改良的Ho-Vert法切片對21例經(jīng)典型毛發(fā)扁平苔蘚臨床病理診斷價值的觀察

李中明 許文嶸 李煜乾 朱麒麟 朱晶 黃淵柏 孫杰 杜旭峰 范衛(wèi)新南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院皮膚科，江蘇無錫 403；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科 009

毛發(fā)扁平苔蘚（Lichen planopilaris，LPP）是導(dǎo)致原發(fā)性瘢痕性脫發(fā)的常見原因［1］。經(jīng)典型LPP表現(xiàn)為斑片狀瘢痕性脫發(fā)，可單發(fā)或多發(fā)。早期皮膚鏡下可發(fā)現(xiàn)毛囊周圍紅斑、網(wǎng)狀條紋、毛囊角栓形成，晚期表現(xiàn)為毛囊開口消失及融合性白點(diǎn)征形成。組織學(xué)上，主要表現(xiàn)為毛囊漏斗部及峽部淋巴細(xì)胞呈苔蘚樣浸潤，后期可形成毛囊性瘢痕。該病如不經(jīng)過仔細(xì)的?？茩z查及必要的頭皮組織病理檢查，很容易將其誤診為斑禿、頭皮盤狀紅斑狼瘡或其他類型的脫發(fā)［2］。頭皮環(huán)鉆取材是病理檢查的主要取材方式，普通的皮膚縱切片難以全面了解毛囊的病理改變，大多數(shù)情況下需要結(jié)合頭皮橫切片來綜合分析。改良的Ho-Vert標(biāo)本縱橫組合切片處理技術(shù)，有利于多維度觀察毛囊組織病理變化。我們收集21例經(jīng)典型LPP患者的臨床資料，對比改良的Ho-Vert切片法與單一縱、橫切片的組織病理學(xué)診斷效率，以期提高對該病的認(rèn)識及臨床、病理診斷水平。

對象與方法

一、對象

2015年1月1日至2019年1月1日間于南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院就診的經(jīng)典型LPP患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床、組織病理及皮膚鏡檢查資料完整，臨床及組織病理表現(xiàn)符合經(jīng)典型LPP改變［3-4］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床、組織病理改變及皮膚鏡征象，表現(xiàn)符合LPP的其他亞型、斑禿、頭皮盤狀紅斑狼瘡、脫發(fā)性毛囊炎等表現(xiàn)為斑片狀脫發(fā)的患者。根據(jù)患者就診時的血常規(guī)、凝血功能、肝炎病毒、梅毒血清學(xué)指標(biāo)以及艾滋病病毒抗體、抗核抗體、甲狀腺自身抗體等檢查結(jié)果，排除自身免疫性疾病及傳染性疾病。

共納入經(jīng)典型LPP 21例，男15例，女6例；年齡20～68（50.0±13.6）歲；病程6～24個月，平均18個月。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：KS2019032），所有患者均簽署知情同意書。

二、皮膚鏡檢查

采用皮膚鏡（DELTA 20Plus，德國HEINE公司）觀察脫發(fā)區(qū)頭皮、毛干、毛囊開口、距脫發(fā)區(qū)周圍2 cm內(nèi)毛囊口及毛囊間頭皮，記錄毛囊口情況、發(fā)干形態(tài)、局部血管形態(tài)、毛周皮膚改變等皮膚鏡下特征。

三、組織病理檢查

采用標(biāo)準(zhǔn)4 mm環(huán)鉆頭皮取材，2%利多卡因局部浸潤麻醉后，在皮膚鏡的引導(dǎo)下于脫發(fā)區(qū)邊緣取材［5］。取雙份標(biāo)本，采用改良的Ho-Vert標(biāo)本切片技術(shù)［6］處理，處理流程見圖1。切片染色后觀察組織病理改變情況。讀片程序：觀察所有患者單一的橫切片、縱切片及同時觀察縱、橫切片，分別記錄觀察結(jié)果。觀察項(xiàng)目包括：表皮改變、真表皮界面改變，各期毛囊形態(tài)、毛囊皮脂腺單位各部分結(jié)構(gòu)、炎性浸潤的位置、浸潤細(xì)胞的類型及密度、毛囊索結(jié)構(gòu)、毛囊性微瘢痕及其他病理改變。

