Carto3在指導(dǎo)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速射頻消融術(shù)中的應(yīng)用

齊書(shū)英，李潔，劉文秀，馬彥卓，郭曉萍，汝磊生，王冬梅

導(dǎo)管消融治療是陣發(fā)性室上速（PSVT）公認(rèn)的首選方法，療效肯定，一次消融成功率可達(dá)95%以上，相對(duì)安全[1]。早年的射頻消融術(shù)應(yīng)用普通二維標(biāo)測(cè)方法，需借助X線透視完成手術(shù)操作，對(duì)患者和操作者均有放射性損傷[2-4]，且解剖位置在二維上的重疊可能增加房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）等并發(fā)癥的發(fā)生率，故二維操作對(duì)術(shù)者影像學(xué)熟悉程度有較高要求，這也是電生理醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)的原因之一。Carto3等三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)自本世紀(jì)應(yīng)用于復(fù)雜心律失常如心房顫動(dòng)（房顫）、器質(zhì)性室速等的消融治療[5-7]，三維技術(shù)的應(yīng)用節(jié)省了X線曝光量、加深了術(shù)者對(duì)心臟解剖及影像學(xué)理解、縮短了學(xué)習(xí)曲線；隨著技術(shù)成熟，三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行心律失常的零射線導(dǎo)管消融在大的心臟中心也成為常規(guī)術(shù)式。我中心自2011年起應(yīng)用Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)陣發(fā)性室上速的導(dǎo)管消融治療，是國(guó)內(nèi)較早進(jìn)行心律失常三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)陣發(fā)性室上速導(dǎo)管消融的中心之一。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)CARTO應(yīng)用于陣發(fā)性室上速導(dǎo)管消融后未再發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇1992年1月1日至2017年12月31日于聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院（原白求恩國(guó)際和平醫(yī)院）心血管內(nèi)科住院治療的資料齊全的2098例陣發(fā)性室上速患者為觀察對(duì)象，均經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)陣發(fā)性室上速的診斷并進(jìn)行了導(dǎo)管消融治療。按照手術(shù)方法分成兩組即三維組和二維組，二維組1443例，其中男性762例；三維組655例中男性313例。三維組采用Carto3指導(dǎo)下的射頻消融治療，二維組采用普通二維方法行射頻消融治療。所有患者均完善相關(guān)術(shù)前檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證，術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2 電生理檢查及射頻消融治療術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。手術(shù)由成熟的電生理術(shù)者完成。術(shù)中先建立靜脈液路，貼體表電極片。常規(guī)經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或左鎖骨下靜脈穿刺放置十極冠狀竇標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管，經(jīng)股靜脈放置四極希氏束和/或右室標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管，程序心房和心室刺激確定陣發(fā)性室上速的機(jī)制[8]。根據(jù)消融需要穿刺股靜脈或股動(dòng)脈，二維組選擇強(qiáng)生或巴德或圣猶達(dá)消融導(dǎo)管直接進(jìn)行常規(guī)標(biāo)測(cè)和消融，三維組應(yīng)用強(qiáng)生（NaviStar）消融導(dǎo)管，先重建三維三尖瓣環(huán)或二尖瓣環(huán)，標(biāo)出關(guān)鍵部位如希氏束等。顯性旁道在構(gòu)建瓣環(huán)的同時(shí)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)標(biāo)出心室最早激動(dòng)點(diǎn)即旁道所在位置，隱匿性旁道則在心室起搏下行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，標(biāo)出最早心房激動(dòng)點(diǎn)即旁道所在位置，然后在Carto3指導(dǎo)下行射頻消融治療；房室結(jié)雙徑路則直接在Carto3指導(dǎo)下行射頻消融治療。消融參數(shù)設(shè)置：溫度55～65℃，功率30～50 W。初步判定消融成功后每5 min重復(fù)檢查1次，觀察半小時(shí)仍達(dá)到消融終點(diǎn)則判定消融成功。

