頸椎后路單開門椎管擴大成形技術(shù)的發(fā)展及現(xiàn)狀▲

范 鍥 李文浩 李浩曦

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧市 530021，電子郵箱：1046302694@qq.com)

【提要】 頸椎管狹窄癥是脊柱外科的常見病、多發(fā)病，大多數(shù)患者臨床癥狀明顯，生活質(zhì)量及生命安全受到嚴重影響。當臨床明確診斷時，應盡早采取手術(shù)治療。頸椎后路單開門手術(shù)是目前治療頸椎管狹窄癥常用且成熟的手術(shù)方式，本文就其治療進展及現(xiàn)狀進行綜述。

頸椎管狹窄癥是指因發(fā)育性、獲得性或退變性等因素，構(gòu)成頸椎椎管的相應骨性結(jié)構(gòu)或纖維性結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性變化，導致相應椎管矢狀徑減小，椎管容積變小狹窄,引起相應責任節(jié)段脊髓的血液循環(huán)障礙,脊髓及神經(jīng)根受到壓迫而產(chǎn)生的一系列癥候群[1]。椎管狹窄常規(guī)分為廣義的狹窄和狹義上的狹窄。廣義的狹窄指的是椎管矢狀徑的絕對直徑變小，而脊髓并不一定受壓產(chǎn)生癥狀，常定義為骨性狹窄；狹義的狹窄是指除了骨性結(jié)構(gòu)狹窄以外,還有周圍軟組織退變增生，引起明顯的脊髓受壓及一系列癥狀[2]。頸椎管狹窄癥根據(jù)病因?qū)W劃分可分為四大類[3]：(1)發(fā)育性頸椎管狹窄；(2)退變性頸椎管狹窄，如脊髓型頸椎病、頸椎間盤突出癥、頸椎后縱韌帶骨化癥、黃韌帶骨化等；(3)醫(yī)源性繼發(fā)型頸椎管狹窄如內(nèi)固定周圍成骨、鄰近節(jié)段退變；(4)繼發(fā)性頸椎管狹窄，如感染(頸椎結(jié)核、頸椎化膿性感染、嗜酸性肉芽腫)、占位性病變(頸椎、脊髓及其周圍組織腫瘤)和頸椎創(chuàng)傷(骨折脫位)等所致的頸椎管狹窄。

目前，頸椎管狹窄癥的治療較為棘手，保守治療效果欠佳，患者常因脊髓受到壓迫而出現(xiàn)神經(jīng)功能受損，如治療不當將終生致殘[4]。手術(shù)治療雖可獲得一定療效，但也可能出現(xiàn)相應的并發(fā)癥。頸椎管狹窄癥的手術(shù)方式主要分為頸椎前路手術(shù)、頸椎后路手術(shù)、頸椎前后入路聯(lián)合同期或分期手術(shù)，也可分為單純減壓手術(shù)和減壓固定融合手術(shù)。Mohindra等[5]研究發(fā)現(xiàn)，單純椎板切除減壓可能會因為脊柱后結(jié)構(gòu)的破壞而出現(xiàn)脊柱醫(yī)源性失穩(wěn)，并產(chǎn)生與失穩(wěn)相關(guān)的臨床癥狀。近年來，臨床醫(yī)生為了避免此類并發(fā)癥，均建議術(shù)中減壓的同時聯(lián)合脊柱融合及內(nèi)固定植入，以保護脊柱的穩(wěn)定性，但該方法也可能引起內(nèi)固定失效、鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥。本文就頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀進行綜述。

1 頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)的發(fā)展歷程

1900年Sachs和Fraenkel首次通過腰椎后路切除腰椎椎板，治療間歇性跛行伴雙下肢感覺丟失的患者，并獲得了顯著療效[6]。隨后椎板切除成為了此后半個世紀椎管狹窄的標準治療方式。隨著研究的深入，椎板切除術(shù)的弊端逐漸顯現(xiàn)，包括脊柱失穩(wěn)所產(chǎn)生的并發(fā)癥、頸椎后凸、頸椎序列紊亂或鵝頸畸形等。為了減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，1971年Fub在椎板切除的基礎(chǔ)上進行改良，提出Z型骨成形椎管擴大術(shù)[7]。隨后元虎等[8]在Z型骨成形椎管擴大術(shù)的基礎(chǔ)上再次進行了改良，命名為Z型改良椎管擴大成形術(shù)，其主要特點為擴大的Z型對向開門，操作時將近端C3～5節(jié)段椎板向癥狀側(cè)開門，在遠端C6～7節(jié)段椎板操作選擇對向開門。

