麻醉科規(guī)培醫(yī)生超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作教學(xué)問(wèn)卷調(diào)查

李永華，蔣 鑫，傅海龍，袁紅斌，王嘉鋒

（1.上海長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003；2.上海長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

神經(jīng)阻滯技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，是麻醉醫(yī)生必須掌握的基本技能。傳統(tǒng)依靠體表解剖定位進(jìn)行神經(jīng)阻滯失敗率高，容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，還可能誤入血管，出現(xiàn)局麻藥中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲被喻為麻醉醫(yī)生的第三只眼，隨著超聲設(shè)備和精準(zhǔn)麻醉理念的不斷普及，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在國(guó)內(nèi)日漸盛行，在許多大型“三甲”醫(yī)院已普遍應(yīng)用[1-2]。但是，參加規(guī)范化培訓(xùn)的麻醉科住院醫(yī)師對(duì)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作技術(shù)的掌握情況尚不清楚，國(guó)內(nèi)也無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。為此，在2018年12月對(duì)兩家“三甲”醫(yī)院麻醉科住院規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行了一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參與本次問(wèn)卷調(diào)查的規(guī)培醫(yī)生來(lái)自海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院和長(zhǎng)征醫(yī)院麻醉科，兩家均為國(guó)家住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。規(guī)培生平均年齡（26.3±2.3）歲。其中男性規(guī)培醫(yī)生45人，女性規(guī)培醫(yī)生50人；本科學(xué)歷68人，碩士學(xué)歷27人；一年級(jí)規(guī)培生43人，二年級(jí)規(guī)培生25人，三年級(jí)規(guī)培生27人。

1.2 調(diào)查方法

利用多媒體微信平臺(tái)設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，設(shè)置性別、年齡、學(xué)歷、規(guī)培年限、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作例數(shù)、掌握程度的自我評(píng)價(jià)、影響阻滯能力提高的因素等單項(xiàng)或多項(xiàng)選擇題，為尊重個(gè)人隱私，采用無(wú)記名填表。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作例數(shù)和自我評(píng)價(jià)

把頸部、上下肢和軀干臨床常用的10個(gè)穿刺部位單列，將所有參與調(diào)查的規(guī)培醫(yī)生截止問(wèn)卷調(diào)查日所做的超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的例數(shù)分為“0 例”“1～9 例”“10～50 例”和“＞50 例”4個(gè)等級(jí)，并將被調(diào)查者對(duì)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作技能掌握程度的自我評(píng)價(jià)分為“未涉及”“了解”“熟悉”“精通”和“非常精通”5個(gè)等級(jí)。調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1～2。

表1 麻醉科規(guī)培醫(yī)生超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯例數(shù)（人）

表2 麻醉科規(guī)培醫(yī)生超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技能掌握程度自我評(píng)價(jià)（人）

2.2 影響超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能力提高的因素

影響超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能力提高的因素有很多，在前期座談?wù){(diào)研的基礎(chǔ)上，預(yù)先篩選了常見(jiàn)的七大因素，接受問(wèn)卷調(diào)查的規(guī)培醫(yī)生根據(jù)自己實(shí)際情況對(duì)此部分內(nèi)容進(jìn)行多項(xiàng)選擇，見(jiàn)表3。

3 討論

神經(jīng)阻滯僅對(duì)目標(biāo)神經(jīng)干、叢所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果，對(duì)患者全身生理功能影響小，并能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，是麻醉科住院醫(yī)師必須掌握的基本技能之一[3-4]。

表3 影響規(guī)培醫(yī)生超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作能力提高的因素

3.1 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯優(yōu)勢(shì)明顯，國(guó)內(nèi)普及現(xiàn)狀不明

神經(jīng)阻滯既往主要依靠解剖和異感定位穿刺，失敗率高，在解剖變異、肥胖和體位擺放受限患者中尤其如此，即使是高年資的麻醉醫(yī)師也不能保證穿刺的成功率和麻醉的效果，對(duì)于剛畢業(yè)不久的麻醉科住院規(guī)培醫(yī)師而言，更是難上加難，影響了神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)是麻醉學(xué)領(lǐng)域里程碑式的進(jìn)展，借助于超聲，操作者可以實(shí)時(shí)直觀地觀察到穿刺針的運(yùn)行軌跡和針尖的位置，清晰地看到局麻藥的擴(kuò)散情況，從而減少神經(jīng)損傷，確保麻醉效果，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)阻滯，保障了麻醉安全。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在美國(guó)已有近百年的歷史，而在中國(guó)卻開(kāi)展不久[5]。2010年上海市開(kāi)始實(shí)施麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科和長(zhǎng)征醫(yī)院麻醉科成為首批規(guī)培基地。根據(jù)麻醉學(xué)科規(guī)培大綱的要求，住院醫(yī)師每年必須完成一定數(shù)量的神經(jīng)阻滯操作，鑒于前文所述盲法阻滯的缺陷，提倡規(guī)培醫(yī)師選擇超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯。然而，超聲技術(shù)需要專門的訓(xùn)練和培訓(xùn)，該部分內(nèi)容尚未列入本碩教材，國(guó)家層面上也缺乏超聲規(guī)范化培訓(xùn)課程，麻醉規(guī)培醫(yī)生在臨床實(shí)踐中對(duì)其掌握程度如何不得而知。

