新型冠狀病毒感染防控期心血管急危重癥患者的護(hù)理策略

蔡閔敏，張春，王瓊英，張銀雪，胡春閣，張潔瓊

作者單位：1 730046 蘭州,蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

自2019年12月至本稿完成，首先以湖北省武漢市出現(xiàn)多例新型冠狀病毒（COVID-19）感染的肺炎患者[1,2]，隨著疫情蔓延，全國31個省份病例逐漸增多，目前報(bào)道的確診病例已突破7萬。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布1號公告，將新型冠狀病毒感染肺炎（新冠肺炎）納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的防控措施[3]，同時(shí)各級政府迅速反應(yīng)依法啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，同心協(xié)力打好這場疫情阻擊戰(zhàn)。一項(xiàng)近期回顧研究指出，合并心腦血管疾病等慢性疾病的老年患者因免疫系統(tǒng)功能下降最終導(dǎo)致對新型冠狀病毒易感性增加[4]，而冬春交替之際正是心血管疾病的高發(fā)時(shí)節(jié)，若有心血管基礎(chǔ)疾病的患者，因疫情原因延誤治療，感染了新型冠狀病毒，將會對預(yù)后造成負(fù)性影響，甚至死亡。因此，在配合醫(yī)院新冠肺炎防控工作的基礎(chǔ)上，做好心血管急危重癥患者的救治工作顯得尤為重要。本文將從人員培訓(xùn)、心血管內(nèi)科不同護(hù)理單元應(yīng)對措施以及心理建設(shè)三個方面對特殊時(shí)期心血管急危重癥患者護(hù)理制定以下工作策略：

1 人員培訓(xùn)

1.1 傳染病防控培訓(xùn)應(yīng)國家衛(wèi)健委要求，針對我院新型冠狀病毒感染的肺炎防控形勢，制定相關(guān)防控知識培訓(xùn)方案，將學(xué)習(xí)資料發(fā)布至院網(wǎng)、護(hù)士助手等公共平臺以供學(xué)習(xí)，并采用不定期考核方式檢查學(xué)習(xí)效果，不斷鞏固培訓(xùn)效果。以期達(dá)到所有醫(yī)護(hù)人員熟練掌握肺炎相關(guān)診治指南、管理規(guī)范、防控措施及工作流程的目的。

1.1.1 心血管內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)我科醫(yī)師（包括規(guī)培醫(yī)師）開展了理論學(xué)習(xí)，包括新冠肺炎診療方案、醫(yī)院感染管理規(guī)范、新冠肺炎急性心肌梗死患者診治流程、新冠肺炎患者血壓管理等理論知識，每日不斷更新。同時(shí)結(jié)合視頻學(xué)習(xí)防護(hù)用具的規(guī)范穿脫及消毒規(guī)范等知識，以便隨時(shí)接診患者。

1.1.2 心血管內(nèi)科護(hù)理人員培訓(xùn)護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)包括新冠肺炎的診療方案、國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，中華護(hù)理學(xué)會關(guān)于新冠肺炎護(hù)理要點(diǎn)、靜脈輸液治療工作建議，我院新冠肺炎護(hù)理工作指引、職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案等理論知識，2月6日，中國心血管健康聯(lián)盟心血管病護(hù)理及技術(shù)平臺的護(hù)理專家就此次新冠病毒疫情，結(jié)合心血管重癥疾病特點(diǎn)，圍手術(shù)期護(hù)理防護(hù)措施進(jìn)行網(wǎng)上培訓(xùn)，使?？谱o(hù)理人員受益匪淺。熟悉每班次工作流程，環(huán)境清潔消毒流程，在線視頻學(xué)習(xí)防護(hù)用具的規(guī)范穿脫等知識。

2 心血管內(nèi)科各護(hù)理單元應(yīng)對措施

目前為避免不必要的院內(nèi)感染，我科收治患者多為心血管急危重癥患者，主要包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、重癥心力衰竭、肺栓塞等。心血管急危重癥患者多就診于急診或胸痛中心，少部分就診于門診，因此做好新入院患者的接診、轉(zhuǎn)運(yùn)工作與后續(xù)護(hù)理工作同樣重要。

根據(jù)新型冠狀病毒防控形式下急性心肌梗死診治流程和路徑中國專家建議（第一版）中提到的急性心肌梗死患者的診治策略明確指出：總體原則為首選溶栓治療，不論是疑似或確診新型冠狀病毒感染的患者或是已排除病毒感染的患者，若無溶栓禁忌癥，則應(yīng)在各級防護(hù)下行溶栓治療，溶栓治療成功后擇期接受介入治療。若溶栓失敗或有溶栓禁忌癥的患者應(yīng)在綜合評估后判斷介入治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，若獲益大于風(fēng)險(xiǎn)則在相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)要求下的心導(dǎo)管室進(jìn)行介入治療[5]。因此心血管內(nèi)科各護(hù)理單元必須在此特殊階段保證日常工作順利進(jìn)行，同時(shí)配合心血管急重癥患者救治及護(hù)理工作。