1978年日本學者Hirabayashi等[9]首次報告了頸椎后路的改良術(shù)式—頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)(平林法)，很快得到全球脊柱外科醫(yī)生的認可。Hardman等[10]發(fā)現(xiàn)，與單純椎板切除進行比較，頸椎單開門手術(shù)具有住院時間短、出血量少、術(shù)后脊髓功能改善更好等優(yōu)點，但也存在軸性疼痛、C5神經(jīng)根麻痹、術(shù)后再關(guān)門等并發(fā)癥，其中術(shù)后再關(guān)門發(fā)生率可達10%。1985年Itoh等[11]通過懸吊方式處理椎板對平林法手術(shù)的缺點進行了改良，稱為 “伊藤法”，其主要的區(qū)別在于頸椎板完成開門后，運用絲線將其懸吊在對側(cè)的關(guān)節(jié)囊及周圍組織上，使得再關(guān)門現(xiàn)象得到改善，但是由于門頁的固定屬于軟性固定，固定效果欠佳，因活動或縫線吸收術(shù)后再關(guān)門現(xiàn)象依舊時有發(fā)生。李玉偉等[12]在原有平林法技術(shù)的基礎(chǔ)上，通過在棘突上鉆孔，用縫線將其固定在關(guān)節(jié)囊上，起到了暫時的固定，減少了術(shù)后再關(guān)門的發(fā)生率[13]。Liu等[14]研究發(fā)現(xiàn)，即使使用了改進的伊藤法，在單開門椎管成形術(shù)后仍有2.4%的患者出現(xiàn)再關(guān)門。1996年O′Brien等[15]首先提出了鋼性門軸理論，主要解決開門側(cè)不穩(wěn)和再關(guān)閉的問題，因此很多以自體骨、異體骨、羥基磷灰石為材料的椎板間融合器應運而生。Tani等[16]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中的支撐性結(jié)構(gòu)植骨在術(shù)后3個月后已出現(xiàn)骨性連接。Tanaka等[17]對88例術(shù)中采用結(jié)構(gòu)性植骨后的頸后路單開門椎管成形術(shù)患者進行隨訪，結(jié)果顯示人工骨平均融合率與時間長度成正相關(guān)，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象。但在植骨發(fā)生骨性融合前患者須長期頸托制動，導致軸性癥狀的發(fā)生率仍然居高不下，主要原因是手術(shù)后開門處的即刻穩(wěn)定性較差，需要外固定支具增加局部穩(wěn)定性。

1998年韓國學者Wang等[18]采用錨固系統(tǒng)固定開門椎板，并使用螺釘堅強固定門軸側(cè)，這種通過螺釘固定的單開門椎管擴大成形術(shù)稱為錨定法，此法主要是為了加強門軸的穩(wěn)定性，可減少門軸松動以及關(guān)門所帶來的并發(fā)癥，同時縮短術(shù)后頸部支具固定的時間。錨定法改良的主要意義是預防關(guān)門，同時避免懸吊對小關(guān)節(jié)囊的刺激，提供鋼性門軸固定，以便術(shù)后能早期進行頸椎功能鍛煉，減少術(shù)后軸性癥狀的出現(xiàn)。Lee等[19]研究發(fā)現(xiàn)錨定法可以穩(wěn)定固定門軸側(cè)，但開門側(cè)卻容易在外力作用下造成門軸斷裂松動出現(xiàn) “再關(guān)門”現(xiàn)象，其主要原因是開門側(cè)缺乏支撐，同時手術(shù)瘢痕以及周圍軟組織的嵌入，容易導致責任節(jié)段脊髓的再壓迫引起術(shù)后功能再現(xiàn)和(或)功能改善不良。O′Brien 等[15]采用橋接的方法將微型重建鈦板固定于門縫的兩側(cè)，起到鋼性支撐結(jié)構(gòu)的作用，重建鈦板的支撐強度可預防外部暴力所致的再關(guān)門并能有效地保護其下方的硬膜，術(shù)后可達到即刻穩(wěn)定，但無法實現(xiàn)骨性融合的長期療效，易出現(xiàn)金屬疲勞內(nèi)固定失效導致的并發(fā)癥。

