個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)對(duì)COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后影響

朱萍

【摘 要】目的：探討個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后影響。方法：選取2018年3月-12月我科收治納入標(biāo)準(zhǔn)的80例COPD患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各40例患者。對(duì)照組給予常規(guī)治療與護(hù)理;實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)，比較兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況（包括主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表與客觀指標(biāo)：體重指數(shù)（BMI）、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、血清前白蛋白（PA）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白變化及預(yù)后（治療療效、急性加重次數(shù)及住院天數(shù)）情況進(jìn)行比較。結(jié)果：干預(yù)前，兩組主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（SGA）狀況及營(yíng)養(yǎng)客觀指標(biāo)比較，差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組SGA狀況及營(yíng)養(yǎng)客觀指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而且實(shí)驗(yàn)組治療療效有效率、急性加重次數(shù)及住院天數(shù)都優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)方案在COPD患者中運(yùn)用，做到了為患者從評(píng)估—計(jì)劃—實(shí)施—評(píng)價(jià)的個(gè)性化及動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)管理，有效提高了患者治療療效，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后，保障患者安全。

【關(guān)鍵詞】個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案;COPD;營(yíng)養(yǎng)狀況;治療療效;營(yíng)養(yǎng)支持

【中圖分類號(hào)】R587.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-09--01

COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，其因患病率、病死率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，嚴(yán)重危害人類健康，現(xiàn)已成為全球重要的健康問(wèn)題[1]。COPD患者由于能量攝入減少，消耗增加、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化及吸收功能下降、厭食等導(dǎo)致蛋白質(zhì)及能量攝入不足，是營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)人群，約1/3的患者會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[2-3]。有研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它與患者生活質(zhì)量、并發(fā)癥的發(fā)生、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等多種臨床結(jié)局相關(guān)[4-5]。由此可見，合理的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)是COPD患者治療的重要部分，已經(jīng)在臨床上廣泛運(yùn)用并得到了認(rèn)可，但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前營(yíng)養(yǎng)支持在臨床應(yīng)用時(shí)都存在一定的問(wèn)題，譬如不做營(yíng)養(yǎng)篩查直接提供營(yíng)養(yǎng)支持、多選用腸外營(yíng)養(yǎng)支持、護(hù)理人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)知不足不能提供良好的營(yíng)養(yǎng)宣教等，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善不明顯，嚴(yán)重影響患者疾病康復(fù)進(jìn)程和醫(yī)療結(jié)局。個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)是根據(jù)患者個(gè)性化情況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)需求進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)的護(hù)理模式[6]。選取我科收治納入標(biāo)準(zhǔn)的80例COPD患者作為研究對(duì)象，對(duì)其中的40例患者給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)，觀察其對(duì)COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取2018年3月-12月我科收治納入標(biāo)準(zhǔn)的80例COPD患者作為研究對(duì)象，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013 年修訂版慢性阻塞性肺病診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]。②經(jīng)治療后，患者病情穩(wěn)定。③年齡≥18周歲，意識(shí)清楚，自愿參與本研究，并配合研究者。排除對(duì)象：①合并有嚴(yán)重胃腸道疾病，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收者。②同時(shí)患有惡性腫瘤等高消耗性疾病者。③認(rèn)知功能障礙或意識(shí)不清，不能配合研究者。對(duì)照組：性別：男26例，女性14例;年齡：55-81歲，平均年齡為（64.37±5.40）歲;文化程度：初中及以下26例，高中或中專6例，大專5例，本科或以上3例;病程：5年以下15例，5-15年20例，超過(guò)15年5例。實(shí)驗(yàn)組：男25例，女性15例;年齡：54-83歲，平均年齡為（65.04±5.37）歲;文化程度：初中及以下27例，高中或中專7例，大專4例，本科或以上2例;病程：5年以下13例，5-15年22例，超過(guò)15年5例。兩組患者一般資料的比較，無(wú)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)治療與護(hù)理，即患者接受抗感染、化痰、解痙平喘等等支持治療，按照COPD患者護(hù)理常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、疾病護(hù)理、肺康復(fù)護(hù)理、藥物護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持等。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理即為根據(jù)患者情況，為患者提供腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者正確飲食方式，確?；颊哌m宜營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)，具體操作如下。