消融后常規(guī)評(píng)價(jià)消融效果，消融終點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)[1,8]：旁道消融成功的標(biāo)準(zhǔn)為心室和心房程序刺激無(wú)旁道前傳和逆?zhèn)?；房室結(jié)雙徑路消融成功的標(biāo)準(zhǔn)為：心房程序刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，無(wú)心房回波和慢徑傳導(dǎo)現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組PSVT患者導(dǎo)管消融的療效及安全性，著重分析永久性Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率、發(fā)生AVB病例情況總結(jié)、術(shù)者導(dǎo)管消融年限。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)（%）表示，應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基礎(chǔ)情況26年間完成PSVT導(dǎo)管消融2098例，其中男性1072例，女性1026例，年齡7～82歲，病程1月～40年。經(jīng)心內(nèi)電生理檢查確診為房室結(jié)雙徑路1195例（二維組841例，三維組354例），左側(cè)或右側(cè)旁道897例（二維組596例，三維組301例），房室結(jié)雙徑路合并左側(cè)或右側(cè)旁道6例（二維組3例，三維組3例）。三維組患者年齡43±12歲，男性313例；二維組年齡42±11歲，男性762例，兩組患者在年齡、性別及心動(dòng)過(guò)速機(jī)制等方面比較，差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05）。

2.2 兩組療效對(duì)比三維組除1例因希氏束旁道距希氏束不足5 mm未消融外，其余消融病例全部成功，隨訪中1例房室結(jié)雙徑路患者復(fù)發(fā)，再次消融成功，單次消融成功率99.7%（656/658）；二維組中9例（6例右側(cè)旁道、3例房室結(jié)雙徑路）消融不成功，5例發(fā)生永久性AVB，單次消融成功率99.0%（1431/1440）。更換三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行射頻消融治療，發(fā)現(xiàn)1例右側(cè)旁道心房插入端偏離三尖瓣環(huán)約2 cm，另1例右側(cè)旁道距離希氏束不足1 cm，房室結(jié)雙徑路病例因希氏束距冠狀竇口僅約1 cm、消融靶點(diǎn)距離希氏束約5 mm，9例在Carto3指導(dǎo)下均消融成功。

2.3 兩組永久性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率比較全部陣發(fā)性室上速病例射頻消融治療永久性Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為0.24%（5/2098），其中二維組發(fā)生永久性AVB 5例，發(fā)生率0.35%（5/1443），其中3例Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯患者植入雙腔起搏器，2例Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯患者未植入起搏器。三維組無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯病例發(fā)生，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理比較三維組顯著降低AVB發(fā)生率（P＜0.01）。

2.4 發(fā)生永久性AVB并發(fā)癥情況房室結(jié)雙徑路慢徑改良引起房室傳導(dǎo)阻滯3例，3例為兒童或年輕人，后間隔部旁道消融引起房室傳導(dǎo)阻滯2例，均為消融困難，右后間隔消融聯(lián)合主動(dòng)脈逆行途徑二尖瓣環(huán)心室側(cè)消融。5例患者均為二維時(shí)代導(dǎo)管消融的并發(fā)癥。三維時(shí)代未發(fā)生此類(lèi)并發(fā)癥。5例患者是4位術(shù)者分別完成手術(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)手術(shù)年限等見(jiàn)表1。

3 討論

表1 房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥發(fā)生情況表

本文單中心陣發(fā)性室上速導(dǎo)管消融資料結(jié)果顯示：①本文陣發(fā)性室上速病例射頻消融治療永久性Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為0.24%，間隔部消融（房室結(jié)雙徑路及間隔部旁道）增加房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是間隔部旁道雙側(cè)聯(lián)合消融更應(yīng)注意此類(lèi)并發(fā)癥，手術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)密觀察房室傳導(dǎo)情況；②兒童及青年人間隔部消融可能更易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥；③二維組陣發(fā)性室上速導(dǎo)管消融永久性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為0.35%，三維組則無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，說(shuō)明三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)陣發(fā)性室上速導(dǎo)管消融可顯著降低永久性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率；④兩組消融成功率均在99%以上，術(shù)者手術(shù)年限短可能容易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥。