2 頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)的適應證與操作方法

2.1 頸后路單開門椎管擴大成形手術(shù)的適應證 頸后路單開門椎管擴大成形手術(shù)的適應證為[20]:(1)患者短期內(nèi)突發(fā)的四肢乏力,雙上肢感覺減退、麻木；(2)≥3個節(jié)段的脊髓前方骨性(硬)壓迫并對椎管的侵占率>50%，尤其是腹背側(cè)均受壓迫者，合并發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄；(3)脊髓后方存在明顯的黃韌帶增厚局部褶入椎管或骨化致頸髓背側(cè)受壓者，尤其是對伴有脊柱前凸、范圍較廣的頸椎后縱韌帶骨化的患者；(4)腹背側(cè)似“鉗夾狀”脊髓壓迫，合并發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄；(5)MRI顯示椎管內(nèi)占位性病變，如腫瘤、硬膜外血腫、頸椎結(jié)核、頸椎化膿性感染等。

2.2 頸后路單開門椎管擴大成形手術(shù)操作方法 頸椎后路手術(shù)中正中入路是最常規(guī)的手術(shù)入路，其不僅可以通過白線安全而快速地暴露至頸椎的后部結(jié)構(gòu)，而且術(shù)中出血少、組織破壞小?；颊呷「┡P位，頭架固定，頭部稍前屈，可使頸后部肌群呈過伸位，促使脊間韌帶緊張間接牽開棘間隙。術(shù)前使用支具和頭架固定頭頸部的位置，預防術(shù)中移動增加操作風險及并發(fā)癥的發(fā)生，同時可以預防眼部及頭面部受壓，利于麻醉氣道管理。術(shù)前常規(guī)備皮將頭部毛發(fā)清理干凈，常規(guī)消毒鋪巾，以病變節(jié)段為中心向兩端延伸2個節(jié)段距離，做頸后正中直切口，近端可延長至枕骨粗隆，遠端可延長至C7棘突，沿標記切開皮膚及皮下組織(見圖1-A)。運用電刀及雙極電凝完成皮下及肌筋膜止血，經(jīng)頸部白線逐層分離后正中區(qū)域兩側(cè)肌肉(見圖1-B)，經(jīng)項韌帶分離至棘突，并分兩側(cè)分別暴露椎板以避免損傷棘上和棘間韌帶(見圖1-C)。

圖1 手術(shù)操作步驟示意圖

分別將C2～3及C7～T1棘間韌帶切除，充分清理周圍附著軟組織并顯露椎板間黃韌帶將其切斷。以C4～5棘突高度為基準使用咬骨剪咬除過長的C3、C6、C7棘突末端，保持C3～7棘突長度一致，避免影響開門效果，最后逐一在 C3～7棘突基底部鉆孔。以癥狀側(cè)或癥狀重側(cè)定為開門側(cè)，使用超聲骨刀或高速磨鉆在關(guān)節(jié)突與椎板的連接部開槽，完全切開并突破下層皮質(zhì)。將對側(cè)定為鉸鏈側(cè)，使用同樣的方式在側(cè)塊內(nèi)側(cè)2 mm處開槽，此側(cè)保留下層骨皮質(zhì)。將10號線分別穿入之前預留在頸C3～7棘突的鉆孔中，以鉸鏈側(cè)為中心將椎板向?qū)?cè)掀開，均勻施力避免鉸鏈斷裂。掀開后使用神經(jīng)剝離子逐步分離粘連的硬脊膜，去除椎管內(nèi)黃韌帶及脂肪組織，將椎板通過10號絲線懸吊固定于側(cè)方肌肉上。如采用錨定法，則不需要棘突打孔及使用絲線懸吊，在C3、C5、C7椎板門軸側(cè)側(cè)塊上通過松質(zhì)骨螺釘置入固定。如采用門縫結(jié)構(gòu)性植骨支撐法，在門軸掀起后將支撐骨塊置于開門側(cè)并通過縫線或鈦纜固定支撐骨塊及椎板；如采用微型鋼板固定，在門軸掀起后放置合適長度的鈦板并安裝固定螺釘固定；如果椎管側(cè)壁或后壁存在壓迫，應徹底解除減壓，反復確認減壓充分后給予徹底止血后沖洗傷口。