2.1 門、急診患者與CCU的轉(zhuǎn)運(yùn)銜接門、急診接診患者后初步判斷病情，檢查生命體征、心肌酶、血常規(guī)、胸片，必要時(shí)行胸部CT，如初步判斷患者非新冠肺炎，則收住CCU。

接到轉(zhuǎn)診科室電話時(shí)先初步了解患者情況,備齊常用搶救物品。轉(zhuǎn)運(yùn)人員需熟悉各級防護(hù)措施及院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)路線，做好交接登記，包括患者病情、治療、當(dāng)前生命體征等，兩科室護(hù)理人員雙簽字，做到科室間轉(zhuǎn)運(yùn)無縫銜接，轉(zhuǎn)運(yùn)記錄保存3年[6]，最大可能降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)中做好相關(guān)人員防護(hù)，CCU醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)分析進(jìn)行個人防護(hù)。

2.2 CCU應(yīng)對措施

2.2.1 CCU醫(yī)務(wù)人員防護(hù)根據(jù)患者具體情況選用二級或三級防護(hù)，在未排除患者感染新型冠狀病毒時(shí)均采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（分級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)見表1），將患者安排在CCU單間負(fù)壓病房，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)范，靜脈注射時(shí)使用安全型留置針，避免職業(yè)暴露。采集患者呼吸道分泌物或血標(biāo)本時(shí)應(yīng)做好三級防護(hù)。

2.2.2 患者防護(hù)患者住院期間配戴醫(yī)用外科口罩。

表1 分級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

2.2.3 加強(qiáng)環(huán)境消毒病區(qū)地面使用1000 mg/L的含氯消毒液噴灑消毒[7]，每日2次。若患者血液或體液等污染地面時(shí)立即用2000 mg/L的含氯消毒液擦拭后清潔。每日2次開窗通風(fēng)。

2.2.4 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化患者入院后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，重點(diǎn)監(jiān)測體溫、呼吸頻率及節(jié)律、血氧飽和度、血壓等。發(fā)熱患者按院內(nèi)管理流程上報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，積極排查有無新冠肺炎相關(guān)癥狀，遵醫(yī)囑給予對癥處理，每半小時(shí)測體溫并觀察是否伴有其他癥狀。

2.2.5 常規(guī)護(hù)理建立危重癥患者護(hù)理計(jì)劃單，預(yù)防或盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；根據(jù)病情遵醫(yī)囑按時(shí)、按量正確給藥；準(zhǔn)確記錄生命體征，觀察病情變化；記錄24 h出入量；做好生活及心理護(hù)理。

2.3 普通病區(qū)應(yīng)對措施

2.3.1 嚴(yán)格落實(shí)個人防護(hù)要求以國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新冠肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引》中的規(guī)定，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院具體情況穿戴個人防護(hù)用品。工作期間穿戴：醫(yī)用外科口罩、一次性帽子、工作服、工作鞋、手套等[8]。嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生，加強(qiáng)病室通風(fēng)，增加清潔及消毒頻次。若發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者立即啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)有效完成隔離、救治及轉(zhuǎn)診工作。下班后按醫(yī)院要求清洗、消毒、測體溫后方可離開病區(qū)。

2.3.2 加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境消毒保持病區(qū)空氣清新，每日通風(fēng)2～3次，每次不少于30 min。物體表面、地面用250～500 mg/L的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒，加強(qiáng)污物間、布草間消毒管控（含氯消毒劑使用方法見表2）。注意清潔工具分區(qū)使用[8]。治療室、值班室等區(qū)域每日定時(shí)紫外線燈消毒2次，每次不少于30 min。

表2 含氯消毒劑使用方法

2.3.3 執(zhí)行門禁管理制度病區(qū)啟用門禁系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員刷卡進(jìn)入。同時(shí)告知患者及家屬固定一名陪員以減少人員流動，降低病毒傳播的可能性。所有進(jìn)入病區(qū)人員均須戴口罩，體溫測量并登記個人信息，詢問流行病學(xué)史，無發(fā)熱者可進(jìn)入病區(qū)，有疑似感染人員應(yīng)立即采取措施，同時(shí)上報(bào)。

