顯微手術(shù)結(jié)合脊柱內(nèi)固定技術(shù)治療椎管內(nèi)外溝通性腫瘤效果觀察

陳連鎖　劉西斌　辛海松　唐德勝　康永浩　李振海　胡振勇　李小亮　劉永亮

【摘 要】目的：探究顯微手術(shù)結(jié)合脊柱內(nèi)固定技術(shù)治療椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的臨床療效。方法：選取本院收治的椎管內(nèi)外溝通性腫瘤患者28例，均采用顯微手術(shù)結(jié)合脊柱內(nèi)固定技術(shù)治療，觀察手術(shù)效果。結(jié)果：患者術(shù)前術(shù)后VAS評分、ASIA運動評分、ASIA感覺評分比較有顯著差異（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義。至隨訪結(jié)束未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)患者。結(jié)論：顯微手術(shù)結(jié)合脊柱內(nèi)固定技術(shù)治療椎管內(nèi)外溝通性腫瘤具有顯著療效，可以有效改善患者的臨床癥狀，且術(shù)后復(fù)發(fā)和脊柱畸形少，值得臨床大力推廣。

【關(guān)鍵詞】顯微手術(shù);脊柱內(nèi)固定技術(shù);椎管內(nèi)外溝通性腫瘤

【中圖分類號】R572 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2020）03-09--02

椎管內(nèi)腫瘤又可稱為脊髓腫瘤，通過椎間孔向椎管內(nèi)外生長，通常呈啞鈴狀結(jié)構(gòu)。椎管內(nèi)外溝通性腫瘤多為神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤，會壓迫脊髓和神經(jīng)根等，甚至造成脊柱及其附件骨質(zhì)的破壞，影響脊柱的穩(wěn)定性?；颊叱１憩F(xiàn)出疼痛、感覺障礙、運動障礙等，臨床治療該病常采用顯微鏡下手術(shù)切除腫瘤，后以脊柱內(nèi)固定技術(shù)來維持脊柱的穩(wěn)定性[1]。本次研究選取28例椎管內(nèi)外溝通性腫瘤患者，研究對其實行顯微手術(shù)及脊柱內(nèi)固定術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月至2019年1月收治的椎管內(nèi)外溝通性腫瘤患者28例，男16例，女12例，年齡13～68歲，平均（37.3±4.2）歲，病程3周～12年，平均（2.3±1.8）年?；颊咧饕R床表現(xiàn)有頸肩疼痛、患側(cè)肢體麻木、下肢肌力下降、大小便功能障礙等。所有患者均進行MRI和CT檢查，根據(jù)腫瘤生長部位和累及椎體節(jié)段分別為頸段11例、胸椎8例、腰椎9例。并根據(jù)MRI顯示結(jié)果將其分型：Ⅰ型：腫瘤位于硬脊膜外，沿椎間孔生長，在椎管內(nèi)外形成溝通啞鈴型。Ⅱ型：腫瘤位于硬脊膜下。Ⅲ型：腫瘤位于椎旁，沿椎間孔向椎管外生長，瘤體巨大。并對所有患者進行術(shù)前腫瘤侵犯椎體骨質(zhì)范圍或切除腫瘤后脊柱失穩(wěn)檢查，需要進行脊柱內(nèi)固定手術(shù)的患者18例。

1.2 方法

患者采用全身麻醉，使用神經(jīng)電生理監(jiān)測，行顯微手術(shù)切除腫瘤。Ⅰ型：頸段腫瘤患者采取仰臥位，采用頸前入路或半椎板入路切除腫瘤，同時進行椎體重建，實施脊柱固定融合術(shù);胸段腫瘤采用側(cè)方入路切除腫瘤，必要時與胸外科聯(lián)合手術(shù);腰段腫瘤采用后正中病變側(cè)擴大入路切除腫瘤，必要時與普外科聯(lián)合手術(shù)。Ⅱ型：采用正中入路切除腫瘤，必要時可將咬除椎間擴大使腫瘤完全顯露，注意切除腫瘤后，采用脂肪或筋膜組織防止椎間孔硬膜缺損處泄露腦脊液。其他情況同Ⅰ型。Ⅲ型：頸段腫瘤采用頸前入路切除，切除時注意保護椎動脈，同時進行椎體重建，實施脊柱固定融合術(shù);胸段及腰段腫瘤采用旁正中擴大入路切除。脊柱內(nèi)固定術(shù)包括5例頸前路椎體重建及固定融合術(shù)，13例經(jīng)側(cè)塊或椎弓后路螺釘內(nèi)固定術(shù)[2]。