1.2.2.1患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與影響因素評(píng)估：研究者查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，最終確定使用改良主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（abPG-SGA）作為患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估工具，結(jié)合患者病情、生化指標(biāo)、體質(zhì)數(shù)、飲食習(xí)慣等，評(píng)估患者目前營(yíng)養(yǎng)狀況。與患者及家屬進(jìn)行訪談，結(jié)合患者病情，了解影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素包括：患者長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致胃黏膜損傷，并發(fā)心血管疾病，使胃腸道淤血影響食欲;COPD病程長(zhǎng)，治療效果差，患者及家屬處于高水平疾病不確定感和焦慮狀態(tài)，影響食欲;患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)知度不高，依從性低等因素。

1.2.2.2個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案的制定 研究者與經(jīng)驗(yàn)豐富的營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行溝通，針對(duì)患者情況細(xì)致評(píng)估患者的每日營(yíng)養(yǎng)需求量及消耗量，計(jì)算患者的營(yíng)養(yǎng)需求方面，合理搭配飲食量與種類[7]，計(jì)算出每一位患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的量：總能量按熱量為125.52KJ（30Kcal.kg-1.d-1，糖脂比例為6：4至5：5，非蛋白質(zhì)熱量與氮比例為150：1[9]，根據(jù)患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)需求、影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響因素，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案。建立COPD患者營(yíng)養(yǎng)檔案管理，將患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案記錄入檔案。研究者尋求醫(yī)院心理咨詢師幫助，讓其評(píng)估患者心理狀況，及時(shí)提供心理支持，提高患者營(yíng)養(yǎng)治療依從性。

1.2.2.3個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案實(shí)施的實(shí)施 ①加強(qiáng)疾病知識(shí)與營(yíng)養(yǎng)支持知識(shí)健康宣教：采用口頭宣教、發(fā)放資料、回授法、建立家庭支持等多種形式結(jié)合的方法，強(qiáng)化患者及家屬對(duì)COPD疾病、營(yíng)養(yǎng)支持治療認(rèn)知度，包括疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)疾病預(yù)后的影響等，以提高患者治療和營(yíng)養(yǎng)支持依從性，改善治療療效、食欲及營(yíng)養(yǎng)狀況;②營(yíng)養(yǎng)日記的書寫：護(hù)理人員指導(dǎo)患者每日書寫營(yíng)養(yǎng)日記，內(nèi)容包括：每日進(jìn)食次數(shù)、食物種類、方式、進(jìn)食欲望等，通過(guò)書寫日記的形式，回顧當(dāng)日飲食行為并進(jìn)行自檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)日飲食營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)行為并糾正;③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生，增加食欲：護(hù)理人員每天給患者進(jìn)行口腔護(hù)理2-3次; ④幫助患者建立家庭-社會(huì)支持系統(tǒng) 護(hù)理人員加強(qiáng)與患者家屬、朋友、同事的溝通，幫助其建立家庭-社會(huì)支持系統(tǒng)，囑患者家屬加入到患者疾病管理系統(tǒng)中來(lái)，為其提供飲食方面照顧時(shí)，按照營(yíng)養(yǎng)方案來(lái)配好，督促其加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，提高治療依從性;鼓勵(lì)患者朋友、同事探視患者，為其提供心理支持，舒緩負(fù)性情緒，提高食欲; ⑤營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇：患者胃腸道功能正常時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直接口服或胃管注入按方案配制的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì);營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不良或食欲低下者，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)。研究者每月對(duì)患者進(jìn)行一次營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果記錄如電子檔案，并與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師共同商議，改進(jìn)飲食方案。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià) 本研究包括采用SGA[6]及營(yíng)養(yǎng)狀況客觀指標(biāo)對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，SGA通過(guò)患者的體重改變、飲食攝入改變、消化道癥狀、活動(dòng)能力、皮下脂肪減少、肌肉消耗、應(yīng)激反應(yīng)、踝水腫及腹水9項(xiàng)指標(biāo)的改變來(lái)評(píng)價(jià)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。根據(jù)得分分3個(gè)等級(jí)：SGA-A為營(yíng)養(yǎng)良好;SGA-B為輕、中度營(yíng)養(yǎng);SGA-C為重度營(yíng)養(yǎng)不良[7];營(yíng)養(yǎng)狀況客觀指標(biāo)包括BMI、ALB、HB、PA、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白。