結(jié) 果

一、臨床資料

21例經(jīng)典LPP患者均表現(xiàn)為多灶性或融合性斑片狀脫發(fā)（圖2～4），其中2例分別合并面部、腋窩部位扁平苔蘚，且此2例的脫發(fā)區(qū)觀察到典型的Wikham紋改變。12例有瘙癢或疼痛癥狀，9例無自覺癥狀。發(fā)病部位：頭頂16例，枕部2例，前額2例，顳部1例。16例脫發(fā)區(qū)伴紫紅色斑片表現(xiàn)，18例伴萎縮/凹陷，4例伴鱗屑/結(jié)痂，10例伴毛囊角化性丘疹。

二、皮膚鏡特征

圖1 改良Ho-Vert標(biāo)本切片處理流程 標(biāo)本一：常規(guī)固定，縱向?qū)Π刖?，半份?biāo)本經(jīng)包埋、切片、HE染色，必要時進(jìn)行特殊染色或免疫組化染色；必要時另一半行免疫熒光檢查。標(biāo)本二：常規(guī)固定，在距表皮下約1 mm處及下段標(biāo)本中間處將標(biāo)本切為3份，每份下截面均向下，并排包埋于同一蠟塊，然后進(jìn)行切片及染色

圖2 經(jīng)典型毛發(fā)扁平苔蘚臨床、皮膚鏡表現(xiàn)及頭皮組織病理 2A：左顳部不規(guī)則斑片狀禿發(fā)區(qū)；2B：皮膚鏡下可見棕色背景下網(wǎng)狀分布的白色條紋（Wikham紋，紅箭頭處），毛周藍(lán)灰點(diǎn)征（黑箭頭處）；2C：縱切片中可見毛囊間表皮角化過度，顆粒層楔形增厚，真表皮界面改變及淋巴細(xì)胞帶狀浸潤，毛囊漏斗部周圍淋巴細(xì)胞密集浸潤（HE×40）；2D～2F：橫切片中可見毛囊漏斗部、峽部和毛囊的下部，炎癥主要累及毛囊漏斗部及峽部，部分發(fā)生同心層狀黏液樣纖維樣變性，毛囊下段及皮下脂肪區(qū)域未見炎癥細(xì)胞浸潤（HE×40、×100、×40）

21例均有毛囊開口消失及融合性纖維性白點(diǎn)征。11例有毛周領(lǐng)圈樣脫屑（圖4B），9例角化性黃點(diǎn)征（圖3B），9例毛周紅斑（圖4B），6例見營養(yǎng)不良的毛干。此外，2例見Wikham紋的患者，皮膚鏡下改變?yōu)榈湫偷淖纤{(lán)色網(wǎng)格狀條紋/軌道征（圖2B）。還有5例可見靶形藍(lán)灰點(diǎn)征，表現(xiàn)為圍繞毛囊開口周圍呈靶形分布的藍(lán)灰色點(diǎn)（圖2B）。

三、組織病理學(xué)表現(xiàn)

見圖2～4。在橫切片中，21例患者毛囊漏斗部及峽部均可見苔蘚樣淋巴細(xì)胞浸潤及毛囊性微瘢痕，7例可顯示真表皮界面。而在縱切片中，只有9例觀察到毛囊漏斗部及峽部淋巴細(xì)胞苔蘚樣浸潤，4例觀察到毛囊性微瘢痕，所有切片均可顯示真表皮界面。橫、縱切片中組織病理學(xué)結(jié)果有差異的表現(xiàn)還有毛囊間皮膚界面皮炎改變、毛囊角栓、皮脂腺周圍淋巴細(xì)胞浸潤、皮脂腺萎縮或消失、毛球周圍炎性浸潤。見表1。

四、診斷準(zhǔn)確率

結(jié)合臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)僅通過單一橫切片診斷時只有7例可確診，單一縱切片診斷時僅9例可確診，結(jié)合縱、橫切片的組織病理表現(xiàn)21例均可確診。

圖3 經(jīng)典型毛發(fā)扁平苔蘚臨床、皮膚鏡表現(xiàn)及頭皮組織病理 3A：頭頂部多發(fā)類圓形禿發(fā)區(qū)；3B：皮膚鏡下可見角化性黃點(diǎn)征（箭頭處）；3C～3F：分別為縱切片及不同層次橫切片，可見毛囊角栓、毛囊漏斗部、峽部及皮脂腺周圍淋巴細(xì)胞為主苔蘚樣浸潤，多數(shù)皮脂腺萎縮、破壞，外泌汗腺、毛囊下部及皮下脂肪未受累及（HE×40、×40、×100、×40）

