黃衍壽治療胸痹心痛辨證用藥規(guī)律探討

吳彤， 金政， 吳輝， 吳偉 （黃衍壽）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

胸痹心痛，又稱心痛。是由于正氣虧虛，飲食或情志異常、寒邪侵襲等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈為病機(jī)特點(diǎn)，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。胸痹心痛輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或?yàn)榘l(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸、氣短、呼吸不暢，甚至喘促、驚恐不安、面色蒼白、冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)，亦可無(wú)明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病。黃衍壽教授為廣東省名中醫(yī)、博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床近50 年，對(duì)心系疾病的防治研究有較獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究收集和整理近年來(lái)黃衍壽教授治療胸痹心痛的有效處方，基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)統(tǒng)計(jì)并分析其處方中藥物的使用情況及各藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，以期挖掘黃衍壽教授治療胸痹心痛的辨證用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1. 1病案處方來(lái)源與篩選收集黃衍壽教授自2018年1月至2019年2月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診治療胸痹心痛的有效病例，按照病案處方納入標(biāo)準(zhǔn)篩選處方。

1.2病案處方納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入的處方為首診處方且方藥齊全。納入病案的患者符合胸痹心痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①膻中或胸膺部憋悶疼痛，甚則放射至左肩背、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥；②一般胸悶胸痛數(shù)分鐘至十幾分鐘可緩解。嚴(yán)重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心悸，或脈律失常、心衰、厥脫等危候，多屬真心痛，可發(fā)生猝死；③多見于中老年人，常因操勞過(guò)度、抑郁惱怒、飲食不節(jié)、吸煙酗酒、氣候突變、感受寒冷而誘發(fā)；④已行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、心肌標(biāo)志物、血清酶學(xué)、心臟發(fā)射型CT（ECT）、冠脈CT 或冠狀動(dòng)脈造影術(shù)等輔助檢查以助于明確診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷為非胸痹心痛的患者；②參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，屬于治療無(wú)效或加重的病例；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或精神障礙性疾病的患者。

1.3數(shù)據(jù)預(yù)處理根據(jù)黃衍壽教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將胸痹心痛分為熱毒血瘀、氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰瘀內(nèi)阻4種證型；參考《中華人民共和國(guó)藥典》[3]對(duì)處方的中藥名進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，并逐一錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”軟件，建立關(guān)于胸痹心痛的方劑數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4數(shù)據(jù)分析采用由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所與中國(guó)科學(xué)院自動(dòng)化研究所聯(lián)合開發(fā)的“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）”軟件對(duì)納入病例的證型分布、藥物使用頻次進(jìn)行分析。采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及聚類分析探討其組方用藥規(guī)律：設(shè)置支持度個(gè)數(shù)≥75，置信度≥0.75，提取藥對(duì)及核心組合，并計(jì)算藥物之間的關(guān)聯(lián)系數(shù)；設(shè)置支持度為7，懲罰度為3，基于改進(jìn)的互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析法，進(jìn)而采用無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類方法挖掘新處方[4-5]。

2 結(jié)果

2.1證型分布分析共納入黃衍壽教授門診治療胸痹心痛的有效病例212例，涉及處方212首，使用的中藥共計(jì)130味。納入的212例胸痹心痛患者中，氣虛血瘀型患者66例（31.1%），痰瘀內(nèi)阻型患者53 例（25.0%），氣滯血瘀型患者48 例（22.7%），熱毒血瘀型患者45例（21.2%），結(jié)果提示氣虛血瘀型占比最高。

2.2用藥頻次分析212 首處方中，共使用中藥130 味。用藥頻次≥30 的有22 味藥，頻次最高的前4 位藥物為川芎（186）、丹參（166）、茯苓（151）、陳皮（145）。結(jié)果見表1。

表1 高頻藥物使用情況（頻次≥30）Table 1 Distribution of the herbs with the medication frequency being or over 30 （n/次）

