PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的那些事兒

丁輝

【中圖分類號(hào)】R197.32【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）02-03--01

醫(yī)療保險(xiǎn)想來大家并不陌生，隨著我國(guó)醫(yī)療改革的進(jìn)程，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面也在不斷擴(kuò)大，各項(xiàng)新的政策規(guī)定也先后出臺(tái)，切實(shí)為百姓的切身利益考慮，得到了百姓的支持。然而，政策規(guī)定的更新與修改，也為醫(yī)院的醫(yī)保管理增加了相當(dāng)?shù)碾y度，能否對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，提高醫(yī)療效率，對(duì)醫(yī)院未來的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。那么，在如今的醫(yī)保改革形勢(shì)下，醫(yī)院又該如何改進(jìn)醫(yī)保管理體系呢？本文就對(duì)PDCA循環(huán)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的那些事兒進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)單的梳理與探討，一起來看看吧！

首先我們需要說明PDCA這一概念，PDCA最初由美國(guó)的質(zhì)量管理專家休哈特博士提出，后由戴明進(jìn)行普及，故而又被稱為戴明環(huán)。整個(gè)PDCA循環(huán)代表的是質(zhì)量管理中的4個(gè)階段，分別包括計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）及處理（Act）4個(gè)階段，相信大家也看出來了，PDCA就是以上4個(gè)英文單詞的首字母縮寫。作為一套成熟的質(zhì)量管理體系，PDCA循環(huán)并不是一次性，而是可以看作一種永不停頓、周而復(fù)始、持續(xù)改進(jìn)且階梯式上升的科學(xué)管理模式。最初，PDCA主要是應(yīng)用于企業(yè)管理之中，并非是針對(duì)醫(yī)學(xué)的一種管理手段，但隨著PDCA在國(guó)外的大范圍推廣與應(yīng)用，其開始被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)中，近幾年開始傳入中國(guó)，也得到了臨床的認(rèn)可。

基本概念了解后，我們可以來看一看PDCA循環(huán)究竟是怎樣運(yùn)轉(zhuǎn)的，怎樣才能夠使PDCA循環(huán)發(fā)揮其作用？首先是P階段，對(duì)現(xiàn)有管理工作中的問題進(jìn)行分析，并且有針對(duì)性的制定工作計(jì)劃，之后進(jìn)入D階段，即根據(jù)計(jì)劃采取有效的措施保證計(jì)劃的執(zhí)行，然后是C階段，顧名思義即為檢查階段，對(duì)目標(biāo)與計(jì)劃的實(shí)施程度進(jìn)行檢驗(yàn)，最后進(jìn)入A階段，總結(jié)整個(gè)過程的結(jié)果，分析本次循環(huán)中存在的問題并將其轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)。這就是PDCA循環(huán)的過程，但這只是其中一次循環(huán)，想要真正達(dá)到管理質(zhì)量的不斷提升，還需要重復(fù)以上循環(huán)，螺旋式上升。

目前，我國(guó)醫(yī)保涉及的人數(shù)龐大，管理中也存在著一定的問題，要實(shí)施PDCA循環(huán)，就需要先對(duì)現(xiàn)有管理體系的漏洞進(jìn)行分析，尋找出其中存在的問題，這也是PDCA循環(huán)的基礎(chǔ)。就筆者看來，我國(guó)人口基數(shù)龐大，參與醫(yī)保的人數(shù)也稱得上巨大，參保人員的文化水平存在巨大差異，對(duì)醫(yī)保政策的解讀存在自身的局限性，導(dǎo)致其實(shí)際報(bào)銷的金額與其預(yù)期不符，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。而在實(shí)際執(zhí)行過程中，許多患者對(duì)于車禍、工傷等是否屬于醫(yī)保范圍或是如何進(jìn)行報(bào)銷并不十分了解，部分醫(yī)務(wù)人員在工作中又存在含糊其辭的行為，使得醫(yī)保政策的宣傳不到位，造成了許多不必要的麻煩。還有一些醫(yī)院在醫(yī)保報(bào)銷的過程中存在一些不規(guī)范行為，甚至在沒有患者簽字的情況下擅自進(jìn)行操作，給醫(yī)保管理造成了漏洞。

