SYNTAX Ⅱ積分聯(lián)合Lp-PLA2水平對(duì)急性心肌梗死患者行PCI后發(fā)生不良心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

呂峰峰，廉錚，王鋼，顏利求，王云飛

急性心肌梗死（AMI）是由多種因素引發(fā)的不穩(wěn)定性粥樣斑塊破裂，進(jìn)一步可導(dǎo)致血管閉塞、心肌急性缺氧缺血壞死[1,2]。目前臨床上對(duì)于AMI的治療包括藥物治療、再灌注治療和冠狀動(dòng)脈（冠脈）旁路移植術(shù)治療，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是常用的介入治療方法[3,4]。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展論證，PCI的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，因此AMI患者接受PCI后的遠(yuǎn)期預(yù)后是目前AMI臨床治療過(guò)程中關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。SYNTAX Ⅱ積分是SYNTAX研究開(kāi)發(fā)的新的冠脈病變?cè)u(píng)分系統(tǒng)，主要用來(lái)預(yù)測(cè)接受PCI的患者發(fā)生長(zhǎng)期心腦血管不良事件獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[5]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一類(lèi)炎癥細(xì)胞源性的具有不依賴(lài)鈣離子的磷脂酶類(lèi)，其在動(dòng)脈斑塊的發(fā)生、發(fā)展以及破裂脫落中具有重要的作用[6,7]。本研究旨在探討SYNTAX Ⅱ積分聯(lián)合Lp-PLA2水平對(duì)AMI患者行PCI后發(fā)生不良心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值，為接受PCI的AMI患者提供新的穩(wěn)定可靠的預(yù)后預(yù)測(cè)方法。

1 資料與方法

1.1 研究人群選取2014年10月～2017年9月于滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科就診的急性ST段抬高心肌梗死并行PCI的患者339例，其中男性203例，女性136例，年齡在30～80歲，平均年齡為（56.61±10.22）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合2013年美國(guó)心臟基金會(huì)及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）發(fā)布的ST段抬高心肌梗死治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：與心肌缺血有關(guān)的胸痛癥狀；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室心肌壞死標(biāo)志物（首選指標(biāo)為肌鈣蛋白）升高；心電圖表現(xiàn)為在2個(gè)及以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。②無(wú)慢性心肌梗死病史，入組前無(wú)服用他汀類(lèi)調(diào)脂類(lèi)藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟瓣膜疾病、心肌炎、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞相關(guān)疾?。虎诤喜?yán)重肝腎功能不全，患有急慢性感染性疾病，惡性腫瘤及自身免疫疾??；③因冠脈痙攣所致的變異型心絞痛，慢性心功能不全，射血分?jǐn)?shù)低于40%。本研究經(jīng)滄州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有受檢者均簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法AMI患者在PCI后均給予常規(guī)抗血小板、他汀類(lèi)、硝酸之類(lèi)、抗凝、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)以及β受體阻滯劑藥物、質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行聯(lián)合用藥治療，出院后復(fù)查冠脈造影，常規(guī)股動(dòng)脈穿刺或橈動(dòng)脈穿刺的方法行造影檢查，儀器選用GE INNOVA-2100型心血管專(zhuān)用成像儀。研究起始時(shí)間為AMI患者經(jīng)PCI后，至門(mén)診或電話隨訪患者出院后發(fā)生心血管事件為研究終點(diǎn)，心血管事件定義為：非致死性心肌梗死、需要住院治療的心力衰竭和心源性死亡，時(shí)間周期為1年，每隔2個(gè)月進(jìn)行隨訪一次。對(duì)患者進(jìn)行SYNTAX Ⅱ積分計(jì)算，測(cè)定血漿Lp-PLA2值，測(cè)定相關(guān)血漿生化指標(biāo)，進(jìn)行心動(dòng)圖測(cè)定。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 SYNTAX Ⅱ積分SYNTAX積分計(jì)算方法主要是通過(guò)計(jì)算機(jī)程序得出[9,10]，積分的運(yùn)算法則具體如下：共12個(gè)問(wèn)題，包括冠脈病變血管節(jié)段數(shù)、冠脈病變數(shù)等內(nèi)容（前3個(gè)問(wèn)題），最多的冠脈病變數(shù)設(shè)置為12個(gè)，每個(gè)病變從1開(kāi)始依次進(jìn)行標(biāo)記，每個(gè)病變可能累及1個(gè)或多個(gè)節(jié)段，每個(gè)病變的積分通過(guò)累及的節(jié)段計(jì)算所得。其次為病變的不良特征（后9個(gè)問(wèn)題），每個(gè)病變的積分根據(jù)不良特征結(jié)果所得。每個(gè)病變積分相加得到SYNTAX Ⅱ積分。根據(jù)臨床應(yīng)用SYNTAX Ⅱ評(píng)分的參考標(biāo)準(zhǔn)將評(píng)分分為＜21分（182例）、21～31分（104例）和＞31分（53例）。

