間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法風(fēng)險(xiǎn)管理體系的建立與臨床實(shí)踐

方麗璇　李仕棉　李曉陽(yáng)　陳淑芳　李詠雪　黃天雯

【摘 要】目的：建立并實(shí)踐吞咽障礙患者間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法（intermittent oro-esophageal thbe feeding簡(jiǎn)稱：IOE）風(fēng)險(xiǎn)管理體系，評(píng)價(jià)其實(shí)施效果。方法：成立IOE?？菩〗M，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、結(jié)合臨床實(shí)際，采用訪談法獲得吞咽障礙患者間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法風(fēng)險(xiǎn)管理體系的內(nèi)容，并在臨床實(shí)踐后對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行分析。結(jié)果：風(fēng)險(xiǎn)管理體系實(shí)施后，臨床護(hù)士對(duì)IOE 風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)知識(shí)了解程度由原來(lái)的不知曉提高到87.58%;患者護(hù)理質(zhì)量成明顯上升，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前有1例患者營(yíng)養(yǎng)液反流回口腔，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液反流;患者專項(xiàng)滿意度由66.67%提高97.14%。結(jié)論：吞咽障礙患者間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法風(fēng)險(xiǎn)管理體系的建立與臨床實(shí)踐，對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量的提升、提高患者滿意度、推廣IOE、推動(dòng)吞咽?？谱o(hù)士培養(yǎng)有促進(jìn)作用。

【關(guān)鍵詞】間歇經(jīng)口至食管管飼;風(fēng)險(xiǎn)管理;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R843【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-09--01

風(fēng)險(xiǎn)管理是一種全方位、全過(guò)程、多層次的管理模式[1]。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理是指圍繞醫(yī)院目標(biāo)，通過(guò)各種管理方法發(fā)現(xiàn)并了解醫(yī)院各個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)，建立并執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)管理流程，形成全面風(fēng)險(xiǎn)管理體系，促成最佳的風(fēng)險(xiǎn)管理效果[2-3]。吞咽障礙是腦卒中及腦外傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá) 29.0%～60 .4%[4]。吞咽障礙可能過(guò)各方面來(lái)影響患者的日常生活，給患者帶來(lái)不同程度生理、心理影響。早期管飼喂食是保證營(yíng)養(yǎng)、水分供給，避免并發(fā)癥的唯一方法。但長(zhǎng)期保留鼻胃管也帶來(lái)了一系列相應(yīng)的問(wèn)題，如鼻咽部黏膜損傷、咽喉反射遲鈍，重者可導(dǎo)致失用性吞咽障礙，部分病人需要終身置管等[5]。

文獻(xiàn)報(bào)道，IOE與胃管及胃造瘺管比較更有優(yōu)勢(shì)[6]。IOE能誘使咽部發(fā)生吞咽動(dòng)作，從而達(dá)到最大限度改善吞咽功能、最大化地減少反流吸入性肺炎的發(fā)生，增加病人舒適感，提高生活質(zhì)量[7]。對(duì)于吞咽障礙患者來(lái)說(shuō)IOE也是一項(xiàng)新的治療與營(yíng)養(yǎng)支持方法。我科自2018年1月開(kāi)始對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采用IOE營(yíng)養(yǎng)支持，在開(kāi)展的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)IOE的操作雖然簡(jiǎn)單，但風(fēng)險(xiǎn)很高。查閱資料未找到關(guān)于IOE風(fēng)險(xiǎn)管理的報(bào)道，為此，我們?cè)诜治隹祻?fù)病房IOE管理中存在問(wèn)題的基礎(chǔ)上，建立了一套IOE風(fēng)險(xiǎn)管理體系，旨在對(duì)IOE護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面、持續(xù)、科學(xué)的管理，在康復(fù)病房IOE風(fēng)險(xiǎn)管理中取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科總床位數(shù)為37張，護(hù)士人數(shù)16名，年收治吞咽障礙患者300余名。自2018年1月開(kāi)展IOE以來(lái)發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)操作雖然簡(jiǎn)單，但風(fēng)險(xiǎn)很高。查閱中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)IOE風(fēng)險(xiǎn)管理的文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)限為 2013 年1 月至 2018 年 3月。關(guān)鍵詞：間歇經(jīng)口至食管，護(hù)理質(zhì)量，風(fēng)險(xiǎn)管理。共檢索出 0篇文獻(xiàn)。輸入關(guān)鍵詞：間歇經(jīng)口至食管，共檢索出27篇文獻(xiàn)。查閱原文沒(méi)能篩選到。為保證患者安全急需建立IOE風(fēng)險(xiǎn)管理體系。

