MTHFR C677T基因多態(tài)性對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者葉酸降低同型半胱氨酸治療的影響

楊旭光，徐炳欣，趙艷，郭樹領(lǐng)，陳鑫

5，10-亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）是葉酸正常代謝過(guò)程中的關(guān)鍵酶[1]，MTHFR基因C677T位點(diǎn)發(fā)生突變會(huì)造成酶的活性降低，進(jìn)而影響甲硫氨酸循環(huán)導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥（HHcy）的發(fā)生[2]。既往研究指出，HHcy與冠心病的發(fā)生及預(yù)后關(guān)系密切[3]，針對(duì)冠心病患者降低同型半胱氨酸（Hcy）治療可改善患者的預(yù)后[4]。在臨床上，葉酸是降低Hcy治療的主要藥物，但不同患者應(yīng)用葉酸后降低Hcy治療效果差異很大[5]。目前有關(guān)MTHFR C677T基因多態(tài)性對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者降低hcy治療的影響方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，且不同種族和地區(qū)人群相關(guān)基因的多態(tài)性分布也存在一定差異[6]。為此，本研究對(duì)河南中部地區(qū)漢族穩(wěn)定性冠心病患者的MTHFRC677T基因的多態(tài)性進(jìn)行檢測(cè)，初步探討其對(duì)降低血漿Hcy治療的影響，以期為當(dāng)?shù)胤€(wěn)定性冠心病防治及降低血漿Hc治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組連續(xù)入選2018年4月～2018年9月于許昌市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的冠心病患者362例。其中男性212例，女性61例，年齡22～74（55.2±18.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：河南中部漢族穩(wěn)定性冠心病患者，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]；患者合并HHcy，HHcy診斷標(biāo)準(zhǔn)為血漿Hcy＞15 μmol/L[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入組前1個(gè)月服用葉酸及其它維生素類藥物；患者合并惡性腫瘤等嚴(yán)重疾?。换颊吒文I功能嚴(yán)重異常。

記錄患者年齡、性別、血漿Hcy、合并疾病等臨床資料并與患者簽署知情同意書。依據(jù)MTHFR C677T基因檢測(cè)結(jié)果，將患者分為A（CC型）、B（CT型）、C（TT型）三組。本研究通過(guò)許昌市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法三組患者均在冠心病二級(jí)預(yù)防（給予氯吡格雷、阿司匹林、他汀類藥物等）基礎(chǔ)之上口服給予葉酸片（商品名：常喜，規(guī)格：每片5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32023302，生產(chǎn)商家：常州制藥廠有限公司）5 mg，1/d，用于降低血漿Hcy治療。

1.2.2 檢測(cè)方法采用熒光染色原位雜交技術(shù)測(cè)定MTHFR C677T基因多態(tài)性。用1X NH4 Cl 預(yù)處理液處理血樣，離心、制備白細(xì)胞懸液、加入MTHFR C677T 基因（rs1801133）耀金分試劑（北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司），將樣本置入TL998A 熒光檢測(cè)儀（西安天隆科技有限公司生產(chǎn)），其結(jié)果由天隆700軟件分析和自動(dòng)判讀，給出MTHFR C677T基因SNP 信息。應(yīng)用美康生物科技股份有限公司生產(chǎn)的同型半胱氨酸檢測(cè)試劑盒（產(chǎn)品編號(hào)：H422T2），采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿Hcy濃度。以上步驟嚴(yán)格按試劑盒和檢驗(yàn)儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作。

1.2.3 觀察指標(biāo)記錄三組服用葉酸前、服用葉酸后1個(gè)月、3個(gè)月的血漿Hcy檢測(cè)結(jié)果，計(jì)算三組治療3個(gè)月后降低血漿Hcy治療有效率，本研究以血漿Hcy下降到15 μmol/L以下為治療有效[9]?？疾烊M患者飲酒史、熬夜史、吸煙史對(duì)降低血漿Hcy治療的影響，其中患者住院前6個(gè)月內(nèi)平均每周飲酒次數(shù)大于2次定義為有飲酒史，平均每周有四天及以上晚上10點(diǎn)以后睡覺(jué)定義為有熬夜史，平均每天吸煙大于5支定義為有吸煙史，定義標(biāo)準(zhǔn)均為本研究需要自行制定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。判定MTHFR C677T各等位基因型分布是否符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律采用χ2檢驗(yàn)；本研究中計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后三組血漿Hcy水平比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用二元logistic回歸分析降低血漿Hcy治療的影響因素。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MTHFR C677T等位基因的Hardy-Weinberg遺傳平衡納入研究的362例患者，MTHFR C677T 基因CC、CT、TT的例數(shù)及比例分別為81例（22.4%）、169例（46.7%）和112例（30.9%），各基因類型分布符合Hardy-Weinberg遺傳平衡（P=0.530），樣本具有群體代表性。

2.2 三組基線資料比較三組基線資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

表1 三組基線資料比較

2.3 三組治療前后血漿Hcy水平比較重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，治療前三組血漿Hcy水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后1個(gè)月，A組血漿Hcy水平低于B組（P＜0.001）和C組（P＜0.001），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。MTHFR C677T基因類型（CC、CT、TT）對(duì)葉酸降低Hcy治療有影響（P=0.013）；三組血漿Hcy水平有隨治療時(shí)間變化的趨勢(shì)（P＜0.001），各組治療后血漿Hcy水平均低于治療前；MTHFR C677T基因類型（CC、CT、TT）與治療時(shí)間有交互作用（P=0.004），三組血漿Hcy水平隨時(shí)間的變化趨勢(shì)不同。