房室傳導(dǎo)阻滯是陣發(fā)性室上速導(dǎo)管消融治療較少見(jiàn)的并發(fā)癥，但屬于嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生就會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可危及生命。楊桂棠等[9]分析了全軍2010年1月1日至2014年12月31日因心律失常行導(dǎo)管消融網(wǎng)上注冊(cè)登記的全軍85家醫(yī)院共36 768例患者的并發(fā)癥情況。36 768例注冊(cè)登記資料的患者中，123例（0.33%，123/36768）發(fā)生并發(fā)癥，完全性AVB 35例（0.095%，35/36768），其中25例（71.4%）為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，6例（17.1%）為室性心律失常（左心室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速），4例（11.4%）為前間隔房速。31例（88.6%）患者為一過(guò)性AVB，術(shù)中或術(shù)后2～3 d逐漸恢復(fù)房室傳導(dǎo)，其余4例（11.4%）不能恢復(fù)房室傳導(dǎo)患者植入心臟永久起搏器。謝啟應(yīng)等[10]總結(jié)了2004年1月～2009年9月射頻消融手術(shù)治療的各類(lèi)心律失?；颊?764例圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，其中術(shù)中8例、術(shù)后1例患者均出現(xiàn)不同程度的傳導(dǎo)阻滯（7例患者經(jīng)治療后恢復(fù)，1例治療1周未能恢復(fù)，后植入永久性心臟起搏器。1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)暈厥，心電圖示Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，在植入永久性心臟起搏器后癥狀消失）。左側(cè)旁道消融出現(xiàn)1例Ⅰ°AVB，右側(cè)旁道消融出現(xiàn)1例Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，其余均為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速慢徑改良引起。李新等[11]總結(jié)了1996年3月至2008年3月680例射頻消融術(shù)治療心動(dòng)過(guò)速并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果發(fā)生并發(fā)癥31例，一過(guò)性Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯10例，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯多發(fā)于房室結(jié)改良以及右前或中間隔旁路消融時(shí)，左側(cè)旁路消融也時(shí)有發(fā)生。鄒瑞秀等[12]總結(jié)了1996年10月至2004年7月間455例心律失?；颊邔?dǎo)管消融治療并發(fā)癥情況，產(chǎn)生16例并發(fā)癥，Ⅲ°度房室傳導(dǎo)阻滯共3例，其中2例為術(shù)中一過(guò)性Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），1例為永久性Ⅲ°AVB，3例均出現(xiàn)在房室結(jié)慢徑改良過(guò)程中，2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)Ⅲ°AVB立即終止放電，觀察3～5 min，Ⅲ°AVB消失，調(diào)整消融位點(diǎn)再消融均成功。永久性Ⅲ°AVB系58歲女性患者，心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)Ⅲ°AVB，立即停止放電，觀察30 min，Ⅲ°AVB消失，但術(shù)后24 h心電監(jiān)護(hù)再現(xiàn)Ⅲ°AVB，隨訪近半年余仍為Ⅲ°AVB，心室率50～55 次/min，無(wú)癥狀，未安裝永久性起搏器；分析原因考慮與慢徑改良位置過(guò)高有關(guān)。

陣發(fā)性室上速導(dǎo)管消融發(fā)生AVB的發(fā)生原因：①消融部位鄰近房室結(jié)或希氏束區(qū)域，消融時(shí)導(dǎo)管移位損傷房室結(jié)或希氏束；②解剖因素：兒童或青年可能由于房室結(jié)發(fā)育不完全、希浦系統(tǒng)表淺，術(shù)中標(biāo)測(cè)或消融導(dǎo)管機(jī)械壓迫可引起束支傳導(dǎo)阻滯或Ⅱ°以上AVB；③延遲發(fā)生AVB，可能與消融后炎癥反應(yīng)繼發(fā)纖維化及病變延展，引起微循環(huán)障礙有關(guān)；④新術(shù)者學(xué)習(xí)曲線。一旦發(fā)生，嚴(yán)密觀察逸搏QRS形態(tài)以判斷逸搏位點(diǎn)，注意心室率，1周不能恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)且心室率緩慢者，應(yīng)盡快植入心臟起搏器。

本文的局限性在于，僅回顧性總結(jié)了我中心陣發(fā)性室上速導(dǎo)管消融的永久性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況，其他心律失常未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

Carto3是目前常用的三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，導(dǎo)管可視性好，導(dǎo)管空間精確定位，術(shù)中消融前仔細(xì)標(biāo)出希氏束的位置，在消融中可動(dòng)態(tài)觀察三維圖像中消融導(dǎo)管的位移，不僅可大大減少X線曝光量，縮短學(xué)習(xí)曲線，更重要的是永久性減低房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生率。