1.2 方法

1.2.1 成立?？谱o(hù)理小組

IOE護(hù)理小組采取護(hù)士自愿、雙向選擇的方法報(bào)名，共納入來(lái)自我科護(hù)理人員5名。其中IOE?？谱o(hù)理小組設(shè)組長(zhǎng)1名，組長(zhǎng)經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)，取得IOE技術(shù)結(jié)業(yè)證書(shū)，同時(shí)為科室教學(xué)管理人員及護(hù)理組長(zhǎng)，有豐富的IOE護(hù)理及護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2 建立風(fēng)險(xiǎn)管理體系

（1）通過(guò)文獻(xiàn)回顧，結(jié)合臨床實(shí)際，初步設(shè)置間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法風(fēng)險(xiǎn)管理體系架構(gòu)與構(gòu)成要素。

（2）運(yùn)用小組訪談法，選取6名臨床專家參與訪談，工作年限（14.5±2.18） 年。其中1名專家為臨床醫(yī)生，1名專家為治療師，2名專家均多年從事患者吞咽障礙治療研究工作，具有豐富的臨床研究經(jīng)驗(yàn)，具有一定可靠性。另外4名專家為其他醫(yī)院有開(kāi)展IOE技術(shù)的康復(fù)科士長(zhǎng)，均為本科及以上學(xué)歷，保證了訪談對(duì)象的質(zhì)量。最終確立了間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法風(fēng)險(xiǎn)管體系的內(nèi)容，包括護(hù)士培訓(xùn)、患者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和患者管理四大部分：①護(hù)士培訓(xùn)：護(hù)理人員對(duì)IOE相關(guān)理論與技能的掌握情況;②患者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：科學(xué)有效的評(píng)估工具，對(duì)預(yù)測(cè)IOE風(fēng)險(xiǎn)非常重要;③風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防：開(kāi)展IOE科室構(gòu)建系統(tǒng)化預(yù)防護(hù)理流程;④患者管理：規(guī)范臨床IOE護(hù)理，提高IOE患者治療配合依從性。

1.2.3 臨床實(shí)踐

（1）護(hù)理人員對(duì)IOE相關(guān)理論與技能的掌握情況。臨床護(hù)士對(duì)IOE相關(guān)知識(shí)的缺乏，會(huì)直接影響護(hù)理質(zhì)量，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，最終影響患者的康復(fù)。因此，在科室層面建立培訓(xùn)方案，從理論知識(shí)與技能再到臨床案例分析不斷深化。具體方法：①科室購(gòu)買(mǎi)相關(guān)書(shū)籍供護(hù)士學(xué)習(xí)，由?？菩〗M成員修訂IOE操作流程與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，制定考核培訓(xùn)方案;②由?？菩〗M成員對(duì)科室每位護(hù)士進(jìn)行技能培訓(xùn)并進(jìn)行理論知識(shí)考核，要求每位護(hù)士都必需達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)者不斷學(xué)習(xí)與操練直至達(dá)標(biāo)為止;③理論與技能達(dá)標(biāo)后進(jìn)一步進(jìn)行站點(diǎn)式綜合案例考核。

（2）患者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步[8]?？茖W(xué)有效的評(píng)估工具，對(duì)預(yù)測(cè)IOE風(fēng)險(xiǎn)非常重要。通過(guò)查閱文獻(xiàn)、書(shū)籍[3]自行修訂“間歇經(jīng)口至食管管飼營(yíng)養(yǎng)法患者篩查表”，篩查表內(nèi)容包括患者（清醒、能配合、病情允許搖高床頭至30度及以上、無(wú)食管病變、無(wú)胸主動(dòng)脈瘤、無(wú)呼吸窘迫綜合征、無(wú)出血傾向、既往無(wú)穿孔史、無(wú)長(zhǎng)期使用類固醇激素、無(wú)咽部或頸部畸形）10個(gè)條目，每個(gè)條目都回答是該患者可實(shí)施IOE。