2.3.4 加強(qiáng)進(jìn)入病區(qū)人員甄別對新入病區(qū)的患者及家屬進(jìn)行體溫測量、癥狀觀察及流行病學(xué)史詢問，若發(fā)現(xiàn)疑似癥狀，立即采取隔離及轉(zhuǎn)診措施。外出家屬再入病區(qū)需重新測量體溫。

2.3.5 病區(qū)所有人員體溫記錄醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病區(qū)后先測量體溫，并存檔記錄。除特護(hù)患者外，其余患者每日常規(guī)測量體溫并記錄，如有需求，可隨時(shí)測量記錄。

2.3.6 患者及家屬教育加強(qiáng)入院患者及家屬的健康教育，發(fā)放公眾預(yù)防指南，做好個人防護(hù)，所有患者及家屬戴口罩，盡量避免與其他患者、家屬接觸；若有任何不適應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員排查；每位患者固定一名陪員，并發(fā)放陪員卡一張，作為進(jìn)出病區(qū)的憑證，告知患者及家屬住院期間不得隨意離開病房，每次進(jìn)入病區(qū)需測量體溫并記錄，不得以任何理由請假離院。

3 特殊治療區(qū)域應(yīng)對措施

3.1 溶栓隔離病房應(yīng)對措施

3.1.1 溶栓隔離病房人員防護(hù)接診疑似或確診患者時(shí)采用三級防護(hù)：一次性帽子、一次性手術(shù)服、一次性防護(hù)服、鞋套、N95防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、手套等[6]。

3.1.2 溶栓前工作

3.1.2.1 溶栓隔離病房準(zhǔn)備病房消毒按傳染病房環(huán)境要求進(jìn)行；做好醫(yī)療職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案演練。

3.1.2.2 溶栓前護(hù)理給患者配戴醫(yī)用外科口罩；醫(yī)護(hù)人員按三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行防護(hù)；接診患者后立即給予心電監(jiān)護(hù)，迅速建立靜脈通路及氧氣吸入；遵醫(yī)囑給與擴(kuò)血管或鎮(zhèn)靜止痛藥物；備齊溶栓常用急救物品及藥物。

3.1.3 溶栓中護(hù)理溶栓中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，配合醫(yī)師處理各類心律失常；注意防止職業(yè)暴露及二次污染，醫(yī)療垃圾規(guī)范處置。

3.1.4 溶栓后工作

3.1.4.1 溶栓后醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施做好醫(yī)護(hù)人員防護(hù)，操作結(jié)束離開病房，按流程脫去所有一次性防護(hù)用品，并按“七步洗手法”規(guī)范洗手并進(jìn)行手部消毒。所有一次性防護(hù)用具扔置醫(yī)療垃圾筒內(nèi)，醫(yī)療垃圾裝在雙層垃圾袋中密封并做“新型冠狀病毒肺炎”特殊標(biāo)識。其余非一次性器具用2000 mg/L的含氯消毒液擦拭后消毒備用[7]；

3.1.4.2 溶栓后護(hù)理觀察患者溶栓效果及出血征象；囑患者臥床休息，指導(dǎo)飲食及排便，做好心理護(hù)理；做好患者及家屬健康教育；對于疑似或已確診的患者溶栓后在隔離病房繼續(xù)治療，擇期行介入治療。

3.2 心導(dǎo)管室應(yīng)對措施

3.2.1 心導(dǎo)管室準(zhǔn)備心導(dǎo)管室準(zhǔn)備專用手術(shù)間，保證每日常規(guī)清潔與消毒，備齊術(shù)中必需用品，所有儀器使用一次性無菌保護(hù)外套包裹，每臺手術(shù)用后更換，心導(dǎo)管室每日兩次紫外線空氣消毒，物體表面、地面用1000 mg/L的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒，每次60 min[7]。確定需急診介入治療患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)路線及流程，與胸痛中心、門、急診或其他科室完成患者交接。

3.2.2 心導(dǎo)管室人員防護(hù)心導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療職業(yè)暴露處理措施，均采用三級防護(hù)，醫(yī)護(hù)人員穿脫防護(hù)用具全部在緩沖區(qū)進(jìn)行。

3.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備給患者戴醫(yī)用外科口罩；建立靜脈通路；遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，備齊搶救物品及藥品；予以心電監(jiān)護(hù)，連接AED電極；盡量減少手術(shù)參與人員。

3.2.4 術(shù)中配合所有物品放置于手術(shù)間內(nèi),手術(shù)期間禁止出入，手術(shù)間內(nèi)、外各一名護(hù)士配合手術(shù)，無特殊情況手術(shù)間外護(hù)士不得進(jìn)入手術(shù)間[5]。術(shù)中避免二次污染，將所有醫(yī)療垃圾用后立即扔至醫(yī)療垃圾筒內(nèi)。若患者體液污染地面時(shí)用2000 mg/L的含氯消毒液擦拭干凈。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征。

