血清Lp-PLA2水平在急性缺血性腦卒中患者中的臨床應(yīng)用

陸怡德，吳佳寧，彭奕冰

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200025）

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是近年來被廣泛關(guān)注和研究的一種新興的炎癥標(biāo)志物[1]。2000年，PACKARD等[2]首次提出Lp-PLA2與心血管疾病密切相關(guān)，是冠心病獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子。隨后的研究結(jié)果顯示，Lp-PLA2作為血管炎癥因子在動(dòng)脈粥樣硬化過程中發(fā)揮重要作用[3]，其對于降低高危心腦血管疾病的發(fā)病率、疾病監(jiān)測及預(yù)后都有重要意義。本研究擬探討血清Lp-PLA2活性在急性缺血性腦卒中（acute cerebral infarction，ACI）中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年12月—2017年2月上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為ACI并納入ACI臨床途徑的患者186例，其中男125例、女61例，年齡（68.4±12.3）歲，診斷符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和腦動(dòng)脈粥樣硬化篩查與診斷規(guī)范[5]，并于急性起病72 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入院進(jìn)一步檢查后最終診斷不符合ACI者；（2）出血性腦卒中、梗死后腦出血患者；（3）嚴(yán)重急、慢性肝、腎疾病患者；（4）腫瘤、結(jié)締組織疾病、自身免疫性疾病、各種血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；（5）3個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)或外傷史者。

1.2 ACI患者分組

186例ACI患者中有160例評估了腦動(dòng)脈血管缺損程度。（1）以頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果為依據(jù)區(qū)分斑塊類型：將160例ACI患者分為無斑塊組（37例）、穩(wěn)定斑塊組（28例）和易損斑塊組（95例）；（2）以頭顱增強(qiáng)磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查結(jié)果為依據(jù)區(qū)分腦血管狹窄程度：將160例ACI患者分為無狹窄組（37例）、狹窄組（92例）和閉塞組（31例）；（3）結(jié)合頭顱與主動(dòng)脈弓上水平MRA或CTA檢查結(jié)果區(qū)分病變部位：將160例ACI患者分為無腦動(dòng)脈粥樣硬化（cerebral atherosclerosis，CAS）性狹窄組（37例）、顱外CAS性狹窄組（15例）、顱內(nèi)CAS性狹窄組（24例）和并發(fā)顱內(nèi)外CAS性狹窄組（84例）。

按照患者病情程度，以Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評分量表（Essen stroke risk score，ESRS）為依據(jù)對186例ACI患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估，分為不易復(fù)發(fā)組（28例，ESRS 評分為0～3分）和易復(fù)發(fā)組（158例，ESRS 評分為4～9分）。

1.3 方法

記錄ACI患者年齡、性別、身高、體重、既往病史、藥物使用情況、病程信息及頸動(dòng)脈超聲、MRA、CTA等相關(guān)檢查結(jié)果。

采用促凝管采集ACI患者入院當(dāng)天或次日清晨、正常對照者體檢當(dāng)日清晨的空腹肘靜脈血4 mL，充分混勻后離心分離血清，在3 h內(nèi)完成所有檢測。Lp-PLA2活性采用速率法檢測，試劑和質(zhì)控品均購自重慶中元生物技術(shù)有限公司，總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）試劑購自美國Beckman Coulter公司，檢測儀器為AU5811全自動(dòng)生化分析儀（美國Beckman Coulter公司）。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）采用循環(huán)酶法檢測，試劑購自杭州麗珠醫(yī)療器械公司，檢測儀器為AU5821全自動(dòng)生化分析儀（美國Beckman Coulter公司）。高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）采用cobas c311全自動(dòng)免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（增強(qiáng)免疫比濁法）檢測。所有項(xiàng)目均嚴(yán)格遵循本實(shí)驗(yàn)室制定的質(zhì)量控制程序，均在質(zhì)控在控后進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料的正態(tài)性檢驗(yàn)采用K-S檢驗(yàn)，方差齊性采用Levene檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，2個(gè)組之間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。各項(xiàng)目間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估各項(xiàng)目對ACI患者CAS的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同頸動(dòng)脈斑塊類型各組血清Lp-PLA2活性及hs-CRP和Hcy的比較

