計算機(jī)認(rèn)知矯正治療與日間康復(fù)技術(shù)對精神分裂癥患者認(rèn)知功能的改善作用比較▲

職 璞 田玉梅 薛小保 劉 敏

(陜西省西安市精神衛(wèi)生中心，西安市 710061，電子郵箱：232581845@qq.com)

精神分裂癥是精神科常見的一種疾病，隨著對該疾病研究的不斷深入，眾多學(xué)者已將精神分裂癥的研究重點轉(zhuǎn)向患者認(rèn)知功能的臨床及基礎(chǔ)研究。這是因為認(rèn)知功能異常對于精神分裂癥患者的致殘性有非常大的影響[1]，無論是在慢性疾病狀態(tài)下，還是在發(fā)作初期，精神分裂癥患者可出現(xiàn)情景記憶、工作記憶、執(zhí)行功能、注意力下降，或語言障礙、處理速度等方面的認(rèn)知功能缺陷[2]，而這些能力與日常生活、社會交往、就業(yè)能力等密切相關(guān)[3]。研究表明，精神分裂癥患者認(rèn)知功能的異常要先于臨床癥狀出現(xiàn)，并且貫穿于疾病的始終[4-5]。因此，對于認(rèn)知功能異常的有效干預(yù)，能夠改善精神分裂癥患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[6-7]。但是，目前對于精神分裂癥患者認(rèn)知功能異常，臨床缺少明確且統(tǒng)一的治療和訓(xùn)練方法。本研究對比計算機(jī)認(rèn)知矯正治療(computerized cognitive remediation therapy，CCRT)和日間康復(fù)技術(shù)治療對精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1～12月期間在西安市精神衛(wèi)生中心治療的60例精神分裂癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～50歲；(2)符合美國《精神疾病診斷余統(tǒng)計手冊》第5版[8]中有關(guān)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)能夠理解和閱讀漢語，明白測驗程序；(4)韋氏成人智力測試[9]90分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前6個月內(nèi)存在乙醇或其他物質(zhì)依賴；(2)存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他干擾評估有效性情況的患者；(3)懷孕或哺乳婦女。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為認(rèn)知組和康復(fù)組，各30例。其中認(rèn)知組男性16例、女性14例，年齡21～50(35.5±5.6)歲，病程(5.7±1.2)年；康復(fù)組男性15例、女性15例，年齡19～49(36.1±5.4)歲，病程(6.2±0.9)年。兩組患者在性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會審核同意，所有患者及家屬均對本研究知情同意。

1.2 治療方法 兩組患者均采用多受體作用的抗精神病藥物奧氮平或喹硫平進(jìn)行常規(guī)藥物治療，在觀察周期內(nèi)，不聯(lián)合使用其他抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑、抗抑郁藥物等。

1.2.1 認(rèn)知組：患者在藥物治療的基礎(chǔ)上采用北京凱斯曼公司CCRT系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練治療[10]，2次/周，50 min/次，持續(xù)12周，依次進(jìn)行認(rèn)知靈活性、記憶、注意、推理、問題解決、加工速度、計算能力、社會認(rèn)知等模塊的練習(xí)。首先在計算機(jī)CCRT系統(tǒng)中錄入患者基本信息，選擇相應(yīng)模塊，進(jìn)行訓(xùn)練，一個模塊完成后進(jìn)入下一個模塊，依此進(jìn)行訓(xùn)練。