2.4 三組治療有效率比較治療3個(gè)月后，A組血漿Hcy＜15μmol/L的例數(shù)為65例，有效率為80.2%，B組和C組分別為108（63.9%）和69（61.6%）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，三組治療有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）；經(jīng)卡方分割法兩兩比較，A組治療有效率高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（與B組比較P=0.009；與C組比較P=0.006），而B組和C組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.696）。

2.5 降低血漿Hcy治療效果的影響因素分析以治療是否有效為因變量，以年齡、性別、吸煙史、熬夜史、飲酒史、MTHFR C677T基因類型（CC、CT、TT）為協(xié)變量行二元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，與TT型患者相比，CC患者應(yīng)用葉酸降低血漿Hcy治療效果是TT型患者的2.626倍，有熬夜史患者降低血漿Hcy治療有效的可能是無(wú)熬夜史患者的44.3%（表3）。

表2 三組治療前后血漿Hcy水平

表3 降低血漿Hcy治療效果影響因素的二元logistic回歸分析

3 討論

降低Hcy治療對(duì)冠心病患者的二級(jí)預(yù)防具有積極作用。研究發(fā)現(xiàn)，Hcy濃度每增加5μmol/L，冠心病患者的總死亡風(fēng)險(xiǎn)約增加18%[10]。葉酸是降低Hcy治療常用藥物，其體內(nèi)代謝產(chǎn)生一碳單位參與甲硫氨酸循環(huán)通路以降低Hcy[11]。MTHFR基因多態(tài)性影響葉酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為一碳單位的過(guò)程。編碼MTHFR 的基因存在多種突變，其中位于677位點(diǎn)的C＞T突變是常見的突變類型之一。該位點(diǎn)基因突變會(huì)導(dǎo)致酶的活性降低，進(jìn)而影響降低Hcy的治療效果[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，納入研究患者應(yīng)用葉酸降低Hcy治療，三組血漿Hcy水平隨時(shí)間的變化趨勢(shì)不同，MTHFR C677T基因類型對(duì)患者降低Hcy有影響，其中CC型患者在治療1個(gè)月時(shí)血漿hcy水平低于CT型和TT型患者。進(jìn)一步行二元logistic回歸顯示，CC患者應(yīng)用葉酸降低血漿Hcy治療效果是TT型患者的2.626倍。這表明，CC型患者應(yīng)用葉酸降低血漿Hcy治療效較好。原因可能與影響血漿Hcy升高的因素相關(guān)。Ni等[13]研究顯示血漿Hcy水平升高是葉酸攝入不足與葉酸代謝酶活性偏低等因素綜合作用的結(jié)果。CC型患者葉酸代謝酶活性正常，其血漿Hcy的值升高的主要影響因素可能是日常攝入葉酸劑量偏低，因此在每天規(guī)律服用葉酸片后，其治療效果由于CT型和TT型。這也提示臨床，在針對(duì)冠心病患者應(yīng)用葉酸降低血漿Hcy治療時(shí)，MTHFR C677T基因CC型患者更能獲益。

有研究[14]指出，吸煙、飲酒、熬夜等不良生活習(xí)慣是Hcy升高的危險(xiǎn)因素，但這些不良習(xí)慣具體如何影響穩(wěn)定性冠心病患者降低Hcy治療尚缺少文獻(xiàn)報(bào)道。本研究考察了患者住院前合并的吸煙史、飲酒史、熬夜史對(duì)降低Hcy治療的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有熬夜史患者降低血漿Hcy治療有效的可能是無(wú)熬夜史患者的44.3%，而飲酒史、吸煙史對(duì)降低血漿Hcy治療的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉蚴枪谛牟』颊叩淖≡航逃鞔_要求其戒煙戒酒，在本研究期間，所有患者均有良好的依從性。有熬夜史的患者由于其作息規(guī)律生物鐘的調(diào)整需要較長(zhǎng)時(shí)間，在考察的三個(gè)不良生活習(xí)慣中，熬夜史對(duì)冠心病患者降低Hcy治療的影響有顯著性。我們前期研究顯示，葉酸降低Hcy治療有很好的安全性[15]，因此本研究沒(méi)有考察三組降低Hcy治療期間葉酸所發(fā)生的藥物不良反應(yīng)的差異。目前有關(guān)MTHFR C677T基因多態(tài)性對(duì)冠心病患者影響的臨床研究，大多是針對(duì)白種人和高加索人群[16]。因此本研究結(jié)論對(duì)于指導(dǎo)中國(guó)穩(wěn)定性冠心病患者降低Hcy治療有一定的價(jià)值。

本研究也存在一些局限性。首先是沒(méi)有考察降低Hcy治療對(duì)患者臨床癥狀改善及主要不良心血管事件發(fā)生的影響，這在以后有待我們進(jìn)一步研究；再有就是單中心研究納入樣本量較少，研究時(shí)間較短，因此本研究的研究結(jié)論尚需多中心更大樣本量的研究予以證實(shí)。