2.3基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為75，置信度為0.75，按藥物組合頻次由高到低排序，得到常用藥對(duì)及組合40 個(gè)，前3 位分別是川芎—丹參、川芎—茯苓、陳皮—川芎，結(jié)果見表2；處方藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果見表3，其網(wǎng)絡(luò)展示圖見圖1。

2.4基于聚類分析的組方規(guī)律分析根據(jù)本次收集的胸痹心痛方劑數(shù)量，并結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷和不同參數(shù)提取出的數(shù)據(jù)預(yù)讀，設(shè)置相關(guān)度為7，懲罰度為3，應(yīng)用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的層次聚類分析，演化出3 ～4味藥物的核心組合（表4），得到4首新處方（表5）。證與方藥的對(duì)應(yīng)關(guān)聯(lián)分析結(jié)果見表6。

3 討論

胸痹心痛是以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證，其病機(jī)之闡述首見于漢代·張仲景《金匱要略》的“陽(yáng)微陰弦”，即胸痹心痛乃本虛標(biāo)實(shí)之候，以氣虛為主的本虛，以痰濁、血瘀、氣滯、寒凝為標(biāo)實(shí)?！吨T病源候論》認(rèn)為寒邪、熱邪、驚恐、氣郁等因素均可使血行失度、血脈不通、血不歸經(jīng)，從而導(dǎo)致血瘀，可見血瘀為胸痹心痛最主要的病理產(chǎn)物?！端貑枴け哉摗分靶牟≌?，脈不通”及《素問·脈要精微論篇》之“夫脈者，血之府也，……澀則心痛”，表明血瘀是胸痹心痛病因病機(jī)的重要因素。黃衍壽教授總結(jié)前賢精髓，結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“活血化瘀”之法應(yīng)貫穿治療胸痹心痛的始終。

表2 藥物組合使用情況（支持度個(gè)數(shù)≥75）Table 2 Distribution of herbal combination with the support degree being or over 75 （n/次）

表3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則情況（置信度≥0.75）Table 3 Distribution of herbal association rules with the confidence degree being or over 0.75

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)化展示（支持度設(shè)為75，置信度設(shè)為0.75）Figure 1 Herbal association rules with the support degree being 75 and confidence degree being 0.75 showed by network

表4 聚類分析后得到的藥物核心組合Table 4 Core herbal combination obtained by cluster analysis

表5 聚類分析后得到的候選新處方Table 5 New candidate recipes obtained by cluster analysis

表6 證與方藥的對(duì)應(yīng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 6 Association rule analysis for the syndrome types and herbs

本研究的證候統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，212例胸痹心痛患者中，4個(gè)證候的分布比例分別為熱毒血瘀（21.2%）、氣滯血瘀（22.7%）、、痰瘀內(nèi)阻（25.0%）氣虛血瘀（31.1%）?？梢? 個(gè)證型都夾雜血瘀，提示黃衍壽教授極重視“瘀”的存在，認(rèn)為血瘀是胸痹心痛的主要病機(jī)，瘀血是最重要的病理產(chǎn)物。嶺南地卑土薄、氣候潮濕，嶺南人后天之本脾胃偏弱，氣虛夾濕者為多，故氣虛血瘀、痰瘀內(nèi)阻為最常見證型。高頻藥物使用頻次居前22 位的藥物主要可分為以下6 類：①活血化瘀藥：川芎、丹參、紅花、當(dāng)歸、赤芍、牛膝、毛冬青、降香；②健脾益氣藥：茯苓、黨參、黃芪、白術(shù)；③清熱藥：黃芩；④化痰藥：陳皮、法半夏、竹茹；⑤其他：酸棗仁、延胡索、枳殼、柴胡、郁金、砂仁?；钛鏊幬锏臄?shù)量及總頻次最多，體現(xiàn)了黃衍壽教授治療胸痹心痛以活血化瘀為要，同時(shí)輔以益氣、化痰、清熱和其他辨證加減藥物。關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)化展示圖顯示其治法以活血化瘀（川芎、丹參）為中心，佐以益氣（黨參、黃芪、茯苓）、化痰（陳皮）及清熱（黃芩）之法。黃衍壽教授認(rèn)為“心主神明，五臟相關(guān)”，“心神寧則五臟六腑皆安”，故在治療胸痹心痛時(shí)多加酸棗仁，體現(xiàn)“雙心治療”之原則，即形神同治；而胸痹心痛主要癥狀為心前區(qū)或胸骨后疼痛，故臨證時(shí)加延胡索以起到活血止痛治標(biāo)之用。