（3）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防：開(kāi)展IOE科室構(gòu)建系統(tǒng)化預(yù)防護(hù)理流程。通過(guò)臨床觀察，IOE風(fēng)險(xiǎn)可存在于IOE插管過(guò)程中及間歇經(jīng)口至食管管飼喂食后。為了確?；颊甙踩覀兘⒘诵袃?nèi)領(lǐng)先的 “IOE系統(tǒng)化預(yù)防護(hù)理流程”包括護(hù)士培訓(xùn)、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、患者管理等，并在院內(nèi)開(kāi)展IOE的科室推廣使用。該流程應(yīng)用于臨床后，護(hù)士根據(jù)臨床工作特點(diǎn)制定了IOE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施及評(píng)價(jià)表，對(duì)患者進(jìn)行IOE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防管理。其中最重要與最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)主要在于插管前、插管與注食過(guò)程、注食后，具體預(yù)防方法如下： ①插管前協(xié)助患者取坐位或搖高床頭≥30度，痰液多的患者插前先進(jìn)行排痰處理，避免插管及喂食過(guò)程中患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰引起食物反流;②插管過(guò)程中全程使用指脈氧儀監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度;③插管后判斷管道是否在食管內(nèi)：a.檢查管道是否盤(pán)旋于口腔中;b.左右轉(zhuǎn)動(dòng)，上下提拉營(yíng)養(yǎng)管，觀察患者有無(wú)不適;c.將營(yíng)養(yǎng)管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，觀察有無(wú)氣泡溢出;d.用灌食器緩慢注入少量溫開(kāi)水（不少于10ml）觀察是否嗆咳，該步驟必需在血氧飽和度無(wú)下降且前面3個(gè)步驟檢查均通過(guò)方可進(jìn)行，若注溫開(kāi)水過(guò)程中患者出現(xiàn)嗆咳或血氧飽和度下降應(yīng)考慮誤入氣管的可能，需立即停止注水并拔出管道，讓患者休息片刻后重新插管;④喂食速度不宜過(guò)快，注食時(shí)間每次20min～30min[7]，喂食過(guò)程中可指導(dǎo)患者配合做吞咽動(dòng)作，促進(jìn)食物運(yùn)送到胃內(nèi);⑤注食完畢后囑患者維持原體位30～60 分鐘[7]，避免食物反流。

（4）患者管理：規(guī)范臨床IOE護(hù)理，提高IOE患者治療配合依從性。對(duì)IOE患者進(jìn)行專項(xiàng)管理，有助于規(guī)范臨床IOE護(hù)理的內(nèi)容和方法，同時(shí)提高IOE患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療依從性。通過(guò)訪談法對(duì)臨床開(kāi)展IOE工作的專家進(jìn)行訪談，結(jié)合臨床實(shí)踐，最終形成IOE患者疾病管理內(nèi)容。包括IOE患者基本資料和?？瀑Y料（患者一般資料、臨床資料、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、吞咽功能評(píng)估、實(shí)施IOE期間的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、出院后隨訪等）。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)士對(duì)IOE相關(guān)理論與技能的掌握情況

通過(guò)培訓(xùn)，開(kāi)展IOE科室護(hù)理人員對(duì)IOE相關(guān)理論知識(shí)水平從（54.81±12.45）分提高到（67.86±8.14）分，IOE操作技能水平規(guī)范率與嫻熟度明顯提高，對(duì)實(shí)施IOE患者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和患者管理等能力相關(guān)內(nèi)容的了解程度由原來(lái)的不知曉提高到87.58%。