易損斑塊組Lp-PLA2活性明顯高于無斑塊組和穩(wěn)定斑塊組（P＜0.05），無斑塊組與穩(wěn)定斑塊組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而3個(gè)組之間血清hs-CRP和Hcy水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同頸動(dòng)脈斑塊類型各組血清Lp-PLA2活性及血清hs-CRP、Hcy水平的比較

2.2 不同腦血管狹窄程度各組血清Lp-PLA2活性及血清hs-CRP、Hcy水平的比較

狹窄組及閉塞組血清Lp-PLA2活性高于無狹窄組（P＜0.05），而狹窄組與閉塞組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。閉塞組血清hs-CRP水平高于無狹窄組（P＜0.05）。3個(gè)組之間血清Hcy水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同腦血管狹窄程度各組血清Lp-PLA2活性及血清hs-CRP、Hcy水平的比較

2.3 不同CAS病變部位各組血清Lp-PLA2活性及血清hs-CRP、Hcy水平的比較

并發(fā)顱內(nèi)外CAS性狹窄組血清hs-CRP水平及Lp-PLA2活性高于無CAS性狹窄組（P＜0.05），其他各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組間血清Hcy水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 不易復(fù)發(fā)組與易復(fù)發(fā)組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

易復(fù)發(fā)組年齡、高血壓比例、心臟病比例、糖尿病比例及血清hs-CRP水平明顯高于不易復(fù)發(fā)組（P＜0.05），而男性所占比例及血清TC、TG、Lp-PLA2水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 血清Lp-PLA2活性及TC、LDL-C、hs-CRP水平診斷ACI患者CAS的價(jià)值

結(jié)合頭顱MRA、主動(dòng)脈弓上水平MRA及頸動(dòng)脈超聲結(jié)果，對160例患者是否伴發(fā)CAS進(jìn)行診斷。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，Lp-PLA2、TC、LDL-C、hs-CRP均與CAS呈正相關(guān)（r值分別為0.378、0.229、0.229、0.163，P＜0.05）。

ROC曲線分析結(jié)果顯示，Lp-PLA2、TC、LDL-C及hs-CRP診斷ACI患者CAS的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.801、0.683、0.683和0.584。Lp-PLA2診斷ACI患者CAS的最佳臨界值為489.5 U/L，敏感性為69.9%，特異性為80.0%。見表5、圖1。

表3 不同CAS病變部位各組血清Lp-PLA2活性及血清hs-CRP、Hcy水平的比較

表4 不易復(fù)發(fā)組與易復(fù)發(fā)組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

表5 血清Lp-PLA2活性及TC、LDL-C、hs-CRP水平診斷ACI患者CAS的價(jià)值

圖1 Lp-PLA2、TC、LDL-C和hs-CRP診斷ACI患者CAS的ROC曲線

3 討論

CAS進(jìn)展過程中可能會(huì)依次出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、血栓形成、動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞的情況，伴隨一定的內(nèi)外因素作用后表現(xiàn)為急性缺血性腦血管事件。有研究結(jié)果顯示，Lp-PLA2作為炎癥介質(zhì)參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展[6]。《中國腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015》建議，對于腦血管高危人群考慮檢測炎性因子（hs-CRP、Lp-PLA2等），以評估腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

