丙泊酚與七氟烷麻醉對老年胸外科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能及預(yù)后的影響

祁富軍，張曉平

中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨腫瘤研究所麻醉科，陜西 西安 710038

全身麻醉術(shù)后所導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是臨床亟待解決的重點(diǎn)問題。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是外科手術(shù)治療后常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為神經(jīng)錯亂、焦慮、人格、社交能力改變，影響患者正常生活[1-2]。隨著國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療手段也在不斷提高，同時(shí)我國也逐漸步入老齡化社會，較多患者及家屬愿為提高老年患者生存時(shí)間以及生活質(zhì)量而接受外科手術(shù)治療，因此術(shù)后認(rèn)知功能障礙現(xiàn)象越來越普遍[3-4]。目前，臨床對導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的機(jī)制無準(zhǔn)確定論，有學(xué)者認(rèn)為，老年患者術(shù)中麻醉深度、麻醉方式、年齡等因素均與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有關(guān)，而丙泊酚與七氟烷在單肺通氣麻醉中均可引起腦代謝異常[5]。為此，本研究對比分析了丙泊酚、七氟烷對老年普通胸外科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，旨在為臨床降低胸外科術(shù)后認(rèn)知功能障礙提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年11 月至2017 年11月在中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院行普通胸外科手術(shù)老年患者100例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者年齡≥65 周歲；②精神意識正常；③肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重中樞神經(jīng)疾??；②近半年內(nèi)有接受鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥物治療；③嚴(yán)重視力、聽力障礙，無法正常交流；④存在嚴(yán)重心理疾病史；⑤存在嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾??；⑥運(yùn)動功能異常者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中男性27例，女性23例；年齡66～78歲，平均年齡 (72.12±1.98) 歲；其中文盲10 例，小學(xué)20 例，初中12 例，高中8 例。對照組中男性26 例，女性24例；年齡65～77 歲，平均年齡 (71.98±1.99) 歲；其中文盲11 例，小學(xué)21 例，初中11 例，高中7 例。兩組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) 。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者入院時(shí)均監(jiān)測患者生命體征，術(shù)前均采用24 μg/kg 芬太尼 (生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司；規(guī)格：1 mL：0.05 mg；批號：20120328) 、維庫溴銨 (生產(chǎn)廠家：海南全星制藥有限公司；規(guī)格：2 mg；批號：20080428) 0.1 mg/kg、咪達(dá)唑侖 (生產(chǎn)廠家：浙江興盛藥業(yè)有限公司；規(guī)格：5 mL：5 mg；批號：20150319) 0.15 mg/kg靜脈滴注快速麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管，機(jī)械通氣潮氣量控制為8 mg/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) ，根據(jù)患者血?dú)馇闆r調(diào)整呼吸參數(shù)。對照組患者給予2%～4%七氟烷 (生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司；規(guī)格：100 mL；批號：20140212) 吸入麻醉干預(yù)。觀察組患者丙泊酚 (生產(chǎn)廠家：北京京康藥業(yè)；規(guī)格：20 mL：0.2 g；批號：20140325) 6～8 mg/ (kg·h) 靜脈滴注麻醉干預(yù)。兩組患者均于手術(shù)結(jié)束前30 min 停止維庫溴麻醉，縫合皮膚時(shí)停止七氟烷或丙泊酚麻醉，術(shù)后給予患者靜脈注射新斯的明 (生產(chǎn)廠家：河南潤弘制藥股份有限公司；規(guī)格：1 mL：0.5 mg；批號：20150118) 0.02 mg/kg、阿托品 (生產(chǎn)廠家：浙江醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：1 mL：0.5 mg；批號：20140712) 0.01 mg/kg麻醉，拮抗殘留肌松藥。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法 (1) 兩組患者手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間； (2) 記錄兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知功能和血清S100β水平；抽取患者術(shù)前1 h、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 空腹靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清S100β水平，試劑盒由深圳鴻錦科技有限公司提供，步驟按說明書進(jìn)行。采用簡易精神量表 (MMSE) 對患者術(shù)后各時(shí)間認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià)，包括地點(diǎn)定向力、時(shí)間定向力、注意力及計(jì)算力、即刻記憶、延遲肌力、視空間、語言，若術(shù)后評分較術(shù)前低于2分，則判斷患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙； (3) 統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ；觀察組患者的恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的S100β水平比較 兩組患者術(shù)前1 h 血清S100β比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ；術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 血清S100β水平均明顯升高，但觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表2。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (，min)

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (，min)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50手術(shù)時(shí)間113.89±12.02 115.02±13.12 0.449 0.654麻醉時(shí)間137.12±14.12 138.26±12.45 0.428 0.669恢復(fù)自主呼吸時(shí)間9.45±1.78 13.25±1.89 10.349＜0.05睜眼時(shí)間12.45±2.78 15.70±3.01 5.608＜0.05拔管時(shí)間15.28±2.45 20.15±3.11 8.697＜0.05