1.3.2 兩組患者預(yù)后評(píng)價(jià) 本研究采用齊飛[8]等研究療效標(biāo)準(zhǔn)、急性加重次數(shù)及住院天數(shù)對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。療效標(biāo)準(zhǔn)[9]：①臨床控制，臨床癥狀基本消失，肺部哮鳴音輕;②顯效，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音減輕;③有效，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音減輕;④無(wú)效，未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重。有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較

3 討論

3.1 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)對(duì)COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響

有研究證實(shí)[10]，COPD患者多伴發(fā)生食欲減退和營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成嚴(yán)重影響，降低肺功能，加速疾病進(jìn)程，增加患者死亡率，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而營(yíng)養(yǎng)支持是改善COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要手段之一。但目前臨床上營(yíng)養(yǎng)支持存在很多問(wèn)題，效果不佳。而且營(yíng)養(yǎng)狀況受患者年齡、體質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度、飲食習(xí)慣、疾病狀態(tài)、人體指標(biāo)和生化指標(biāo)等方面的影響，具有較大的個(gè)體差異，同一種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案無(wú)法解決多種營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題[11]。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組SGA狀況及營(yíng)養(yǎng)客觀指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)能有效改善COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況。分析原因：一方面，本研究首先選取最適合慢性疾病營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估工具作為COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的工具，并結(jié)合患者病情、生化指標(biāo)、體質(zhì)數(shù)、飲食習(xí)慣等，評(píng)估患者目前營(yíng)養(yǎng)狀況，了解影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況因素，與經(jīng)驗(yàn)豐富的營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行溝通，制定出個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案，動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，這樣更具有針對(duì)性和科學(xué)性，有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況;另一方面，研究者從加強(qiáng)患者及家屬知識(shí)宣教，建立社會(huì)-家庭支持系統(tǒng)，提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)與疾病相關(guān)的認(rèn)知度，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善其口腔衛(wèi)生，增加食欲，從而提高患者治療依從性，降低疾病不確定感與焦慮情緒，從而改善患者食欲，提高營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.2 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)對(duì)COPD患者預(yù)后影響

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療療效有效率、急性加重次數(shù)及住院天數(shù)都優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案干預(yù)有改善慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者預(yù)后的作用。分析原因：有大量的研究證實(shí)[12]，營(yíng)養(yǎng)不良與COPD疾病進(jìn)程關(guān)系密切，合理的營(yíng)養(yǎng)支持能增強(qiáng)COPD患者呼吸機(jī)耐力等生理功能，改善患者的通氣狀況，緩解臨床癥狀，還能增強(qiáng)自身免疫力，減少肺部感染率與急性發(fā)病次數(shù)，從而改善預(yù)后;另一方面，通過(guò)護(hù)理人員指導(dǎo)患者每日書寫日記，回顧當(dāng)日飲食行為并進(jìn)行自檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)日飲食營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)行為并糾正，提高營(yíng)養(yǎng)支持治療依從性，改善治療效果;再者，護(hù)理人員幫助患者建立家庭-社會(huì)支持系統(tǒng)，囑患者家屬加入到患者疾病管理系統(tǒng)中來(lái)，為其提供飲食方面照顧時(shí)，按照營(yíng)養(yǎng)方案來(lái)配好，督促其加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，從而提高治療依從性和治療療效，降低急性發(fā)病次數(shù)。

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