1.3.2 Lp-PLA2測(cè)定患者于PCI后均采集動(dòng)脈血4 ml，枸櫞酸鈉抗凝，3000 r/min離心15 min，取上清于EP管中，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血漿Lp-PLA2的含量，檢測(cè)方法嚴(yán)格按照試劑盒方法執(zhí)行，檢測(cè)儀器為Bio-Rad 550型全自動(dòng)酶標(biāo)儀。根據(jù)Lp-PLA2水平的中國(guó)臨床應(yīng)用共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)：＜200 μg/L為正常值（162例），200～223 μg/L為中度升高（113例），＞223μg/L為升高（64例），將Lp-PLA2進(jìn)行分析。

1.3.3 血液標(biāo)本采集和生化指標(biāo)測(cè)定采集患者的次日清晨的空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀（Olympus400）測(cè)定三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、肌酐（Cr）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）值。

1.3.4 心動(dòng)圖指標(biāo)測(cè)定所有患者均使用GE Vivid E9彩色超聲診斷儀測(cè)量心動(dòng)圖指標(biāo)，包括左房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件處理。計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析，事后多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析。采用受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行預(yù)測(cè)診斷價(jià)值研究。采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行不良心血管事件的影響因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料比較不同SYNTAX Ⅱ積分患者的平均年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 生化指標(biāo)與心動(dòng)圖指標(biāo)比較不同SYNTAX Ⅱ積分患者Lp-PLA2、Cr、TG、TC、HDL-C、LAD和LVEDd指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；SYNTAXⅡ積分＞31分的患者其LDL-C值均顯著高于＜21分和21～31分的患者（P＜0.05），LVEF值均顯著低于＜21分和21～31分的患者（P＜0.05），＜21分和21～31分的患者的LDL-C值和LVEF值相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。

表1 臨床基線資料比較

2.3 SYNTAX Ⅱ積分與Lp-PLA2水平各組的心血管不良事件發(fā)生情況比較截止至隨訪日，心血管不良事件發(fā)生86例，隨著SYNTAX Ⅱ積分值和血漿Lp-PLA2水平增加，患者不良心血管事件發(fā)生率顯著增加（P＜0.05）（表3）。

2.4 SYNTAX Ⅱ積分與血漿Lp-PLA2值的相關(guān)性經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，SYNTAX Ⅱ積分與血漿Lp-PLA2值之間無(wú)相關(guān)性（r=0.104，P=0.152）。

2.5 不良心血管事件影響因素的Logistic回歸分析建立非條件Logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以不良心血管事件為應(yīng)變量，賦值：1=發(fā)生不良心血管事件，0=否。以SYNTAX Ⅱ積分與血漿Lp-PLA2值為應(yīng)變量（前述相關(guān)分析佐證實(shí)無(wú)顯著共線關(guān)系），再結(jié)合臨床專(zhuān)家意見(jiàn)，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的LDL-C值（1≥3.12 mmol/L；0≤3.12 mmol/L）和LVEF值（1≤50%；0≥50%）作為協(xié)變量一并納入。回歸過(guò)程采用后退法以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果：SYNTAX Ⅱ積分和Lp-PLA2水平等2個(gè)變量被保留入回歸方程（P＜0.05），提示SYNTAX Ⅱ積分和Lp-PLA2水平是AMI患者經(jīng)PCI術(shù)后1年不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表4）。

