咬合重建的臨床探究

劉麗君　張馨　牛燕　石蓉

【摘 要】咬合重建涉及患者的關節(jié)、肌肉、牙齒、牙周和心理等多方面因素。通過固定義齒或活動義齒等修復方法重新建立患者的咬合狀態(tài)，完成咬合重建以改善患者由于不良咬合狀態(tài)導致的鉿、關節(jié)、肌肉等口頜系統(tǒng)相關問題。

【關鍵詞】咬合重建;修復;臨床探究

【中圖分類號】R782.13【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）02-03--02

咬合重建是一種特殊修復 ，是指用修復方法對牙列的咬合狀態(tài)進行改造和重新建立，包括全牙弓牙合面的再造、頜位的改正、恢復合適的垂直距離、重新建立正常的牙合關系，使之與顳下頜關節(jié)及咀嚼肌的功能協(xié)調(diào)一致，從而消除因牙合異常而引起的口頜系統(tǒng)紊亂，使口頜系統(tǒng)恢復正常的生理功能[1]。

1，咬合重建的適應癥

（1）全牙列的牙齒重度磨耗、牙合面形態(tài)破壞、咬合垂直距離降低而出現(xiàn)相關關節(jié)的癥狀。（2）因牙齒缺失、余留牙有嚴重磨耗、牙冠短小、垂直距離過低者。 （3）牙缺失、鄰牙移位、對頜牙伸長導致牙合紊亂而無法以常規(guī)義齒修復方法治療者。（4）頜位改變較大或者咬合紊亂不能用正畸、調(diào)牙合解決者;（5）牙齒形態(tài)異常、牙齒發(fā)育不全、四環(huán)素牙、氟斑牙等有美學修復需求者[2]。

2 咬合重建的禁忌證

（1）進行性的牙周病患者。（2）齲病易感性高的患者。（3）即將過渡到需要進行全口義齒修復的患者。（4）精神心理疾病患者。（5）患者不能理解和合作，不愿接受咬合重建所必須的口腔余留牙的處理措施;經(jīng)濟能力不足以承受較昂貴的治療費用。

3 咬合重建的恢復類型

3.1 固定-活動義齒聯(lián)合修復 為牙合墊式可摘義齒、覆蓋義齒、套筒冠義齒等?？烧揭Ш现亟▽赖奈恢煤蛿?shù)量沒有特殊的要求。

3.2 冠橋或固定義齒修復以高嵌體、部分冠、全冠和固定橋的形式完成。對基牙的數(shù)量和位置有嚴格的要求。

4 咬合重建修復的過程

第一階段為頜位調(diào)整階段，包括基礎治療與咬合升高。如口腔健康教育，全口潔治，牙周科、牙體牙髓科、頜面外科等治療，咬合板的戴入，頭影測量分析，種植體植入等。第二階段為臨時冠橋過渡階段。即基礎修復及殆平面調(diào)整階段。包括面弓轉移現(xiàn)有頜位關系，上可調(diào)牙合架，蠟型堆塑，在牙合架上調(diào)整牙合平面，樁核修復，牙體預備，制作臨時冠橋等。第三階段為永久性義齒完成階段。包括固定義齒、可摘義齒、固定一活動聯(lián)合義齒及種植義齒的完成。第四階段為修復后維護階段。如夜磨牙保護墊的制作，可以避免因磨牙引起的崩瓷或修復體磨耗;頭影測量分析可追蹤新建頜位的穩(wěn)定性等。

5 咬合重建中頜位的確定

咬合重建中首要的也是最為重要的就是確定頜位。正確的頜位關系確定是咬合重建成功的前提和重要保證。其基本原則是在可重復的位置上重建新的牙尖交錯位。頜位關系的確定分為水平向和垂直向。

5.1 確定水平頜位關系 水平頜位關系是指后退接觸位（retruded contact position，RCP）和牙尖交錯位（intercuspal position，ICP）的關系。ICP是指上下頜牙齒尖窩交錯接觸，達到最廣泛最緊密均

