ)上,短期內(nèi)出現(xiàn)急性肝功能失代償和肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)的慢加急性肝衰竭也可以發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上,那為什么不在慢性肝病的后面用括號(hào)注明包括慢性肝炎和肝硬化而容易在臨床引起歧義呢?臨床又如何與真正的慢性肝衰竭鑒別呢?再看指南給出的慢性肝衰竭的定義,在肝硬化基礎(chǔ)上,緩慢出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以反復(fù)腹水和/或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。按照這個(gè)定義,慢性肝衰竭的診斷是否還需要滿足肝衰竭診斷的基本條件,即血清總膽紅素達(dá)到171 μmol/L和INR＞1.5了呢?如果需要,如何與你們所謂的慢加急性肝衰竭鑒別呢?如果不需要,那又如何與失代償期肝硬化鑒別呢?

圖1 應(yīng)用皮質(zhì)激素的指征、時(shí)機(jī)和療效模擬圖

圖2 我們反對(duì)短程應(yīng)用皮質(zhì)激素治療肝衰竭

我們鼓勵(lì)臨床醫(yī)生復(fù)習(xí)自己科過(guò)去5～10年診治過(guò)的肝衰竭病例,總結(jié)回答以下問(wèn)題：1,病死率是多少?2,患者入院時(shí)的臨床分期如何?特別注意有多少病例是在入院后病情發(fā)展至肝衰竭的?如果有一些病例是在你的診治過(guò)程中發(fā)展至肝衰竭的,說(shuō)明你在阻斷肝衰竭發(fā)展方面還缺乏手段。我們附幾篇有關(guān)皮質(zhì)激素治療肝衰竭的文獻(xiàn)供大家參考[6-8]。