2.3 頸后路單開門椎管擴大成形手術(shù)責任節(jié)段的選擇 頸后路單開門椎管擴大成形減壓手術(shù)是借鑒物理定律“弓弦原理”，在行椎管背側(cè)擴大減壓過程中，脊髓因頸椎的生理性前凸而發(fā)生向后漂移，避開前方腹側(cè)的壓迫而達到間接減壓。影像學上頸椎管狹窄范圍是選擇責任節(jié)段主要的判斷標準，同時還應該結(jié)合患者臨床癥狀和體征，如癥狀和影像學特征吻合，一般情況下椎管擴大減壓均按影像學壓迫范圍進行減壓。Moskovich等[21]研究發(fā)現(xiàn)，病變節(jié)段≥3個的頸椎管狹窄患者，在行C3～7節(jié)段的頸后路單開門椎板成形術(shù)減壓后日本骨科協(xié)會評分明顯改善,改善率>60%，說明該術(shù)式有利于神經(jīng)功能的恢復，而這可能與局部血運改善有關(guān)。但也有研究表明[22-24]，只完成C3～6節(jié)段的減壓不僅可以縮短手術(shù)時間，減少切口長度，還能降低軸性癥狀的發(fā)生率，其原因可能為C7為解剖學上的肌肉起止點，破壞肌止點可導致頸椎穩(wěn)定性減弱。

2.4 頸后路單開門椎管擴大成形手術(shù)開門側(cè)的選擇與范圍 頸后路單開門椎管擴大成形手術(shù)開門側(cè)的選擇一般要結(jié)合影像學檢查，選擇癥狀重的一側(cè)開門，不僅能對脊髓徹底減壓，同時也能完成同側(cè)神經(jīng)根減壓。若患者臨床癥狀與影像學表現(xiàn)相反，脊髓壓迫明顯的一側(cè)癥狀較輕，為避免術(shù)中出現(xiàn)醫(yī)源性脊髓損傷，常規(guī)選擇壓迫輕的一側(cè)開門；如患者兩側(cè)肢體癥狀相似，兩側(cè)壓迫無明顯傾向，開門側(cè)的選擇無特殊，具體操作可根據(jù)術(shù)者的習慣選取。

正常成人脊髓前后徑的長度為5～6 mm，再加上后縱韌帶、硬脊膜和黃韌帶的厚度，則約為10 mm，Moskovich 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，正常成年人C3～7椎管的平均矢狀徑約14 mm。當C3～7椎管矢狀徑<14 mm,大部分患者將會因此出現(xiàn)不同程度的頸脊髓受壓癥狀。也有學者認為，頸椎矢狀徑<12 mm時患頸脊髓病的危險性將明顯升高，當頸椎矢狀徑<8 mm時可明確診斷頸椎椎管狹窄，此時患者均出現(xiàn)隨脊髓壓迫癥狀，因此認為椎管矢狀徑<10 mm 為絕對狹窄，12～13 mm為相對狹窄，14～18 mm為正常椎管矢狀徑[15-16，22-24]。理論上在頸椎管狹窄的手術(shù)治療中，開門范圍越大，再造的椎管容積越多，相應脊髓的減壓效果越理想，術(shù)后脊髓壓迫癥狀改善也就越明顯。但周巖等[25]研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)中單開門的角度及距離與術(shù)后脊髓神經(jīng)功能的改善無明顯相關(guān)性，當開門角度>60°時，C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率明顯增加，這主要與脊髓背側(cè)空間過度增大，脊髓漂移范圍加大，神經(jīng)根過度牽拉存在一定關(guān)系。Wan等[26]研究發(fā)現(xiàn)，過大的開門范圍及角度不僅增加了C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率，同時容易導致門軸的斷裂，影響開門穩(wěn)定性。因此，有學者提出椎板成形術(shù)中最理想的開門角度為45°[27]。