表2 不同SYNTAX Ⅱ積分患者基線資料、生化指標(biāo)與心動(dòng)圖指標(biāo)比較表

表3 SYNTAX Ⅱ積分與Lp-PLA2水平各組的心血管不良事件發(fā)生情況

2.6 聯(lián)合評(píng)分與單評(píng)分對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)ROC曲線下面積比較

表4 不良心血管事件的多因素分析

2.6.1 單評(píng)分/單指標(biāo)對(duì)AMI預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC分析診斷目標(biāo)效應(yīng)為AMI患者的預(yù)后，即不良心血管事件的發(fā)生。將SYNTAX Ⅱ積分和Lp-PLA2水平兩指標(biāo)各劃分成8個(gè)組段，建立ROC分析模型。經(jīng)分析知：SYNTAX Ⅱ積分和Lp-PLA2水平有一定的預(yù)測(cè)診斷效能，在理論閾值處（適當(dāng)取整后分別為25分和220 μg/L），其敏感度分別為0.732和0.562，特異度為0.675和0.616（表5、圖1）。

2.6.2 聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)AMI預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值分析采用臨床上常用的綜合聯(lián)合模式：閾值為兩指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的理論閾值。以此判斷樣本：均為陽(yáng)性或陰性，則判陽(yáng)，一陽(yáng)一陰則進(jìn)行復(fù)查并結(jié)合臨床醫(yī)師意見(jiàn)/重點(diǎn)參考SYNTAX Ⅱ積分結(jié)果。經(jīng)以本研究樣本實(shí)測(cè)，SYNTAX Ⅱ積分和Lp-PLA2水平兩者聯(lián)合方式的敏感度和特異度均有明顯的提高，分別為0.775和0.740，約登指數(shù)較大，為0.515。

3 討論

AMI作為心臟急危重癥，發(fā)病急，進(jìn)展快，并發(fā)癥危重，預(yù)后較差，常常威脅患者生命。AMI的治療指南中明確指出急性ST段抬高型AMI患者應(yīng)在發(fā)病12 h之內(nèi)給予PCI[11]。隨著PCI的普及，行PCI的患者AMI臨床長(zhǎng)期預(yù)后改善成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[12]。預(yù)后評(píng)估需對(duì)患者危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面分析，進(jìn)而指導(dǎo)患者選擇適合的治療政策，使用合理的預(yù)后評(píng)估方法不僅有利于臨床醫(yī)師對(duì)術(shù)后危險(xiǎn)性進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，也有利于改善患者的預(yù)后結(jié)局，降低患者不良心腦血管事件的發(fā)生率。目前用于不良心腦血管事件常用的評(píng)價(jià)方式有TIMI積分、Zwolle評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[13]，該類(lèi)評(píng)分方式能較好預(yù)測(cè)AMI患者6個(gè)月至1年后的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但評(píng)分得到的研究結(jié)果褒貶不一，對(duì)患者住院期間及出院后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)道較少。

SYNTAX積分是首個(gè)針對(duì)PCI不良心腦血管發(fā)生評(píng)估的積分系統(tǒng)，精確度高，涵蓋了病變血管數(shù)目、冠脈優(yōu)勢(shì)型、病變特征、血管病變程度等[14]，SYNTAX II積分系統(tǒng)是SYNTAX積分系統(tǒng)的改良版，將患者的危險(xiǎn)因素融入改良版本中，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的關(guān)鍵為低密度脂蛋白、Lp-PLA2相結(jié)合，形成Lp-PLA2復(fù)合物，并經(jīng)由血管壁進(jìn)入內(nèi)膜，內(nèi)膜低密度脂蛋白被氧化后，復(fù)合物水解生成促炎介質(zhì)，促進(jìn)單核細(xì)胞內(nèi)膜聚集形成巨噬細(xì)胞，進(jìn)一步分化為泡沫細(xì)胞，參與斑塊形成，然后導(dǎo)致血栓，發(fā)生冠脈事件[15]。因此目前臨床研究認(rèn)為，血漿Lp-PLA2水平的變化可以作為不良心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)[16,17]。