藥物組合及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，高頻藥物組合多為活血化瘀藥物與益氣、清熱、化痰之品的組合，佐證了黃衍壽教授治療胸痹心痛時(shí)，選擇藥物多為活血、益氣、清熱、化痰之品，治法以活血化瘀為主，佐以益氣、清熱、化痰。川芎是藥物組合及藥物關(guān)聯(lián)的核心中藥，而川芎作為活血化瘀藥物的代表，正合黃衍壽教授“活血化瘀”貫穿胸痹心痛治療始終的理念。川芎，性溫，味辛，為血中之氣藥，具有通十二經(jīng)脈以調(diào)和氣血之功效，故其能活血化瘀，用于血瘀諸證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，川芎含有以川芎嗪和阿魏酸為主要有效成分的化學(xué)物質(zhì)，使川芎具有擴(kuò)冠、降壓等藥理作用[6-7]；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[8-9]表明，川芎提取物具有抗血小板聚集、改善微循環(huán)作用；另外，川芎提取物具有明顯的抗心肌缺血作用，且對(duì)缺血所致?lián)p傷的心肌細(xì)胞具有修復(fù)作用[10]。川芎的有效成分有擴(kuò)張血管、降血壓、改善微循環(huán)、抗心肌缺血、抑制血小板聚集等藥理作用，與中藥“活血行氣，祛風(fēng)止痛”之功效密切相關(guān)，為中藥治療胸痹心痛提供了藥理學(xué)基礎(chǔ)。

本研究挖掘所得候選處方與核心組合對(duì)臨床用藥具有啟發(fā)意義。如候選新處方1（降香，紅花，酸棗仁，赤芍，延胡索）藥物組成合理，配伍得當(dāng)。其中紅花、赤芍、降香3藥相合，共奏活血化瘀之功，以治本；延胡索止痛，以治標(biāo)；四藥相配，標(biāo)本兼顧；同時(shí)，酸棗仁可安神以寧心，心神寧則五臟安，“形神”兼?zhèn)洹Ｅ湮楹蜻x新處方2（法半夏，黨參，瓜蔞，竹茹，砂仁）具有益氣、清熱、化痰功效，正合黃衍壽教授治療胸痹心痛主張的“活血化瘀為要，佐以健脾益氣、清熱化痰”的學(xué)術(shù)思想?？梢姡趶?fù)雜系統(tǒng)熵聚類方法能挖掘出臨證經(jīng)驗(yàn)中蘊(yùn)含的但傳統(tǒng)文獻(xiàn)研究不易發(fā)現(xiàn)的用藥規(guī)律，有助于更加全面地解析黃衍壽教授治療胸痹心痛的用藥經(jīng)驗(yàn)。

本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法還原黃衍壽教授臨證治療胸痹心痛“活血化瘀為要，佐以健脾益氣、清熱化痰”的學(xué)術(shù)思想，為黃衍壽教授診療胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)的挖掘及傳承提供了參考依據(jù)。但數(shù)據(jù)挖掘研究需要結(jié)合臨床實(shí)踐，且由于多因素的制約及病例處方數(shù)目有限，故本研究挖掘出的治療胸痹心痛的新處方還需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。