2.2 2018年1月至9月實(shí)施IOE患者情況

開(kāi)展IOE以來(lái)共有75例患者，其中1-3月份共30例，4-9月份共35例。其中1月份有1例患者在插管后注食過(guò)程中出現(xiàn)咳嗽，致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液反流回口腔。經(jīng)分析該患者出現(xiàn)咳嗽的原因主要為患者平時(shí)痰液較多，插管前護(hù)士未進(jìn)行排痰處理。自從“間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法風(fēng)險(xiǎn)管理體系”在臨床運(yùn)用后未出現(xiàn)以上情況，患者對(duì)IOE的接受狀況呈上升趨勢(shì)，患者專項(xiàng)滿意度由66.67%提高97.14%。

3 討論

3.1 吞咽障礙患者IOE風(fēng)險(xiǎn)管理體系推動(dòng)了吞咽康復(fù)理的發(fā)展

大力發(fā)展吞咽?？谱o(hù)理是目前康復(fù)護(hù)理工作發(fā)展的需要，吞咽障礙患者IOE風(fēng)險(xiǎn)管理體系的建立與臨床實(shí)踐實(shí)現(xiàn)了對(duì)住院期間吞咽障礙患者IOE的全方位管理。該體系建立與實(shí)踐后，提高了臨床護(hù)士對(duì)IOE的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，規(guī)范了臨床護(hù)理行為。同時(shí)，通過(guò)對(duì)實(shí)施IOE患者進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范、全面的管理，實(shí)現(xiàn)了吞咽障礙患者實(shí)施IOE的過(guò)程管理，保證了患者的安全，有助于IOE的臨床推廣。

3.2 IOE風(fēng)險(xiǎn)管理體系促進(jìn)了不同學(xué)科護(hù)理工作的發(fā)展

腦卒中是引起吞咽障礙最常見(jiàn)的病因，口咽術(shù)后、喉切除術(shù)后患者均有可能影響吞咽。正常老年人也會(huì)有吞咽功能異常，老年會(huì)使肌肉量減少和結(jié)締組織彈性下降，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)力量和速度下降，這些改變會(huì)影響老年人的吞咽功能[5]。IOE風(fēng)險(xiǎn)管理體系可推廣并運(yùn)用于口腔科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)科、老年科及有收治老年病人患者等相關(guān)科室。

3.3 IOE風(fēng)險(xiǎn)管理體系促進(jìn)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作

多學(xué)科合作是以患者為中心，以醫(yī)學(xué)最新研究成果為指南，針對(duì)特定疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為患者制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合方案，提供最佳的治療與護(hù)理[9]?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科于2018年建立IOE?？菩〗M團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)主要由康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、言語(yǔ)治療師及經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)的護(hù)理人員。?？菩〗M團(tuán)隊(duì)建立以來(lái)在工作中不斷探索與創(chuàng)新，并逐步擴(kuò)大并優(yōu)化團(tuán)隊(duì)架構(gòu)，建立了集口腔科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)科、老年科等臨床醫(yī)生及護(hù)士為一體的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)。通過(guò)臨床醫(yī)生、言語(yǔ)治療師及護(hù)士的通力合作，可為IOE患者提供及時(shí)動(dòng)態(tài)的診治與護(hù)理，共同為吞咽障礙患者選擇最佳的治療方案并實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理。一方面，在言語(yǔ)治療師的指導(dǎo)與協(xié)作下，帶動(dòng)臨床護(hù)士為住院患者實(shí)施IOE治療與護(hù)理。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了吞咽障礙患者得到醫(yī)護(hù)技一體化全程康復(fù)護(hù)理。

4 小結(jié)

吞咽障礙患者間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法風(fēng)險(xiǎn)管理體系的建立是吞咽障礙患者開(kāi)展IOE護(hù)理的迫切需求，以護(hù)士需求為導(dǎo)向，以患者安全為首位、以解決臨床護(hù)理問(wèn)題為核心，實(shí)現(xiàn)了IOE風(fēng)險(xiǎn)管理與并發(fā)癥預(yù)防。住院期間吞咽障礙患者IOE管理是一項(xiàng)需要不斷完善與探索的工作，需要在實(shí)踐中不斷地進(jìn)行總結(jié)與思考，更新理念、觀點(diǎn)，改進(jìn)和優(yōu)化護(hù)理方法，將吞咽康復(fù)護(hù)理工作推上一個(gè)新的高度。

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