3 頸后路單開門椎管擴大成形手術(shù)療效的影響因素

影響頸后路單開門椎管擴大成形手術(shù)療效的因素較多，包括年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、癥狀程度、既往同部位手術(shù)史等，此外椎管矢狀徑、脊髓壓迫程度、脊柱的生理曲度、脊髓信號變化等也是影響其療效的重要因素。(1)年齡。Krishnan等[28]研究發(fā)現(xiàn)，>60歲的患者發(fā)生頸椎后路單開門手術(shù)并發(fā)癥的風險與年齡成正相關(guān)；Suzuki等[29]對98例進行頸椎后路單開門手術(shù)的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)年齡越大患者術(shù)后恢復時間越長；Cheng等[30]研究結(jié)果顯示，年齡是影響老年頸椎后路單開門手術(shù)患者預后的主要因素。(2)病程。病程越長，局部解剖結(jié)構(gòu)生理學特征的變化越大。Suzuki等[29]研究發(fā)現(xiàn)，在頸后路單開門減壓手術(shù)患者中，病程越短術(shù)后恢復時間越短，恢復效果與病程長短呈負相關(guān)。(3)吸煙史。研究表明，正常人群骨密度下降、骨折風險增加及手術(shù)患者組織延遲愈合、手術(shù)失敗率高等與尼古丁接觸密切相關(guān)[31]。Kusin等[32]研究發(fā)現(xiàn)，非吸煙者頸后路單開門椎管擴大成形手術(shù)后神經(jīng)功能的改善較吸煙者更明顯。(4)糖尿病。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病與頸后路單開門椎管擴大成形手術(shù)后感染、輸血、延遲出院等密切相關(guān)，是影響患者預后的重要因素[33]。(5)椎管直徑。當椎管矢狀徑<14 mm時，大部分患者會出現(xiàn)不同程度的頸脊髓受壓并產(chǎn)生癥狀[21]，其原因除了直接壓迫外，血運受限也是一個重要因素。(6)頸椎曲度。頸后路單開門手術(shù)的技術(shù)原理主要是利用頸椎曲度所產(chǎn)生的弓弦原理來使患者間接獲得較好的脊髓漂移空間，但是當頸椎生理曲度發(fā)生改變時，變直或反張的頸部曲度會造成脊髓漂移受限，或者漂移位置不佳而導致減壓不徹底，從而影響手術(shù)效果。Rhee等[34]研究發(fā)現(xiàn)，當患者存在頸椎后凸畸形時，單開門手術(shù)無法實現(xiàn)脊髓漂移，導致減壓失敗。還有研究表明，頸椎后凸畸形患者在頸后路單開門術(shù)后再關(guān)門的概率將增大，后凸角度≥14°時尤為明顯[35-36]。(7)脊髓MRI信號。在MRI影像中脊髓信號的改變一般提示脊髓的受損程度及功能狀況，脊髓信號的異常與否將直接影響手術(shù)方式的選擇與手術(shù)后的效果，脊髓信號改變的大小以及范圍與預后呈正相關(guān)[37-38]。

