惡性心律失常預測的研究進展

鮑金偉　趙瑞富　李留東

【關(guān)鍵詞】惡性心律失常;心源性猝死

【中圖分類號】R541.7【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）02-03--01

心源性猝死Sudden Cardiac death ，SCD）是嚴重威脅人類生命的疾病，在中國每年發(fā)生心源性猝死的病例可達萬例之多，心源性猝死發(fā)生時記錄到的心律失常中為心室顫動，緩慢性心律失常占比例較小。因此對惡性心律失常高?；颊哌M行有效的評估，早期干預具有重要意義。各種無創(chuàng)手段如超聲心動圖、動態(tài)心電圖、信號平均心電圖、心率變異性、竇性心率震蕩、QT離散度、波電交替、J波等已在臨床上用于惡性心律失常高危患者的危險分層。

1 竇性心率震蕩（Heart Rate Turbulence，HRT）

竇性心率震蕩（HRT）是指一次伴有代償間歇的室性期前收縮后出現(xiàn)的竇性心律先加速后減速的現(xiàn)象。其發(fā)生與壓力反射有關(guān)，室性早搏引起血壓變化，進而刺激主動脈弓及頸動脈竇的壓力感受器，通過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)引發(fā)心率變化，是臨床反應自主神經(jīng)功能的心電生理學指標。HRT減弱提示患者存在自主神經(jīng)功能受損，其參數(shù)主要包括竇性心率震蕩初始值（TO）和竇性心率震蕩斜率（TS）。研究表明：在急性ST段抬高性心肌梗死患者中，受累冠狀動脈支數(shù)越多，TO值越高，TS值越低，惡性心律失常發(fā)生率越高2。在陳舊性心梗、致密化不全心肌病、慢性心功能不全等器質(zhì)性心臟病患者中3，4，HRT減弱均對其發(fā)生惡性心律失常有一定的預測價值，是預測猝死高?；颊叩膹娪辛χ笜耍疫€可對心衰患者是否需要接受心臟移植具有一定參考價值4。HRT應用方便簡單，仍存在一定的局限性，對于房顫、房撲、竇房和房室傳導阻滯和植入起搏器的患者均不能分析。

2 心率變異性（Heart Rate Variability， HRV）

心率變異性（HRV）是指逐次心跳周期差異的變化情況，它包括神經(jīng)體液因素對心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)的信息。心率變異性的大小實質(zhì)上是反映神經(jīng)體液因素對竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用，也就是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)活性與迷走神經(jīng)活性及其平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系。交感神經(jīng)活性增高和（或）迷走神經(jīng)活性降低時，HRV降低，反之增高。對于急性心肌梗死后、充血性心力衰竭等器質(zhì)性心臟病患者，HRV降低的程度與左室射血分數(shù)呈負相關(guān)，心功能愈差，HRV降低程度愈明顯，因此可作為判斷心衰程度和預后的指標之一5，6。對于植入ICD的心衰患者7，HRV可提前5分鐘有效預測室性心律失常的發(fā)生，對患者的治療可能起到有效的指導作用。在臨床中，HRV可與其他易致惡性心律失常的因素相結(jié)合進行綜合評價，以進一步提高預測高?；颊叩拿舾行院吞禺愋?。

3 心室晚電位（Ventricular Late Potential，VLP）

心室晚電位（VLP）是出現(xiàn)在QRS波群終末部、ST段內(nèi)，以高頻、低振幅為特征，有一定方向性的碎裂電活動。這種電信號一般在幾十微伏以下，頻率在20-120HZ范圍，常規(guī)心電圖無法捕捉，需要通過信號平均心電圖檢測。心室晚電位代表了缺血區(qū)心肌的電興奮傳導延緩，去極化速度延遲，是發(fā)生折返性室性心律失常的重要機制。因此晚電位的存在，是心肌電活動不穩(wěn)定狀況的反映。研究證明VLP與折返機制引起的持續(xù)性室速有明顯相關(guān)性。特別是對心肌梗死后惡性心律失常的高危人群，VLP具有獨立預測意義，且早期再灌注治療可降低心梗后室性心律失常的發(fā)生，VLP陽性率較保守治療者低8。對Brugada綜合征及可用藥物誘導的心電圖正常1型Brugada 綜合征等患者，VLP均有一定的預測價值9，10。但由于VLP檢測在體表表現(xiàn)的電位微弱，變異性大，噪聲強，致使VLP檢測存在許多難題，技術(shù)尚不完善。目前VLP檢測正在不斷進展，如采用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)檢測技術(shù)、小波理論等技術(shù)，統(tǒng)一診斷標準，從而提高VLP檢測的準確率，擴大臨床的應用價值。除此之外，可協(xié)同HRV、LVEF、Holter、QTd等無創(chuàng)檢查技術(shù)，進一步提高VLP的預測價值。