1.3 評價指標

對所有患者進行6個月至48個月隨訪，術(shù)前術(shù)后進行視覺模擬評分、美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）感覺評分和運動評分，觀察患者術(shù)后疼痛改善情況，腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間率采用t檢驗，P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組28例患者手術(shù)均順利完成，經(jīng)MRI檢查顯示腫瘤全切除，其中18例患者進行Ⅰ期脊柱內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果：神經(jīng)纖維瘤3例，神經(jīng)鞘瘤16例，神經(jīng)節(jié)細胞瘤4例，脊索瘤2例，其他惡性腫瘤3例。術(shù)后疼痛和神經(jīng)功能明顯改善24例，無感染、癱瘓或病死患者?；颊咝g(shù)前平均VAS評分為（7.31±1.01）分，術(shù)后下降為（3.02±1.20）分，術(shù)前術(shù)后比較t=14.473，P<0.05。術(shù)前ASIA感覺評分為（217.32±2.98）分，術(shù)后下降為（213.14±2.01）分，術(shù)前術(shù)后比較t=6.153，P<0.05。術(shù)前ASIA運動評分為（93.14±1.72），術(shù)后提高至（96.13±1.64），術(shù)前術(shù)后比較t=6.657，P<0.05，具有統(tǒng)計學意義。至隨訪結(jié)束未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)患者。

3 討論

椎管內(nèi)外溝通性腫瘤多發(fā)于頸段，其中神經(jīng)源性腫瘤占多數(shù)，目前有學者認為該類腫瘤可能是起源于椎管內(nèi)、椎管外或椎間孔內(nèi)，向椎管內(nèi)或椎管外生長，最終形成啞鈴型腫瘤。該類腫瘤好發(fā)于頸段椎管，以神經(jīng)鞘瘤多見。關(guān)于腫瘤起源尚存爭議，認為腫瘤起源于椎管內(nèi)或椎管外或椎間。其臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)根受累癥狀：神經(jīng)根痛、神經(jīng)根支配區(qū)域感覺和運動障礙、腫瘤巨大脊髓壓迫嚴重可出現(xiàn)神經(jīng)傳導通路受阻癥狀等。本組14例為神經(jīng)鞘瘤，起源于脊髓發(fā)出的神經(jīng)根及其束支，沿神經(jīng)根呈椎管內(nèi)外溝通性生長;1例為神經(jīng)節(jié)細胞瘤，起源于椎旁神經(jīng)節(jié)，沿神經(jīng)根生長凸人至椎管內(nèi)。術(shù)后1～3d疼痛消失，原感覺和運動障礙者術(shù)后2周～3個月逐漸好轉(zhuǎn)，均可達到生活自理水平。感覺麻木區(qū)域擴大者3例，10～12個月部分緩解，可能與周圍神經(jīng)根部分代償有關(guān)。1例椎管內(nèi)外溝通性神經(jīng)鞘瘤，以復(fù)發(fā)性頸部包塊由口腔頜面外科轉(zhuǎn)入，頸前人路手術(shù)全切，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后Frankel分級顯示，患者脊髓功能恢復(fù)D級4例，E級11例。國內(nèi)外學者先后提出了各種關(guān)于頸椎“啞鈴型”腫瘤的分型或分類方法，各種分型方法均有各自的優(yōu)缺點[3]。本組采用目前比較完善的肖氏改良分區(qū)分期法，對手術(shù)方案的選擇具有指導作用。

臨床治療該病主要采用手術(shù)切除，由于腫瘤在椎管內(nèi)外都有生長，且常累及到椎間關(guān)節(jié)影響脊椎穩(wěn)定性，所以腫瘤一次性全切除具有一定難度。因此在手術(shù)中要注意根據(jù)腫瘤位置來選擇合適的切除方法，以便能擴大手術(shù)顯露范圍，有利于腫瘤全切除。本次研究中采用的后正中半椎板入路、側(cè)方入路、頸前入路等，都是既有利于腫瘤徹底切除，又可以維護椎體關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的方法。對于腫瘤侵犯椎體、椎弓根或者累及椎間關(guān)節(jié)超過3個節(jié)段的患者，在切除腫瘤后應(yīng)急性同期脊柱內(nèi)固定術(shù)，本次研究中有18例患者進行了Ⅰ期脊柱內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)過隨訪后未發(fā)現(xiàn)有術(shù)后脊柱畸形患者。本次研究中患者術(shù)后疼痛和神經(jīng)功能有明顯改善，VAS評分、ASIA運動評分、ASIA感覺評分均有明顯改善（P<0.05）。表明顯微手術(shù)結(jié)合脊柱內(nèi)固定技術(shù)治療椎管內(nèi)外溝通性腫瘤具有顯著療效，可以有效改善患者的臨床癥狀，且術(shù)后復(fù)發(fā)和脊柱畸形少，值得臨床大力推廣。

參考文獻

何明杰，王恩任，張列.半椎板入路顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤的方法及效果評價[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2017（10）：96-97.

張功義，張龍，孟慶勇.多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測輔助顯微手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤的療效分析[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2017（2）：152-153.

何明杰，王恩任，張列.半/全椎板入路顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤的療效對比研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2017（18）：134-137.