3.2.5 術(shù)后護(hù)理應(yīng)對

3.2.5.1 術(shù)后醫(yī)護(hù)人員防護(hù)措施做好醫(yī)護(hù)人員防護(hù)，術(shù)后按流程脫去所有一次性防護(hù)用品，并按“七步洗手法”規(guī)范洗手，進(jìn)行手部消毒。所有醫(yī)療垃圾裝在雙層垃圾袋中密封并做“新型冠狀病毒肺炎”特殊標(biāo)識。進(jìn)行無死角終末消毒：地面、物體表面用2000～5000 mg/L含氯消毒液潑灑浸泡或擦拭消毒，同時(shí)保持機(jī)房內(nèi)層流及送風(fēng)關(guān)閉[7]。

3.2.5.2 術(shù)后護(hù)理與病房或CCU聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)患者事宜，保證患者順利安全交接；轉(zhuǎn)運(yùn)后用含氯消毒液擦拭轉(zhuǎn)運(yùn)床；了解患者穿刺部位，植入支架部位及數(shù)量，嚴(yán)密觀察病情變化；留有動脈鞘管者，連接壓力監(jiān)測，做好鞘管護(hù)理；密切觀察術(shù)后是否有并發(fā)癥發(fā)生；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑，同時(shí)觀察不良反應(yīng)；對疑似或確診的患者術(shù)后送往隔離病房監(jiān)護(hù)。

4 心理建設(shè)

COVID-19肺炎傳播迅速，所及范圍廣泛，各省市地區(qū)均有病例不斷出現(xiàn)，本次突發(fā)公共衛(wèi)生事件不但考驗(yàn)了我國醫(yī)療系統(tǒng)，同時(shí)對于感染患者、疑似患者、患者家屬、居家隔離者及醫(yī)務(wù)工作者的心理狀態(tài)更是一個巨大的挑戰(zhàn)。面對大型公共突發(fā)事件，機(jī)體易產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒，從而引發(fā)壓力事件應(yīng)激或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理問題。衛(wèi)健委也及時(shí)提出了疫情緊急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)原則，由此可見心理干預(yù)也是上述人員提高生存質(zhì)量的重要一環(huán)[9]。我國也已出臺相關(guān)法律法規(guī)，如《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》、《突發(fā)事件應(yīng)對法》等[10,11]，因此在做好肺炎診治工作的同時(shí)，也不能忽視不同人群的心理健康，要及時(shí)、主動、有針對性地提出心理干預(yù)措施，預(yù)防或解決心理問題。

4.1 醫(yī)護(hù)人員心理建設(shè)通過理論學(xué)習(xí)新型冠狀病毒感染的肺炎相關(guān)知識，提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知水平，消除對疫情的恐懼。同時(shí)合理排班，優(yōu)化工作環(huán)境，減少因工作量過大造成的壓力。還可進(jìn)行個體針對性心理輔導(dǎo)，了解醫(yī)務(wù)人員的心理狀況及壓力來源，盡可能地為其預(yù)防或解決心理問題。

4.2 患者及家屬心理護(hù)理患者入院后需給予患者及家屬進(jìn)行新型冠狀病毒感染肺炎相關(guān)知識的健康教育，給予他們最可靠、準(zhǔn)確性最高的信息，囑其切勿輕信謠言，減少外界不良信息的誤導(dǎo)。另外，護(hù)理人員需耐心傾聽患者及家屬的心聲，針對存在的疑慮給與相應(yīng)解答。若已存在相關(guān)心理問題，首先應(yīng)做好心理護(hù)理，同時(shí)請心理科醫(yī)師會診治療。

5 小結(jié)

新型冠狀病毒已成為目前社會焦點(diǎn)，各行各業(yè)均在為打贏這場疫情攻防戰(zhàn)努力，醫(yī)院則是這場戰(zhàn)爭的第一線，心血管內(nèi)科在配合醫(yī)院防控、診治肺炎患者的同時(shí)，也要順利開展本科室急危重癥患者的救治工作，保證肺炎患者診治工作與心血管疾病患者診治工作有條不紊地進(jìn)行。在此期間，我科室在護(hù)理人員調(diào)配、落實(shí)護(hù)理人員培訓(xùn)、學(xué)習(xí)疫情相關(guān)工作要求、開展病區(qū)日常工作、關(guān)注護(hù)理人員身心健康等方面已初步成型，提高了護(hù)理人員應(yīng)對突發(fā)事件的能力。