4 頸后路單開門椎管擴大成形手術(shù)的并發(fā)癥及其處理

4.1 頸部軸性癥狀 頸部軸性癥狀一般指頸椎術(shù)后因長時間佩戴頸部支具導致頸部肌肉強直、萎縮，引起以頸項部及肩背部肌肉脹痛、強直以及頸部活動受限為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。由于后路手術(shù)破壞了頸后韌帶復合體，導致局部肌肉失衡，引起頸椎繼發(fā)性失穩(wěn)，同時術(shù)后長時間佩戴頸部支具制動加重了頸后肌肉軟組織的退化萎縮，最終增加軸性疼痛的發(fā)生及嚴重程度，其發(fā)生率為45%～80%[39-41]。常規(guī)的治療手段以口服非甾體抗炎藥物以及物理治療為主，同時加強頸部肌肉的鍛煉，以改善頸后群肌功能。目前臨床上對于頸部軸性癥狀的預防措施包括：(1)分離肌肉時減少電刀對肌纖維的破壞，盡量選擇鈍性分離，保留頸后肌群的完整性，同時減少對周圍血管及神經(jīng)的灼燒；(2)術(shù)中盡量保留枕頸部半棘肌在C2棘突上的附著點；(3)保留斜方肌、小菱形肌在C7棘突上的附著點；(4)椎管成形時盡可能達到術(shù)后的即刻穩(wěn)定，減少術(shù)后頸部支具的使用時間；(5)盡量使用組織相容性好、低彈性模量以及具有良好生物力學設(shè)計的內(nèi)固定材料，以減少局部軟組織的激惹。

4.2 C5神經(jīng)根麻痹 C5神經(jīng)根麻痹也稱為C5神經(jīng)一過性功能障礙，是指在脊髓神經(jīng)功能未出現(xiàn)醫(yī)源性損傷的情況下出現(xiàn)以三角肌功能障礙，伴或不伴肩部疼痛及感覺減退等神經(jīng)功能異常。目前認為引起C5神經(jīng)根麻痹的原因有[42-45]：(1)減壓時脊髓快速后移,缺乏緩沖，導致C5神經(jīng)根受到牽拉；(2)術(shù)中損傷；(3)缺血再灌注損傷。術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹大多在4～6周內(nèi)改善，術(shù)后可常規(guī)給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、脫水等處理。

4.3 醫(yī)源性頸椎后凸畸形 醫(yī)源性繼發(fā)頸椎后凸畸形也稱為獲得性頸椎后凸畸形，大多數(shù)情況發(fā)生在不使用內(nèi)固定的頸后路單純椎板減壓手術(shù)術(shù)后，主要原因是頸后肌群損傷以及后方韌帶復合體破壞導致的結(jié)構(gòu)性生理功能丟失。Yoshida等[46]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)源性繼發(fā)頸椎后凸畸形為頸椎穩(wěn)定性丟失所致，當手術(shù)節(jié)段使用內(nèi)固定后，術(shù)區(qū)因固定過于堅強導致應力遮擋，鄰近節(jié)段應力集中而出現(xiàn)局部的曲度發(fā)生改變。

4.4 再關(guān)門現(xiàn)象 再關(guān)門是當術(shù)區(qū)椎板成型后由于支撐以及固定的裝置失效，成形椎板坍塌，導致術(shù)后椎管矢狀徑再次變小并引起脊髓受壓的現(xiàn)象，是頸椎后路椎管成形術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，其常見于椎管成形術(shù)后早中期，發(fā)生率較高。近年來隨著后路內(nèi)固定的發(fā)展，再關(guān)門現(xiàn)象的發(fā)生率明顯下降，但患者年齡、活動量等也是一個該現(xiàn)象發(fā)生的重要原因。因此，為了預防該現(xiàn)象的發(fā)生，應選擇良好的內(nèi)固定，目前使用的微型鈦合金內(nèi)固定可以獲得即刻穩(wěn)定的同時也創(chuàng)造了鋼性門軸的效果；同時對于年齡較大存在骨質(zhì)疏松的患者應常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

5 小 結(jié)

頸椎后路單開門椎管成形手術(shù)在臨床上已得到廣泛應用，給無數(shù)患者帶來了希望，但在治療的過程中也出現(xiàn)諸多伴隨的問題。針對相關(guān)并發(fā)癥，臨床上也提出了相應的處理措施，隨著技術(shù)的不斷改進該手術(shù)方法，在頸脊髓疾病的治療中將會有一個美好的未來。