1.2.2 康復(fù)組：患者在藥物治療的基礎(chǔ)上，采用以Liberman康復(fù)技術(shù)[11-12]為基礎(chǔ)并結(jié)合實際需求的日間康復(fù)治療，2次/周，50 min/次，持續(xù)12周。日間康復(fù)共分為3階段，1個主題包括3次治療，每次治療后布置與本次治療內(nèi)容相關(guān)的家庭作業(yè)。(1)第一階段(第1～9次)，課程以團(tuán)體治療形式開展，目的為建立良好的治療關(guān)系，了解疾病知識，提高自我照料能力，安排規(guī)律的生活；主題分別為疾病知識學(xué)習(xí)、藥物自我管理(如藥物知識學(xué)習(xí)、服藥情況自我監(jiān)測等)、自我生活照料(如制定生活作息時間、內(nèi)務(wù)整理、自我形象管理、生活自理能力訓(xùn)練等)。(2)第二階段(第10～18次)，課程以個體與團(tuán)體相結(jié)合的形式開展，目的為鞏固病情，心理康復(fù)，控制情緒，建立人際關(guān)系，尋找家庭及社會支持。主題分別為情緒管理(包含學(xué)習(xí)并實踐情緒管理方法，建立合理的情緒發(fā)泄途徑等)、心理康復(fù)(團(tuán)體治療包括心理減壓，減輕病恥感等，個體治療則針對性地解決患者的心理問題)、人際訓(xùn)練及尋找支持性資源(以心理劇及情景模擬訓(xùn)練為主包括樹立自信心，學(xué)習(xí)發(fā)起和維持對話的方法；建立新的朋友圈，學(xué)習(xí)社交禮儀，學(xué)習(xí)承擔(dān)自我社會角色，發(fā)現(xiàn)家庭及社會支持資源)。(3)第三階段(第19～24次)，以個體訓(xùn)練及模擬訓(xùn)練為主，目的在支持性崗位中鍛煉職業(yè)技能，學(xué)習(xí)人際交往能力提高職業(yè)競爭力；主題分別為職業(yè)規(guī)劃及基礎(chǔ)職業(yè)技能學(xué)習(xí)(根據(jù)每患者的興趣愛好及既往職業(yè)經(jīng)驗進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃，學(xué)習(xí)或復(fù)習(xí)基礎(chǔ)職業(yè)技能)、職業(yè)模擬訓(xùn)練(在我院過渡性崗位中進(jìn)行職業(yè)模擬訓(xùn)練以提高適應(yīng)能力及問題解決的能力)、回歸社會前的訓(xùn)練，依據(jù)患者自身情況進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，為下一階段康復(fù)進(jìn)行評估及保障。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療12周后，采用陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Symptom Scale，PANSS)評分[13]評價患者精神病性癥狀，分值越高精神癥狀越明顯；采用廣州康澤醫(yī)療科技有限公司開發(fā)的計算機(jī)化成套認(rèn)知功能測評(A Battery of Computerized Cognitive Test，ACCT)系統(tǒng)評價患者認(rèn)知功能，其中連線時間和符號檢索模塊原始分越低越好，其他模塊原始分越高越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后PANSS量表評分比較 兩組患者治療前PANSS量表各項評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療12周后，康復(fù)組PANSS陰性癥狀評分及總評分均低于治療前及認(rèn)知組(均P<0.05)；而認(rèn)知組治療前后PANSS量表各項評分及總分比較，以及康復(fù)組治療前后PANSS陰性癥狀評分及一般精神病理評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者PANSS量表評分比較(x±s，分)

組別n一般精神病理治療前治療后t值P值PANSS總分治療前治療后t值P值康復(fù)組3032.432±7.90327.322±6.906 0.5690.84670.312±15.192 61.703±14.2320.4960.047認(rèn)知組3031.780±7.50428.015±7.091 0.4590.76770.703±13.231 68.394±12.771 0.5350.574 t值0.3320.7490.3400.641P值0.7980.9750.7980.049

2.2 兩組患者ACCT認(rèn)知功能評分比較 兩組患者治療前ACCT認(rèn)知功能各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療12周后，認(rèn)知組連線時間、數(shù)字正序的評分均優(yōu)于治療前及康復(fù)組(均P<0.05)；而認(rèn)知組其余ACCT評分治療前后比較，以及康復(fù)組ACCT認(rèn)知功能各項評分治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者ACCT認(rèn)知功能評分比較(x±s，分)

組別n編碼測驗治療前治療后t值P值持續(xù)操作測驗治療前治療后t值P值康復(fù)組3032.082±8.56134.182±7.5420.9980.69015.662±2.14216.463±2.1420.6860.660認(rèn)知組3032.256±8.32333.254±8.2171.0100.87116.022±2.19116.402±2.1930.5660.451 t值0.1261.2200.8790.472P值0.5980.6890.7840.655

組別n數(shù)字正序治療前治療后t值P值數(shù)字倒序治療前治療后t值P值康復(fù)組307.982±2.2138.143±3.2100.8450.6117.115±1.6307.222±2.3360.6510.454認(rèn)知組308.022±2.0939.622±2.2202.0010.0237.052±2.0407.602±2.1220.5480.567 t值0.1382.1100.586 0.598P值0.8670.0240.4570.766