頸動(dòng)脈超聲可清晰顯示血管內(nèi)有無斑塊形成、確定斑塊形成的部位，是檢測早期頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的有效手段。本研究采用頸動(dòng)脈超聲對ACI患者頸動(dòng)脈斑塊類型進(jìn)行區(qū)分，結(jié)果顯示血清Lp-PLA2活性升高對于頸動(dòng)脈易損斑塊具有顯著的指示意義，與侏雁洲等[8]、KYEMOON等[9]的研究結(jié)果相符。Lp-PLA2水平越高，出現(xiàn)斑塊的可能性越大，斑塊的性質(zhì)越易從穩(wěn)定型向不穩(wěn)定型發(fā)展。Lp-PLA2作為易損斑塊的炎癥標(biāo)志物，能夠介導(dǎo)局部炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)斑塊不穩(wěn)定的發(fā)生，使斑塊更容易發(fā)生破裂、脫落，引起心腦血管的急性事件發(fā)生。胡蓉等[10]的研究結(jié)果顯示，Lp-PLA2對于輔助識(shí)別易損斑塊具有較高的特異性。MA等[11]的研究結(jié)果顯示，Lp-PLA2可反映斑塊的穩(wěn)定性，進(jìn)而反映冠心病的嚴(yán)重程度。

歐洲國家人群的CAS好發(fā)于頸部血管，而亞洲人群的CAS則好發(fā)于顱內(nèi)動(dòng)脈[12]。在我國，顱內(nèi)和顱外CAS都是腦卒中發(fā)生的重要原因[1]。本研究結(jié)合主動(dòng)脈弓上水平及頭顱MRA結(jié)果對ACI患者的CAS發(fā)生部位進(jìn)行分析，結(jié)果顯示并發(fā)顱內(nèi)外CAS性狹窄的ACI患者血清Lp-PLA2活性顯著升高，而顱內(nèi)CAS性狹窄患者與顱外CAS性狹窄患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。目前，關(guān)于血清Lp-PLA2活性在動(dòng)脈粥樣硬化中作用的研究結(jié)論并不統(tǒng)一。GUNTHER等[13]的研究結(jié)果顯示，Lp-PLA2對腦動(dòng)脈范圍外的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊具有指示作用。ROBERT等[14]的研究結(jié)果顯示，Lp-PLA2對腹主動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊無明確的指示意義。本研究結(jié)果顯示，在ACI患者中，狹窄組血清Lp-PLA2活性明顯高于無狹窄組（P＜0.05），閉塞組血清Lp-PLA2活性稍高于狹窄組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明血清Lp-PLA2活性可能與動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度有關(guān)。Lp-PLA2可能通過與炎性細(xì)胞的正反饋?zhàn)饔么龠M(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈的狹窄、閉塞以及缺血性事件的發(fā)生[15]。

目前，國內(nèi)外指南均建議采用以傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)的模型預(yù)測動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的短期和長期風(fēng)險(xiǎn)。但傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素仍存在不足，如同樣危險(xiǎn)因素的個(gè)體發(fā)生心血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)存在差異，接受足量他汀類藥物治療的患者仍有殘留風(fēng)險(xiǎn)等。生物標(biāo)志物被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者風(fēng)險(xiǎn)評估的重要補(bǔ)充手段[16]。本研究結(jié)果顯示，Lp-PLA2與CAS呈正相關(guān)（r=0.378，P＜0.05）。ROC曲線分析顯示，血清Lp-PLA2活性對ACI患者CAS具有較高的診斷價(jià)值（AUC為0.801，最佳臨界值為489.5 U/L，敏感性為69.9%，特異性為80.0%）。但Lp-PLA2與患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無明顯關(guān)聯(lián)，需與hs-CRP或Hcy聯(lián)合檢測才有助于遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)測[17-18]。

綜上所述，血清Lp-PLA2活性可輔助判斷頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)，且與CAS嚴(yán)重程度密切相關(guān)，或可作為反映ACI患者CAS病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。但由于目前尚缺乏公認(rèn)的參考物質(zhì)和參考方法，Lp-PLA2活性檢測尚未標(biāo)準(zhǔn)化，加上本研究的樣本量較小，所以本研究結(jié)論還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。后續(xù)將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多地區(qū)、多中心的深入研究，以更加全面、客觀地反映Lp-PLA2在心腦血管疾病中的價(jià)值。