3.2 大部分麻醉規(guī)培醫(yī)生實(shí)際操作例數(shù)偏少，熟悉程度欠佳

每個(gè)規(guī)培醫(yī)師至少需要完成10例超聲成像訓(xùn)練，才能辨清需要阻滯的神經(jīng)周圍的解剖結(jié)構(gòu)[6]。對(duì)于初學(xué)者，需要連續(xù)實(shí)施多次操作，才能提高手眼協(xié)調(diào)能力。但是，從表1可以看出：95份有效問(wèn)卷中，有26人從未進(jìn)行過(guò)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，33人操作例數(shù)為1～9，僅有12人的操作例數(shù)超過(guò)50例。即使單獨(dú)列出第三年麻醉規(guī)培醫(yī)生的數(shù)據(jù)，仍有6人（占6.3%）的操作例數(shù)為0例，同樣也僅有6人（占6.3%）操作例數(shù)超過(guò)50例。從表2所列的10個(gè)臨床常用的神經(jīng)阻滯部位來(lái)看：腹橫肌平面阻滯是麻醉規(guī)培醫(yī)師掌握程度最好的，有49人（占51.6%）達(dá)到了“熟悉”（含）以上；緊隨其后的是腹直肌鞘阻滯，有17人（占17.9%）達(dá)到了“熟悉”（含）以上。與其他部位相比，腹部神經(jīng)阻滯的普及率明顯偏高，可能與普外科手術(shù)量比較大、阻滯操作不需要擺特殊體位和穿刺并發(fā)癥少有關(guān)。腹橫肌平面阻滯和腹直肌鞘阻滯既可以從腹壁皮膚開(kāi)始計(jì)數(shù)定位，又可借助于蠕動(dòng)的腸管從腹腔內(nèi)反向確認(rèn)阻滯平面，誤入腹腔的概率很小，穿刺針沿途損傷神經(jīng)血管的可能性小，因此，特別適合初學(xué)者超聲神經(jīng)阻滯入門[7]。盡管超聲引導(dǎo)下頸叢、臂叢神經(jīng)阻滯在過(guò)去的10年間得到了長(zhǎng)足發(fā)展，發(fā)表了非常多的臨床文獻(xiàn)，但是在本次問(wèn)卷調(diào)查中，規(guī)培醫(yī)生對(duì)其掌握程度卻并不樂(lè)觀，分別只有3人（占3.2%）和11人（占11.6%）認(rèn)為掌握了該技術(shù)。在超聲引導(dǎo)下的胸椎旁阻滯（4.2%）、股神經(jīng)阻滯（5.3%）、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯（1.1%）、閉孔神經(jīng)阻滯（1.1%）、坐骨神經(jīng)阻滯（2.1%）、隱神經(jīng)阻滯（1.1%）中，同樣只有很少比例的人達(dá)到了“熟悉”（含）以上程度。

3.3 影響超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能力提高的三大因素

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯極大地促進(jìn)了麻醉安全，但是本次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明，大多數(shù)麻醉規(guī)培醫(yī)生即使到了住院規(guī)培的第三年仍然沒(méi)有很好地掌握該技術(shù)，在個(gè)人操作例數(shù)上遠(yuǎn)未達(dá)標(biāo)。就影響超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能力提高的因素進(jìn)行了梳理，發(fā)現(xiàn)“規(guī)培期間缺少規(guī)范化系統(tǒng)性超聲培訓(xùn)課程”（68人，占71.6%）、“本科研究生學(xué)習(xí)階段沒(méi)有接觸過(guò)超聲麻醉操作方面的知識(shí)”（59人，占62.1%）、“科室超聲設(shè)備數(shù)量不足，個(gè)人操作機(jī)會(huì)不多”（34人，占35.8%）是最重要的三大因素。

3.4 提高麻醉規(guī)培醫(yī)師超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能力的展望

操作技能是麻醉醫(yī)師順利實(shí)施臨床麻醉的先決條件，良好的麻醉操作技能可以迅速建立生命通道，減少患者痛苦，避免不必要的麻醉操作并發(fā)癥[8-9]。可視化技術(shù)則是近年來(lái)麻醉學(xué)的重大進(jìn)步之一，與動(dòng)靜脈穿刺技術(shù)[10-11]和超聲麻醉診斷技術(shù)[4]一樣，超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯技術(shù)[12-13]也得到了蓬勃發(fā)展，將來(lái)必將成為每個(gè)麻醉醫(yī)生必須掌握的基本技能。本次問(wèn)卷調(diào)查將有助于麻醉教育者認(rèn)識(shí)到當(dāng)前限制超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作技能提高的影響因素并制定應(yīng)對(duì)之策，提高麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。