什么是妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥

袁華云　陳奎霖

【中圖分類號(hào)】R573.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）02-03--01

妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥是妊娠女性特有的一種疾病，也是一種妊娠并發(fā)癥，多在妊娠中晚期發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致死胎、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)等嚴(yán)重后果。該病的臨床主要特征是膽汁淤積。若不及時(shí)給予有效治療，任由疾病發(fā)展，孕婦的脂質(zhì)代謝會(huì)發(fā)生異常，肝功能會(huì)受到損害，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重后果，甚至威脅母嬰生命安全。因此，為了提高妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥的治療效果，臨床應(yīng)明確該病的發(fā)病原因，掌握先進(jìn)有效的診斷手段，及時(shí)、準(zhǔn)確診出患者疾病，及時(shí)給予合理干預(yù)，改善患者病情，盡可能保障母嬰生命安全。

1 臨床表現(xiàn)

（1）該病的首發(fā)癥狀是妊娠瘙癢，或者無(wú)明顯瘙癢。瘙癢發(fā)生原因是膽汁淤積，膽鹽在皮膚內(nèi)沉積導(dǎo)致感覺(jué)神經(jīng)末梢受到刺激，最后產(chǎn)生瘙癢癥狀。多數(shù)產(chǎn)婦在發(fā)生癥狀后，癥狀可在2天內(nèi)消失，部分患者的瘙癢癥狀可一直持續(xù)到分娩后1周。

（2）黃疸，少部分患者會(huì)有黃疸存在，但黃疸癥狀較輕。黃疸發(fā)生前后，患者會(huì)有小便顏色變深，大便顏色變淺現(xiàn)象。

（3）肝膽輕度腫脹或無(wú)腫脹癥狀，但無(wú)壓痛癥狀。

（4）患者有脂肪泄、食欲不振等癥狀發(fā)生，但不會(huì)有厭油、嘔吐等癥狀發(fā)生。

2 病理組織學(xué)變化

患者患病后，肝小葉中央?yún)^(qū)域的毛細(xì)膽管會(huì)出現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張現(xiàn)象，且管腔內(nèi)充滿膽汁，微絨毛水腫、變形，少量肝細(xì)胞有點(diǎn)狀壞死現(xiàn)象，合體細(xì)胞結(jié)構(gòu)明顯增多，胎盤絨毛水腫與膽鹽沉積會(huì)導(dǎo)致患者血管合體膜增厚、絨毛間腔狹窄，最后導(dǎo)致胎盤交換與輸送營(yíng)養(yǎng)、氧氣功能下降。

3 分度

臨床將妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥分為輕度與重度，目前尚無(wú)單一指標(biāo)預(yù)測(cè)該病的輕重度。輕度：患者的主要癥狀是瘙癢，無(wú)其他明顯癥狀;CG水平在10.75μmol/L--43μmol/L，TBA水平在10μmol/L--13μmol/L，DB小于6μmol/L，TB小于21μmol/L，ALT小于200U/L，AST小于200U/L。重度：患者有嚴(yán)重的皮膚瘙癢癥狀，并且伴有其他臨床癥狀;CG水平大于等于43μmol/L，TBA水平在大于等于13μmol/L，DB大于等于6μmol/L，TB大于等于21μmol/L，ALT大于等于200U/L，AST大于等于200U/L。

4 病因

臨床尚未明確妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥的發(fā)病原因，但臨床有研究針對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥的病因進(jìn)行了大量實(shí)驗(yàn)研究，現(xiàn)臨床多認(rèn)為妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥的發(fā)病病因與以下因素相關(guān)。

（1）雌激素誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)，口服避孕藥在二十世紀(jì)六十年代進(jìn)入臨床，部分避孕藥會(huì)導(dǎo)致婦女出現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積，而這些婦女中，有一半及以上會(huì)在妊娠時(shí)出現(xiàn)妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥還會(huì)發(fā)生在妊娠晚期，這個(gè)階段屬于雌激素合成高峰期，而雙胎妊娠女性的妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥發(fā)病率高于單胎妊娠女性，這與雙胎妊娠女性的雌激素水平高相關(guān)。

（2）免疫學(xué)說(shuō)：隨著免疫學(xué)說(shuō)的發(fā)展、興起，臨床圍繞正常妊娠這一問(wèn)題開(kāi)展了大量實(shí)驗(yàn)研究。從免疫學(xué)看，胎兒與母體間的免疫平衡可順利建立，并且可保持穩(wěn)定，這與母體產(chǎn)生的特殊免疫抗體可抗衡胎兒抗原負(fù)荷有關(guān)。研究學(xué)者時(shí)青云認(rèn)為，妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥的細(xì)胞免疫、體液免疫均會(huì)有細(xì)胞分離狀態(tài)出現(xiàn)，其中 B細(xì)胞的分泌抗體明顯減少，IgG 水平下降，導(dǎo)致母體特殊免疫抗體含量減少，導(dǎo)致母體對(duì)胎兒的抗原出現(xiàn)免疫應(yīng)答，增強(qiáng)了細(xì)胞免疫功能。