勻接觸時的下頜位置。大多數(shù)人的ICP下頜處于正中，又名正中頜位（centric occlusion position，COP）。ICP依牙尖交錯頜（intercuspal occulusion，ICO）而存在，又名牙位（tooth position）或最大牙尖交錯位（maximal intercuspal position，MIP）。正常情況下是肌力閉合道的終點。臨床上會因牙齒磨耗、習慣性前伸、前牙咀嚼、牙齒敏感以及咀嚼肌關節(jié)結構和功能異常而出現(xiàn)異常的ICP。咬合重建中，根據(jù)患者的口頜系統(tǒng)狀況決定頜位。當不能確定患者現(xiàn)存的ICP、咀嚼肌以及顳下頜關節(jié)的結構和功能健康時，不宜利用習慣性肌力閉合道來確定頜位關系，也不宜用ICP作為咬合重建設計的最適矯形位。最適矯形位即為無顳下頜關節(jié)及咀嚼肌癥狀，適應機體口頜系統(tǒng)健康的功能性頜位。臨床上我們可以通過RCP來尋找最適宜的ICP。RCP位于ICP的后下方，是下頜的生理性最后位，具有良好的穩(wěn)定性及重復性，是正中關系（centric relation，CR）的最上位。

5.2 確定垂直頜位關系垂直頜位關系是指下頜姿勢位（mandibular postural position，MPP）和ICP的關系。確定OVD的方法如下。（1）利用息止牙合間隙確定OVD（2）利用面部解剖標志點測量（3）利用肌電監(jiān)控尋找理想OVD。

6 咬合重建中顳下頜關節(jié)的狀態(tài)

口頜系統(tǒng)是一個有機的功能整體，咬合重建是要恢復患者神經(jīng)-肌肉-顳下頜關節(jié)一咬合的動態(tài)平衡?？陬M系統(tǒng)的神經(jīng)肌肉反饋調(diào)節(jié)機制與咬合密切相關[3]。

6.1 保持正常的顳下頜關節(jié)盤突位置髁狀突是顳下頜關節(jié)的功能區(qū)，與關節(jié)盤形成盤突復合體，與關節(jié)窩形成適當?shù)年P節(jié)間隙。這種關節(jié)結構最有利于抵抗咬合力負擔。此時，髁狀突位于關節(jié)窩的中央，關節(jié)前后間隙寬度均勻，無關節(jié)間隙的狹窄、盤突關系的錯位以及髁突的骨質改變。當進行下頜功能運動時，盤突復合體同步協(xié)調(diào)運動。

6.2 保持咬合重建前口頜系統(tǒng)功能協(xié)調(diào)咬合重建的終極目標是恢復符合口頜面生理功能同時滿足美觀要求的咬合關系。口頜系統(tǒng)功能協(xié)調(diào)即為包括咬合在內(nèi)的顳下頜關節(jié)、口頜面神經(jīng)、咀嚼肌系統(tǒng)相適應，保持生理性的一種狀態(tài)。OVD降低時，改變了咀嚼肌收縮的長度和方向，肌張力明顯增加，壓迫肌肉周圍的血管，咬肌組織因缺氧而出現(xiàn)疲勞和損傷，出現(xiàn)肌肉疼痛。臨床上咬合重建患者多伴有垂直距離降低、口頜系統(tǒng)不協(xié)調(diào)等一系列癥狀。在進行咬合重建前通過戴用牙合墊找尋其應有的頜位關系以及去除所有的口頜系統(tǒng)功能紊亂癥狀。

總之，咬合重建過程復雜，要求醫(yī)生掌握豐富的修復學和猞學相關知識及臨床操作技能，并能擁有全局觀念。除了恢復已喪失的咬合垂直距離，建立生理性頜位，還要重建生理性上下頜咬合接觸關系，更要關注咀嚼肌及顳下頜關節(jié)的功能狀態(tài)，達到生理性建牙合目的，以促進口頜系統(tǒng)健康。

參考文獻：

張富強，張保衛(wèi)，張建中.口腔修復基礎與臨床[M].上海：上?？茖W技術文獻出版社，2004：47—48

李波.咬合重建修復中的相關殆學問題.Chinese Journal of Practical Slomatology Jan.2019 V01.12 No.1

Reddy SV，Kumar MP，Sravanthi D，et a1.Bruxism：a literature review[J].JIntOralHealth，2014，6（6）：105—109.