4 QT離散度（QT dispersion， QTd）

QT離散度（QTd）是指標準導聯(lián)心電圖中最大QT間期與最小QT間期之差。反映了心室肌復極不一致性和心電不穩(wěn)定性。在復極3相時期，心肌細胞間復極恢復早晚之差是形成QTd的細胞電生理基礎(chǔ)，復極時間的差異增加有利于折返性室速的發(fā)生。許多臨床研究發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病患者QTd大于正常人，且隨著QTd增大，惡性心律失常及猝死的發(fā)生率增高。Wahab11等人的研究證明急性ST段抬高性心肌梗死患者中QTd增加與預后顯著相關(guān)，4周后QTd對其死亡率有較高的預測價值，是患者猝死的獨立危險因子12。對于缺血性心臟病患者，QTd也可用于惡性心律失常的危險分層13。另據(jù)研究證明，在擴張型心肌病患者中，QTd聯(lián)合竇性心律震蕩（HRT）是預測患者自主神經(jīng)功能的敏感和間接指標，QTd越大，發(fā)生惡性心律失常的可能性越大，對觀察預后有很大臨床價值3。QTd與多種心臟疾病有關(guān)，對于預測心臟疾病的發(fā)生有著重要意義。由于QTd的測定簡單，可靠，價廉，無創(chuàng)，因此它在臨床中的應用越來越廣泛。但是臨床進行QTd測定時，由于T波終點界定的難度較大，單用QTd預測惡性心律失常有一定的局限性，應綜合其他因素考慮。

5 T波電交替（T Wave Alternans，TWA）

T波電交替（TWA）是指體表心電圖T波的形態(tài)、極性和振幅的逐搏交替變化。在跨室壁三層心肌復極離散形成T波的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)三層心肌復極交替的不均一性，進而形成TWA。TWA與室速、室顫、心源性猝死密切相關(guān)，是預測器質(zhì)性心臟病患者惡性心律失常的重要指標，具有很強的敏感性和特異性4。心梗后TWA與惡性心律失常的發(fā)生明顯相關(guān)，可以作為心肌梗死后危險分層的一項有效指標14。在非缺血性心臟病、致心律失常右室心肌病等引起的心功能不全患者中，TWA預測惡性室性心律失常的敏感性和特異性均較高15，16。一項對肥厚型心肌病患者為期5年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)17，TWA是預測心源性猝死的獨立危險因子。因此對于存在TWA的患者應引起臨床醫(yī)生高度重視，與其他指標（如LVEF、LP、QRS波寬度、心內(nèi)電生理檢查等）聯(lián)合應用可提高陽性預測值。但是在應用TWA時有一定的局限性，如心房顫動的不規(guī)則心律和心室起搏所致的復極改變，難以進行準確的TWA檢測。

6 T波峰末間期（T peak-T end，Tp-Te），T波峰末間期/QT間期（Tp-Te/QT）

T波峰末間期（Tp-Te）是指T波頂峰至T波終末之間的一段時間，可以作為反映心室肌跨壁復極離散度大小的量化指標。薈萃分析顯示，Tp-Te間期的延長在預測心源性猝死和惡性心律失常中有一定的臨床價值。在Brugada綜合癥患者中，Tp-Te間期延長的患者，復發(fā)心臟事件的發(fā)生率明顯較高，證實了對其危險分層的效用18。Tp-Te對長QT綜合征發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）有預測作用，有研究認為19，Tp-Te可能是預測獲得性LQTs患者發(fā)生TdP的最好預測指標。對于急性ST段抬高型心肌梗死患者， 在心電圖缺血相關(guān)導聯(lián)上，Tp-Te和Tp-Te/QT間期延長對再灌注心律失常具有重要的預測價值20。Tp-Te是近年提出的心電學概念，在心律失常發(fā)生風險評估方面有重要價值，但其形成機制尚未完全闡明，正常值研究結(jié)果不一致，還有待進一步研究。

7 J波

J點是指體表心電圖QRS波終點與ST段起點的結(jié)合點，其多位于等位線上，上下偏移不超過0.1mv。當J點明顯上移（大于等于0.2mv）并持續(xù)一定時間（大于等于20ms）時，形成向上的圓頂樣或駝峰樣波，成為J波。其中高危J波與惡性心律失常密切相關(guān)，高危J波與下列因素有關(guān)：（1）分布導聯(lián)：J波分布在下壁導聯(lián)，出現(xiàn)惡性心律失常的風險越大，而出現(xiàn)在所有導聯(lián)則發(fā)生心室電風暴的風險增大。（2）振幅：J波振幅越高，發(fā)生惡性心律失常風險越大。（3）動態(tài)變化：研究發(fā)現(xiàn)，在特發(fā)性室顫患者中可見J波動態(tài)變化。在急性心肌梗死患者中，心電圖存在J波的患者發(fā)生室顫的風險更高21，22。另外，在植入ICD的非缺血性心肌病患者中23，J波可作為預測惡性心律失常及ICD放電治療的獨立危險因子。目前高危J波預測SCD在臨床中已受到重視。

以上幾種無創(chuàng)法預測惡性心律失常的檢測指標，在評估惡性心律失常時有其各自的優(yōu)越性，但由于受某些因素的影響，在預測各種疾病的惡性心律失常時，其特異性和敏感性具有一定的差異，且有一定的假陽性率。因此在臨床上，應綜合考慮各種指標，相信隨著技術(shù)和臨床各方面的研究不斷深入，結(jié)合臨床病史早期發(fā)現(xiàn)高?；颊?，及時給予合理治療，將對猝死的預防起到積極的作用。

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