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的S100β水平比較 (，分)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的S100β水平比較 (，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)前1 h 1.05±0.12 1.08±0.22 0.846 0.399術(shù)后1 h 1.16±0.11 1.42±0.23 7.211＜0.05術(shù)后6 h 1.27±0.12 1.68±0.24 9.090＜0.05術(shù)后12 h 1.32±0.22 1.76±0.32 8.011＜0.05術(shù)后24 h 1.20±0.21 1.38±0.26 3.808＜0.05

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE 評分比較 兩組患者術(shù)前1 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05) ；兩組患者術(shù)后1 h、術(shù)后6 h MMSE 評分均降低，但觀察組降低不明顯，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評分比較 (，分)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評分比較 (，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)前1 h 30.12±3.12 30.29±3.45 0.258 0.796術(shù)后1 h 27.12±1.02 25.15±1.26 8.592＜0.05術(shù)后6 h 28.78±2.11 26.88±2.18 4.428＜0.05術(shù)后12 h 29.10±3.12 28.99±3.24 0.172 0.863術(shù)后24 h 30.08±3.10 29.99±2.89 0.150 0.881

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.00%，明顯低于對照組的24.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.761，P＜0.05) ，見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 (例)

3 討論

認(rèn)知功能障礙是麻醉外科手術(shù)后較為常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，因特殊病理生理特點(diǎn)，老年患者外科手術(shù)后更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙[7]。長時(shí)間認(rèn)知功能障礙可導(dǎo)致患者喪失生活自理能力，加重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者及患者家庭生活質(zhì)量，為此，對于老年外科手術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙現(xiàn)象得到醫(yī)學(xué)界關(guān)注[8]。相關(guān)研究顯示，全麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用機(jī)制與患者術(shù)后認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙有關(guān)[9]。

丙泊酚、七氟烷是臨床常用的麻醉藥物，具有起效快、陣痛強(qiáng)的效果，對生理功能影響小，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[10]。七氟烷是近年來逐漸發(fā)展起來的一種新型吸入型麻醉藥物，具有麻醉誘導(dǎo)迅速、術(shù)后蘇醒快、血流動力學(xué)平穩(wěn)等特點(diǎn)，為理想的吸入型麻醉劑[11]。丙泊酚屬新型靜脈注射液麻醉藥物，具有麻醉誘導(dǎo)速度、作用時(shí)間短、可控性強(qiáng)以及蘇醒快速平穩(wěn)等特點(diǎn)[12]。本結(jié)果顯示，丙泊酚麻醉患者術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均短于七氟烷麻醉患者。這可能與為了維持術(shù)中無創(chuàng)血壓和腦電雙頻指數(shù)，七氟烷停藥時(shí)吸入濃度較高有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷是臨床常用麻醉藥物之一，其通過抑制N-甲基-D 天冬氨酸受體發(fā)揮麻醉效果，與丙泊酚則不同，其主要是通過增強(qiáng)y-氨絡(luò)酸A受體功能實(shí)現(xiàn)麻醉[13]。當(dāng)七氟烷與丙泊酚兩種麻醉藥物進(jìn)入機(jī)體后，會抑制中樞膽堿能系統(tǒng)功能，影響患者的學(xué)習(xí)、記憶能力，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能減退現(xiàn)象。MMSE 評分是判斷患者是否出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的主要指標(biāo)，是目前最具影響的認(rèn)知功能缺損篩選工具之一[14]。本研究將MMSE 評分量表運(yùn)用到老年患者普通胸外科手術(shù)后認(rèn)知功能評定，結(jié)果顯示，丙泊酚與七氟烷麻醉均對老年患者行胸外科手術(shù)患者認(rèn)知功能造成影響，但丙泊酚干預(yù)患者認(rèn)知功能障礙程度輕，兩種麻醉藥物均在術(shù)后24 h 內(nèi)恢復(fù)。表明七氟烷與丙泊酚在胸外科手術(shù)麻醉過程中均對患者中樞膽堿能系統(tǒng)發(fā)揮抑制作用，影響患者的肌記憶能力，出現(xiàn)短期認(rèn)知功能障礙。

S100β蛋白由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化分泌而來，其水平濃度與患者記憶力密切相關(guān)，因此也被認(rèn)為與患者認(rèn)知功能障礙有關(guān)，可作為檢測患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生及發(fā)展的敏感指標(biāo)[15]。有研究報(bào)道，血清S100β濃度可直接評價(jià)患者腦損傷程度，而麻醉藥物對血清S100β有直接影響[16]。本結(jié)果顯示，丙泊酚、七氟烷麻醉后，老年患者血清S100β與麻醉前比較均升高，但丙泊酚麻醉患者術(shù)后血清S100β濃度低于七氟烷麻醉干預(yù)患者。提示丙泊酚麻醉可抑制老年患者外科手術(shù)后血清S100β快速增長，從而降低患者術(shù)后認(rèn)識功能障礙發(fā)生。不良反應(yīng)是評價(jià)麻醉效果的主要指標(biāo)，本結(jié)果顯示，丙泊酚麻醉后患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.00%，低于七氟烷麻醉患者的24.00%，表明丙泊酚麻醉具有較高的安全性。

綜上所述，丙泊酚、七氟烷均可導(dǎo)致行胸外科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙，但丙泊酚對患者認(rèn)知功能影響小，抑制血清S100β水平升高，安全性高，值得臨床推廣使用。