圖4 經(jīng)典型毛發(fā)扁平苔蘚臨床、皮膚鏡表現(xiàn)及頭皮組織病理 4A：頭頂部多發(fā)類圓形禿發(fā)區(qū)，表面光滑，部分毛囊周圍角化過度；4B：皮膚鏡下見部分毛囊開口消失、融合性纖維性白點(diǎn)征（藍(lán)箭頭處）、毛囊周圍紅斑（紅箭頭處）、毛囊周圍鱗屑（白箭頭處）；4C：縱切片示縱行均質(zhì)狀毛囊性瘢痕組織，外泌汗腺未受累（HE×40）；4D：橫切片示毛囊結(jié)構(gòu)大量消失，被纖維結(jié)締組織代替，可見一個殘留的毛囊（黃箭頭，HE×40）；4E：示殘留的毛囊，周圍呈同心層狀黏液纖維樣改變、苔蘚樣淋巴細(xì)胞浸潤（HE×100）；4F：彈性纖維染色示毛囊結(jié)構(gòu)破壞、瘢痕化（彈性纖維染色×100）

討 論

LPP被認(rèn)為是扁平苔蘚累及毛囊的主要表現(xiàn)形式［7］。有資料顯示，超過50%的LPP患者身體的其余部位合并發(fā)生扁平苔蘚（包括皮膚、口腔及甲扁平苔蘚），而扁平苔蘚患者中約有40%的患者合并LPP，因此將LPP與其他部位扁平苔蘚歸為同一病譜［4］，目前這種觀點(diǎn)仍有爭議［8］。本研究21例患者中僅2例患者合并頭皮外扁平苔蘚，分別發(fā)生于面部、腋窩。本文患者臨床表現(xiàn)以多灶性禿發(fā)性斑片為主，半數(shù)以上患者脫發(fā)區(qū)有疼痛或瘙癢不適，發(fā)病部位主要位于頭頂部，脫發(fā)區(qū)邊緣可見紫紅斑、毛囊周圍鱗屑，部分患者后期表現(xiàn)瘢痕性脫發(fā)，這些表現(xiàn)與國外資料基本一致［4］。

表1 21例經(jīng)典型毛發(fā)扁平苔蘚頭皮標(biāo)本經(jīng)改良Ho-Vert法切片的組織病理表現(xiàn) 例

頭皮組織病理檢查時，頭皮縱切片可完整顯示皮膚的全層，但無法得到足夠的毛發(fā)定量數(shù)據(jù)以及形態(tài)學(xué)資料，所以橫切片一度成為脫發(fā)性疾病的推薦切片方法［9］。但橫切片不能完整顯示皮膚全層的病變，尤其是難以顯示表、真皮界面處的病理變化。目前，越來越多的學(xué)者推薦縱橫聯(lián)合切片法，其中有代表性的方法有Elston法、St John法、Tyler法等［9］。這些方法均有其各自相對優(yōu)勢，但也有一些潛在的不足，如標(biāo)本及切片處理工作異常繁瑣、對實(shí)驗(yàn)室人員的制片技術(shù)有相當(dāng)高的要求，同時容易對相對較小的環(huán)鉆標(biāo)本造成損傷［9］。我們采用Du等［10］推薦的改良Ho-Vert標(biāo)本切片處理方法，即用4 mm環(huán)鉆僅取一個頭皮標(biāo)本，將標(biāo)本在皮面約1 mm處橫斷，然后將上面表皮部分垂直一分為二行縱向切片，下面部分水平橫向一分為二行橫向切片。該法僅用單個環(huán)鉆標(biāo)本便可實(shí)現(xiàn)縱橫結(jié)合的讀片方法，將對患者的傷害率降到最低。但在具體的實(shí)踐操作中極易對較小的組織造成損傷，從而影響讀片。

在頭皮相鄰部位雙份環(huán)鉆取材，分別進(jìn)行橫切和縱切，既可避免繁瑣的標(biāo)本及切片處理工作及對環(huán)鉆標(biāo)本的損傷，又可通過完整的縱、橫切片多維度觀察毛囊組織的病理變化。