通過(guò)本研究結(jié)果可知，不同SYNTAX II積分患者之間Lp-PLA2、Cr、TG、TC、HDL-C、LAD和LVEDd水平?jīng)]有顯著性差異（P＜0.05）。但LDL-C和LVEF指標(biāo)存在差異，在SYNTAX Ⅱ積分＞31分的患者中LDL-C值均顯著高于＜21分和21～31分的患者（P＜0.05），LVEF值均顯著低于＜21分和21～31分的患者（P＜0.05），說(shuō)明分值越高的患者中血小板活化的指標(biāo)相對(duì)較高，而心功能顯示出降低的趨勢(shì)。

表5 聯(lián)合評(píng)分與單評(píng)分ROC曲線下面積結(jié)果比較

圖1 SYNTAX Ⅱ積分和Lp-PLA2水平對(duì)AMI預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC分析曲線注：Lp-PLA2：脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2

從不良心血管事件發(fā)生率統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，隨著SYNTAX Ⅱ積分值和血漿Lp-PLA2水平增加，患者不良心血管事件發(fā)生率顯著增加（P＜0.05），SYNTAX Ⅱ積分值增高表示冠脈病變情況復(fù)雜，血小板活性增加，心功能降低，因此AMI患者PCI術(shù)的不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。血漿Lp-PLA2在易損斑塊或破裂板塊中呈現(xiàn)大量表達(dá)，在穩(wěn)定斑塊中表達(dá)降低，說(shuō)明血漿Lp-PLA2水平可以直接反應(yīng)冠脈斑塊的不穩(wěn)定性，水平上升，說(shuō)明冠脈斑塊的不穩(wěn)定性越大，PCI后不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。這一結(jié)果也通過(guò)本研究的多因素Logistic分析結(jié)果證實(shí)，顯示SYNTAX Ⅱ積分和Lp-PLA2水平是AMI患者經(jīng)PCI后1年不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。SYNTAX Ⅱ積分通過(guò)直觀的冠脈狀態(tài)評(píng)分可以得到PCI后冠脈的基本情況以及患者存在的一些危險(xiǎn)因素。血漿Lp-PLA2作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可能與其催化低密度脂蛋白產(chǎn)生游離氧化脂肪酸促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定機(jī)制有關(guān)，游離氧化脂肪酸會(huì)引發(fā)機(jī)體促炎及促動(dòng)脈粥樣硬化作用，同時(shí)機(jī)體內(nèi)Lp-PLA2水平升高也提示著冠脈病變嚴(yán)重，促發(fā)惡性心律失常等不良后果[18]。SYNTAXⅡ積分和血漿Lp-PLA2水平作為單獨(dú)預(yù)測(cè)因子對(duì)患者PCI后的不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)有一定的預(yù)測(cè)診斷效能。在排除SYNTAX II積分和血漿Lp-PLA2水平兩者的相關(guān)/共線性的基礎(chǔ)下，本研究通過(guò)臨床實(shí)用的綜合聯(lián)合模式，得到SYNTAX Ⅱ積分和血漿Lp-PLA2水平聯(lián)合評(píng)估的敏感度、特異度、約登指數(shù)均優(yōu)于二者獨(dú)立預(yù)測(cè)。

綜上所述，血漿Lp-PLA2水平、SYNTAX Ⅱ積分的聯(lián)合運(yùn)用在AMI行PCI后患者發(fā)生遠(yuǎn)期不良心血管事件的預(yù)測(cè)能力的方面價(jià)值較高，提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量。