在明確以上問題之后，我們就可以開始針對(duì)性的制定工作計(jì)劃，明確醫(yī)保政策培訓(xùn)體系、宣傳目標(biāo)及各項(xiàng)規(guī)章制度等。為了使PDCA循環(huán)得到更好的實(shí)施，還需要召開會(huì)議對(duì)相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行宣講，保證各科室主任能夠深刻了解。之后擬定措施，如建立醫(yī)保費(fèi)用控制系統(tǒng)，完善醫(yī)保信息管理平臺(tái)及日常監(jiān)督檢查體系等。以上，就完成了PDCA循環(huán)的第一步——Plan。

下面，我們進(jìn)入執(zhí)行（Do）環(huán)節(jié)，首先全方位加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳力度，開展醫(yī)保、農(nóng)保知識(shí)問答，并下發(fā)到科室，保證人手一本，內(nèi)容應(yīng)涵蓋各類醫(yī)保病人的待遇、各項(xiàng)手續(xù)的辦理流程、合理用藥等方面的相關(guān)規(guī)定。定期對(duì)醫(yī)保人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并且及時(shí)進(jìn)行考核確保其掌握相關(guān)知識(shí)。其次，建立起醫(yī)保辦-各科室主任-科室醫(yī)保信息員的醫(yī)保信息體系，為了確保醫(yī)保管理的質(zhì)量，應(yīng)定時(shí)開展醫(yī)保信息會(huì)議，布置醫(yī)保管理要求，同時(shí)聽取科室主任、科室醫(yī)保信息員對(duì)于臨床過程中問題的反饋，開展頭腦風(fēng)暴并且集思廣益解決問題，形成反饋、解決、再反饋的問題處理機(jī)制。之后，需要完善醫(yī)保費(fèi)用控制體系，定期對(duì)科室的醫(yī)保病歷進(jìn)行檢查，公布科室及醫(yī)師可能存在的問題，將醫(yī)保問題與科室績(jī)效掛鉤。對(duì)于臨床上應(yīng)用的費(fèi)用較高的藥物，如抗癌藥、抗排異藥等，需要進(jìn)行重點(diǎn)管理，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)整改。根據(jù)“超支不補(bǔ)、節(jié)省獎(jiǎng)勵(lì)”的原則，制定新的醫(yī)保考核制度。最后，完善醫(yī)保管理信息平臺(tái)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)保病人的用藥，通過內(nèi)網(wǎng)及時(shí)反饋至科室，根據(jù)信息對(duì)病人的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，總結(jié)后加強(qiáng)管理。

執(zhí)行階段并不困難，是有理可循的階段，在完成執(zhí)行階段后，就可以進(jìn)入檢查（Check）階段了，我們?cè)谕瓿晒ぷ骱?，?dāng)然需要進(jìn)行一定的考核與驗(yàn)收，在PDCA循環(huán)里，往往需要設(shè)定一些考核目標(biāo)，針對(duì)醫(yī)保管理的目標(biāo)可以是：醫(yī)保人員醫(yī)保政策知曉度、醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)、醫(yī)?；颊邼M意度等，我們?cè)谂R床研究中發(fā)現(xiàn)，PDCA循環(huán)，確實(shí)能夠提升醫(yī)保人員醫(yī)保政策掌握度，提升醫(yī)保患者的滿意度，同時(shí)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行控制。

最后我們來說說糾正處理（Act），它是PDCA循環(huán)的最后一個(gè)階段，同時(shí)又是下一周期開始的動(dòng)力，我們需要在這一階段中分析出循環(huán)中存在的問題，不同的醫(yī)院實(shí)際情況不同，這里我們并不能一概而論。

總的來說，PDCA循環(huán)并不是什么高深的管理方式，就是從分析問題，制定措施到實(shí)施措施，考核結(jié)果最后總結(jié)問題，再次循環(huán)這樣一個(gè)過程，在醫(yī)保管理中，我們首先要保障醫(yī)保政策宣傳到位，醫(yī)保人員至少應(yīng)該對(duì)其有所了解。另外，還應(yīng)將醫(yī)保管理與績(jī)效考核結(jié)合起來，調(diào)動(dòng)醫(yī)保人員的積極性，最后加強(qiáng)與醫(yī)?；颊呒凹覍俚臏贤?。

文章到這里就基本結(jié)束了，不知道各位對(duì)PDCA循環(huán)是否有所了解了呢？前文中雖說PDCA循環(huán)并不難，但在實(shí)際操作過程中仍需要大家的理解與配合。

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