本研究采用縱橫組合的“Ho-Vert”切片法處理環(huán)鉆標(biāo)本，21例患者均觀察到經(jīng)典型LPP早期的主要病理表現(xiàn)，即毛囊漏斗部及峽部的苔蘚樣淋巴細(xì)胞浸潤以及毛囊性微瘢痕或皮脂腺萎縮等中晚、期LPP的典型病理特征。傳統(tǒng)單純縱切片中經(jīng)常出現(xiàn)的“未見毛囊結(jié)構(gòu)”表述，在采用Ho-Vert法時未見。采用Ho-Vert法的經(jīng)典LPP診斷準(zhǔn)確性相比單純縱切片可有效提高。

本文21例經(jīng)典LPP中，4例的病理切片中發(fā)現(xiàn)毛囊角栓的改變。毛囊角栓形成多出現(xiàn)在角化過度的表皮中［11］，是擴(kuò)大的毛囊漏斗部充滿角質(zhì)物的表現(xiàn)，皮膚鏡下表現(xiàn)為大而深黃至黃褐色的黃點(diǎn)征，也稱角化性黃點(diǎn)征［12］。通常，毛囊角栓被視為盤狀紅斑狼瘡的特征性改變之一［13］。經(jīng)典型LPP患者頭皮中出現(xiàn)毛囊角栓或角化性黃點(diǎn)征少有報道，而臨床表現(xiàn)中的毛囊周圍鱗屑、毛囊角化性丘疹以及組織病理中的毛囊角栓，在LPP診斷中的意義也有待研究。所有患者的組織病理均未見外泌汗腺炎性浸潤，也無明顯的黏蛋白沉積，結(jié)合皮膚鏡特征及實(shí)驗(yàn)室檢查，可排除頭皮盤狀斑狼瘡的及頭皮線狀硬斑病的可能［14］。

Wikham紋為扁平苔蘚的特征性皮膚表現(xiàn)，在皮膚鏡下，Wikham紋的表現(xiàn)比肉眼觀察更為直觀明顯，表現(xiàn)為紅色背景上白且粗的網(wǎng)格狀、軌道狀條紋［7］。Wikham紋系表皮顆粒層的楔形增厚所致，我們推測，在經(jīng)典型LPP中出現(xiàn)Wikham紋，可能代表了毛囊間表皮受累。國外文獻(xiàn)稱［14］，經(jīng)典型LPP中發(fā)生毛囊間表皮受累的比例僅為8.8%，本文中也僅有2例患者的脫發(fā)區(qū)觀察到典型的Wikham紋改變。同時，這2例患者還有毛囊間皮膚受累，真表皮界面有苔蘚樣淋巴細(xì)胞浸潤，均合并有頭皮外皮膚扁平苔蘚。其余19例無頭皮外皮膚受累的患者中，并未發(fā)現(xiàn)毛囊間頭皮受累和Wikham紋。因此我們推測，經(jīng)典型LPP中Wikham紋、毛囊間表皮受累、頭皮外皮膚受累似乎具有相關(guān)性，本研究樣本量偏少，還需要更多的研究證實(shí)。

綜上，LPP臨床主要表現(xiàn)為頭皮局灶或多發(fā)性脫發(fā)斑，目前LPP的確診仍需頭皮組織病理檢查。改良的“Ho-Vert”標(biāo)本切片處理方法操作簡單、方便，又可通過完整的縱、橫切片多維度觀察毛囊組織的病理變化，可以有效獲得大量的形態(tài)學(xué)資料，提高病理診斷的準(zhǔn)確率。本研究中，采用改良的“Ho-Vert”法切片，通過縱橫結(jié)合的讀片方法，對經(jīng)典LPP的診斷準(zhǔn)確率比單一常規(guī)縱向或橫向切片都高，在毛發(fā)疾病的診療、評估、研究工作中值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

本研究存在一定的局限性，如病例樣本量較小，部分觀察結(jié)果如臨床、病理及皮膚鏡特征的準(zhǔn)確性可能存在一定的偏差，需要在將來的工作中繼續(xù)增加樣本量，以期得到更加客觀、可信的結(jié)果。此外，日常臨床活檢取材時往往很難保證精確定位，在以后的研究中需要更加嚴(yán)格的取材前皮膚鏡輔助定位，以期對經(jīng)典型毛發(fā)扁平苔蘚進(jìn)行更加高效的精準(zhǔn)診斷。

志謝感謝美國南卡羅來納醫(yī)科大學(xué)皮膚及皮膚外科主任Dirk M.Elston教授在本文病例的臨床、皮膚鏡及組織病理診斷等方面的悉心指導(dǎo)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突