（3）遺傳學(xué)說(shuō)：臨床有大量研究認(rèn)為，特殊免疫抗體具有家族性特點(diǎn)。研究學(xué)者王文興的報(bào)道顯示，12例姐妹妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者一共孕育27次，其中24次患病，該病的發(fā)病率是88.9%，該病的發(fā)病率明顯高于非姐妹妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的發(fā)病率45.5%。該研究提出，姐妹間患病和遺傳因素直接相關(guān)，但姐妹間的發(fā)病孕周、黃疸發(fā)生時(shí)間、瘙癢發(fā)生速度等并不具備一致性。也就是說(shuō)，姐妹發(fā)病并無(wú)共同特點(diǎn)，說(shuō)明姐妹妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病并不完全只受遺傳因素影響，必定還會(huì)受其他因素影響。

（4）微量元素：有研究指出，妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥和人體血清硒水平相關(guān)，人體血清硒水平升高，妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥發(fā)病率下降。

5 臨床治療

（1）產(chǎn)科處理：因?yàn)槿焉锲诟蝺?nèi)膽汁瘀積癥孕婦子宮內(nèi)的胎兒更容易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，容易發(fā)生胎死宮中現(xiàn)象。因此，臨床認(rèn)為在確診妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥后，應(yīng)該立刻將患者列為高危妊娠對(duì)象，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，并且在適當(dāng)時(shí)間終止妊娠，從而降低圍生兒死亡率。因此，在確診患者疾病后，需要立刻進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫癥狀，則根據(jù)胎兒是否已經(jīng)成熟，進(jìn)行相應(yīng)處理。若胎兒已經(jīng)成熟，需立刻進(jìn)行剖腹產(chǎn)，終止妊娠。若胎兒尚未成熟，只能引產(chǎn)。但是也有研究學(xué)者認(rèn)為，在確診妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥后，給予胎兒監(jiān)護(hù)并不能及時(shí)有效的預(yù)測(cè)胎兒不良結(jié)局，應(yīng)用臍流血檢測(cè)更具敏感性。

藥物治療：在確診妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥后，給予相應(yīng)的藥物治療，在一定程度上可控制疾病發(fā)展，可改善母嬰結(jié)局。①S-腺苷蛋氨酸：該藥又名思美泰，在臨床應(yīng)用（一天800mg，連續(xù)應(yīng)用14天至20天），具有緩解患者臨床癥狀，降低患者體內(nèi)血清中膽酸水平。但是也有研究認(rèn)為，該藥在妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥的治療中應(yīng)用，并無(wú)明顯作用。②消膽胺：該藥屬于強(qiáng)堿離子交換樹脂藥物，在口服（一次2g至3g，一天2次至3次）后可與人體腸內(nèi)膽酸進(jìn)行結(jié)合，從而阻礙膽酸肝腸循環(huán)，增強(qiáng)膽酸排泄量（相較于正常膽酸排泄，更高3倍至15倍），從而達(dá)到降低人體血清中膽酸濃度，緩解患者臨床癥狀的效果。但是，長(zhǎng)時(shí)間服用消膽胺，會(huì)影響患者體內(nèi)的脂肪、脂溶性維生素、維生素K吸收，進(jìn)而影響凝血功能，因此在用藥期間必須同時(shí)給予維生素、鈣鹽，才能維持機(jī)體正常功能。③地塞米松：妊娠期雌激素多來(lái)源于胎兒--胎盤，口服地塞米松（一天口服12mg，該劑量連續(xù)服用7天，而后根據(jù)患者病情酌情減量，再服用3天）可通過(guò)胎兒達(dá)到抑制胎兒腎上腺分泌硫酸去氫表雄酮的目的，可有效降低人體血液中的雌激素水平，可緩解膽汁淤積的病理學(xué)變化。再者，地塞米松具有促進(jìn)胎兒胎肺成熟的效果，在臨床應(yīng)用后，可改善終止妊娠時(shí)胎肺尚未成熟的不良現(xiàn)象，可改善胎兒圍生結(jié)局，可提高胎兒的生存率。這也是該藥現(xiàn)今在臨床廣泛應(yīng)用的主要原因之一。