續(xù)表2

3 討 論

目前精神分裂癥患者的認(rèn)知功能障礙主要包括注意障礙、抽象思維障礙、記憶障礙和信息整合障礙4種類型[12，14]，認(rèn)知功能損傷不但影響患者的疾病康復(fù)，也對患者的社會功能和后期的生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響。目前CCRT和日間康復(fù)治療作為精神分裂癥治療過程中常用的方法，均能改善患者的精神病性癥狀、認(rèn)知功能，但側(cè)重點不同。CCRT涉及心理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)和精神病學(xué)等多個學(xué)科，作為一種非藥物治療方法越來越普及。有研究顯示，此種治療方法能夠改善腦區(qū)的激活程度和灰質(zhì)密度,從根本上改變神經(jīng)生物學(xué)異常，而這種異?？赡苁钦J(rèn)知功能障礙的根源，這提示CCRT能夠通過對認(rèn)知功能的改善，進(jìn)而改善患者的社會功能[15-16]。Liberman康復(fù)技術(shù)是在美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院精神科Liberman教授及其同事創(chuàng)立的《社會獨立生活技能訓(xùn)練模式》的理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，由北京安定醫(yī)院翁永振[17]引進(jìn)國內(nèi)，并應(yīng)用于北京多家精神病醫(yī)院，已取得一定臨床效果。我院實施的日間康復(fù)治療技術(shù)是依據(jù)世界精神衛(wèi)生組織關(guān)于康復(fù)的內(nèi)容和要求，在原有Liberman康復(fù)治療技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院患者的實際需求，加入了社會心理的康復(fù)內(nèi)容，希望能夠在疾病康復(fù)、心理康復(fù)、社會康復(fù)、職業(yè)康復(fù)4個層次幫助患者減少疾病復(fù)發(fā)、恢復(fù)社會功能，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，治療12周后，認(rèn)知組ACCT連線時間、數(shù)字正序的評分均優(yōu)于治療前及康復(fù)組(均P<0.05)，而康復(fù)組ACCT認(rèn)知功能各項評分治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，這說明CCRT能改善患者的認(rèn)知功能。其原因可能與CCRT可針對性訓(xùn)練患者工作記憶力、注意力和處理速度有關(guān)。此種方法通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑功能, 使行為方式與中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間不斷相互作用來改善認(rèn)知功能, 改善患者信息加工的策略而解決問題, 以促進(jìn)精神分裂患者認(rèn)知功能的改善[18]。此外，此技術(shù)通過計算機(jī)的多媒體呈現(xiàn)、信息 儲存、邏輯判斷等方面優(yōu)勢，通過智能化程序為患者提供豐富的視覺及聽覺刺激，使整個治療過程具有趣味性和針對性。

本研究中，治療12周后，康復(fù)組PANSS陰性癥狀評分及總評分均低于治療前及認(rèn)知組(均P<0.05)，而認(rèn)知組治療前后PANSS量表各項評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。這說明日間康復(fù)治療技術(shù)對患者精神病性陰性癥狀改善更明顯，可能是因為康復(fù)訓(xùn)練主要是針對藥物自我管理、人際交往、情緒處理、社會認(rèn)知、職業(yè)規(guī)劃等方面能力進(jìn)行訓(xùn)練，而這些能力主要包含在精神分裂癥陰性癥狀的范疇里。

綜上所述，CCRT治療與日間康復(fù)治療均能夠在一定程度改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，但兩種方法改善的側(cè)重點略有不同。如果在臨床中能夠針對患者的具體情況，將兩種方法相結(jié)合，選擇與患者最匹配的康復(fù)模式，可起到事半功倍的效果，但需要我們在臨床中不斷探索結(jié)合的模式，將精準(zhǔn)康復(fù)的模式應(yīng)用到每一例患者。此外，在探索新的整合康復(fù)模式的同時，借助磁共振分析精神分裂癥患者認(rèn)知功能改變與腦神經(jīng)基礎(chǔ)變化的相關(guān)性，或可為今后的康復(fù)治療提供新的方向。